护理文书书写存在的问题

1、【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更 多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】目可护理文书书写存在的问题1.11.1体温单存在的问题 （1 1）点不圆、线不直、连线错误。（2 2）体温单页面不整洁，刀 刮、涂改较。（3 3 ）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次二；根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后， 没有绘制30min30min后的体温；有的病人护理记录单记录房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4 4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、.1.1小便、体重未及时填写、灌肠后 大便情况未按要求记录。（5 5 ）计量单位不统一尤其表现在血压”

2、和小便”栏。1.21.2医嘱单存在的问题（1 1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两半情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（2 2 ）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3 3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4 4）医生常规下医嘱时间 习惯为8am8am或9am9am，导致处理医嘱时间不准确。（5 5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱吸氧”临时医嘱地西泮10#10#交病人”。1.31.3护理记录单存在的问题（1 1）首次护理记录不详细。有的没 有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科

3、疾病收住入院；病人 压疮”入院，而无压疮部位、面积、 分期的描述。（2 2 ）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如言语不能”、丁卡”、硝甘”神清”、梦多”等。（3 3）记录不客观。记录中存在主观推断如“血压偏高”、体温偏高”等；描写腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述；写 “呕吐”但无 呕吐物性质的描述，二些均不能客观反映病人的真实情况。（4 4）护理记录不及时、 不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用问题- -处理- -效果”三段式的方法记录。如患者入院时 头晕”而后再

4、无头晕情况的描述。夜间给予肌注 止痛药, 医药护理2无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5 5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6 6）记录频次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2 2天；手术后病 人未按要求医药护理3连续记录3 3天，而是按护理级别记录。（7 7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录 中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8 8）没有转换语。在一

5、般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏 转换语，使得记录不连贯。（9 9）医护配合不 协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录 出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml200ml，而护士记录为150ml150ml ;护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（1010）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说 明原因；对特殊用药（如化疗药、 白蛋白、甘露醇等）无观察记录。2 2护理文书书写存在问题的原因分析2.12.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生

6、对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。2.22.2习惯代替了合法性如医生在上午9 9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床 经验觉得下午输完液以后拔除尿管或.妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。2.32.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。2.42.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。2.52.5责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业 精神和慎独态度，对工作不认真负 责，出现漏

7、记、错记的现象。2.62.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、 真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。3 3护理文书书写存在问题的改进方法与措施3.13.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。医药护理43.23.2医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。3.33.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力3.43.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。3.53.5加强检查指导、督促和