新竹县鉴辅会重点

1、鑑定安置評估報告新竹縣鑑輔會學年度特殊需求學生鑑定安置報告個案編號：填表日期： 年 月 日壹、個案基本資料學生姓名：性別：男女出生日期：年 月曰身份證字號：實足年齡：歲個月就讀學校：就讀班級：年班聯絡電話：家長/監護人：關係：手機：戶籍地址：新竹縣鄉鎮市村里 鄰街路 段巷弄號樓聯絡地址：同上新竹縣鄉鎮市村里 鄰街路 段巷 弄號樓目前接受教育情形：無 普通班 普通班接受特教服務 資源班 啟智班 在家教育 （可複選）啟聰巡迴班 啟明巡迴班資源巡迴班其他：貳、鑑定史第次鑑定日期：鑑定文號：鑑定單位：鑑定結果：第次鑑定日期：鑑定文號：鑑定單位：鑑定結果：第次鑑定日期：鑑定文號：鑑定單位：鑑定結果：第

2、四 次鑑定日期：鑑定文號：鑑定單位：鑑定結果：第五次鑑定日期：鑑定文號：鑑定單位：鑑定結果：叄、所持有茅之證明身心障礙手冊障礙類別：障礙等級：多障註記：鑑定日期：重新鑑定日期：重大傷病卡編號：病名：醫院診斷證明 或報告醫院名稱：開立日期：診斷結果：醫師囑言：未經鑑定，但疑似有明顯發展遲緩或身心障礙肆、教育史早期療育：機構名稱：，歷時：公、私立幼稚園（托兒所）名稱：，歷時：未曾接受學前教育特殊教育經驗：曾接受特教服務，類型：，歷時：未曾接受特教服務伍、鑑定相關測驗資料檢附一覽表轉介資料特殊需求轉介表-C125特殊需求轉介表-100R中文認字閱讀理解國小學童書寫語言測驗鑑定相關篩選測驗資料基礎數學

3、概念評量學習行為檢核表LCC其他：多向度注意力測驗兒童口語理解測驗聽覺記憶測驗聲韻覺識測驗國小學童活動量評量表國小注音符號能力診斷測驗簡明知覺-動作測驗漢字視知覺測驗視覺-動作統整發展測驗（VMI） 基本讀寫字綜合測驗學習能力相關泪驗記憶策略行為特徵檢核表國民小學書寫語文能力診斷測驗一1 學習能力相 口關測丿驗工作記憶測驗國民小學低年級數學診斷測驗兒童口語表達能力測驗其他：時間管理行為特微檢核表其他：考試技巧行為特微檢核表其他：社交技巧行為特徵檢核表其他：修訂畢保德圖書詞彙測驗其他：托尼非語文智力測驗3版（TONI）中華畫人測驗智力相關測驗魏氏智力測驗量表幼兒版（WPPSI-R)魏氏兒童智力量

4、表第三版WISC-川第四版 WISC-IV其他：修訂中華適應行為量表（ABS） 幼兒園版 中小學版適應能力及發展相關學齡前兒童行為發展量表（CCDI)測驗零歲至六歲兒童發展篩檢量表其他：情緒障礙評量表問題行為篩選量表教師版家長版情緒相關測驗學生行為評量表教師版家長版學生適應調查表教師版家長版其他：學前兒童語言障礙評量表學齡兒童語言障礙評量表聽語能力相關測驗語言發展遲緩兒童語意發展檢核表修訂畢保德圖畫詞彙測驗（PPVT)其他：拜瑞-布坦尼卡 視覺-動作統整發展測驗（VMI ）視覺能力相關測驗視覺功能評估其他：高功能自閉症/亞斯柏格症行為檢核表（版）自閉症相關測驗自閉症兒童行為檢核表（版）其他：W

5、7 相、 力 z(5 2 CC 表 轉 生 學 求 需 殊 特U現現|各欄生理亠二”二一 f2 / I/6/1 /- 一、2/MA 勺也 矍3/力面匕匕 厶冃 體VI -2、4/3/題 常 正-/題 常 正1/咸管、万面覺 視7 /固.3/覺 聽y/-V5 /、一 人 / 1一 祥一 A- - 3/題 常 正/Y2F 仪與 学- 古商=蔘八 動力7 /動作肢 下_24/f對環境化Is/肢 上-4/一 題- 常. 正八 FFFT1/力面3 /異表常W4 /題 常 正/性 外1 /學万面3 /性 內4 /讀 閱zznvl6/執 固2 /寫 書一 5 /蕉、厅3/學 數7 /52 /2 /題 常 正

6、1 /題 常 正七2/庭 家6/口逐罷力方區 社 迂迄41 /ft m 二 理3 /丄一品FT2 /212/題 常 正1 /面題 常 正1 /7 用 適 三 國 至 殊 特 口別 類 礙 障 似 疑題 分題 分251/作 動 官 感O2/礙 障 匕匕 厶冃 智62/礙 障 習1X2/礙 障 緒 情O2/11/症 m才 自83/柒、鑑定相關篩選測驗資料項目中文認字閱讀理解基礎數學概念評量原始分數篩選測驗結果 切截點 三切截點 未施測 切截點 三切截點 未施測 切截點 三切截點 未施測 切截點 三切截點 未施測施測者施測日期百分等級結果分量表A注意與記憶分量表B分量表C分量表D理解與表達知動協調社

7、會適應分量表E 情緒表現總量表達很頻繁未達很頻繁達很頻繁未達很頻繁達很頻繁未達很頻繁達很頻繁未達很頻繁達很頻繁未達很頻繁達很頻繁未達很頻繁LCC填答者計分者 填表日期測驗名稱其其測驗結果解釋測驗日期施測者柒、鑑定相關測驗資料（學習能力相關測驗）測驗名稱測驗結果分析施測日期施測者測驗名稱測驗結果分析施測日期施測者多向度注 意力測驗兒童口語 理解測驗聽覺記憶 測驗聲韻覺識 測驗國小學童 活動量評 量表國小注音 符號能力 診斷測驗簡明知覺 -動作測驗漢字視知 覺測驗視覺-動 作統整發 展測驗（VMI）基本讀寫 字綜合測 驗記憶策略 行為特徵 檢核表國民小學 書寫語文 能力診斷 測驗工作記憶 測驗國民

8、小學 低年級數 學診斷測 驗學前兒童 語言障礙 評量表其他：學齡兒童 語言障礙 評量表其他：兒童口語 表達能力 測驗其他：時間管理 行為特微 檢核表其他：考試技巧 行為特微 檢核表其他：社交技巧 行為特徵 檢核表其他：修訂畢保 德圖書詞 彙測驗其他：測驗名稱托尼非語文智力測驗 3 版(TONI)中華畫人測驗魏氏智力測驗量 表幼兒版(WPPSI-R)魏氏兒童智力量表第三版WC-施測者:魏氏兒童智力量表第四版柒、鑑定相關測驗資料(智力相關測驗)測驗結果解釋施測日期施測者智商PR 原始 分數T分數MAIQ全量表IQPR語文IQ智商PR作業IQ智商PR13個分測驗結果(量表分數)詞記憶圖畫 廣度補充符

9、號連環 替代圖系圖形設計物型符號 配置尋找有、無效指數量表智商/指數有、無效指數因素指數智商/指數有效無效語文量表(VIQ)一一語文理解(VCI)有效無效作業量表(PIQ)知覺組織(POI)有效無效全量表(FIQ)有效無效專心注意(FDI)PR有效無效處理速度(PSI)PR日期： 年 月 日全量表智商:語文理解:P量表分數量表分數詞 彙理 解常識類同PR知覺推理:工作記憶:PR處理速度:PR原始分數施測者:RP圖形設計矩陣推理記憶廣度DSF DSBLDSF LDSB數宀子序列符號尋找符號替代算術刪除動物CARCAS日期： 年 月 日柒、鑑定相關測驗資料（學障鑑定標準與摘要）學習障礙鑑定標準鑑定

10、評量工具學習障礙要件備 註無感官、智能、情緒、文化不利因 素造成之學習困難有感官、智能、情緒、文化不利因 素造成之學習困難鑑定手冊輔導紀錄教師訪談健康檢查記錄符合不符合無教學不當造成之學習困難有教學不當造成之學習困難學障觀察記錄教師訪談符合不符合智力正常或正常程度以上魏氏智力量表符合不符合學習上有顯著困難聽說讀寫算-加測之相關測驗結果：符合不符合個人能力與成就之間有顯者性差異 個人不同能力之間有顯著性差異 個人不同成就之間有顯者性差異 個人學習反應方式有顯著性差異參考魏氏智力量表、學 校段考成績、初篩測驗：符合不符合柒、鑑定相關測驗資料（適應能力及發展相關測驗）修訂中華適應 行為里表（ABS

11、幼兒園版修訂中華適應 行為里表（ABS 中小學版分量表標準分數符合標準分數 85 分以下的有項，顯示個案在適應行 為發展能力上（有 /無）缺陷。受訪者：與受評者關係：評量者：居 家生活自理豕事技能學校溝通能力實用知識獨立自主安全衛生社 區社區活動消費技能（幼兒園版無）施測日期：社會技能休閒活動工作動作發展工作活動社會-工作行為學齡前兒童行 為發展量表（CCDI）粗動作個月受訪者：與受評者關係：評量者：施測日期：精細動作個月溝通表達個月概念思考個月環境理解個月身邊處理個月人際社會個月一般發展個月零威至八威兒 童發展篩檢量表發展類別發展水準解釋施測日期施測者語言與溝通發展遲緩是否社會人格發展遲緩是

12、否粗動作發展遲緩是否精細動作發展遲緩是否知覺與認知發展遲緩是否柒、鑑定相關測驗資料（情緒相關測驗）情 緒 障 礙 評 量 表分量表無學習能力（IL） 人際關係問題（PR）不當行為（IB）不快樂或沮喪（UD） 生理症狀或害怕（PF）分量表分數（標準分數）有情緒困擾（標準分數三14 或情障商數三120無情緒困擾問題行為篩選量表（教師版）分測驗名稱得分篩選標準結果注意力缺陷 過動症行為（ADHD）第一 部分1 -9題不專注行為不專注型：1-9題得分三6疑似ADHD第部 分及第二部分同時 達到篩選標準） 非 ADHD過動/衝動型：10- 18題得分三610- 18題過動/衝動行為混合型：1 - 9題得

13、分三6且10 18得分三6其他型；不符合注意力缺陷及過動 /動症狀但1-18題得分三7第二 部分1-8題功能受損情形小一-小三得分三22或 小四-國三得分三20對立性 違抗行為（ODD）第三 部分1-8題對立性違抗行為得分三4分疑似ODD達到篩選 標準） 非 ODD違規行為（CD）第四 部分1- 15題違規行為得分三3分（國中青少年版之13.14.15 題需同時第五部分第1.2.3 題為1分方計1分）疑似CD達到 篩選標準） 非 CD第五 部分1-3題（青少年版）第一題第二題第三題問題行為篩選量表（家長版）分測驗名稱得分篩選標準結果注意力缺陷 過動症行為（ADHD）第一 部分1 -9題不專注行

14、為不專注型：1- 9題得分三6過動/衝動型：10- 18題得分三610-18題過動/衝動行為混合型：1 9題得分三6且10- 18題得分三6其他型；不符合注意力缺陷及過 動/衝動症狀但1-18題得分三7疑似ADHD第部 分及第二部分同時 達到篩選標準） 非 ADHD第二 部分1 -8題功能受損情形小丨-三得分三20 或 小四-六得分三19或 國一-國三得分三18對立性 違抗行為（ODD）第三 部分1-8題對立性違抗行為得分三4分疑似ODD達到篩選 標準） 非 ODD違規行為（CD）第四 部分1- 15題違抗行為得分三3分（國中青少年版之13.14.15題需同時第五部分第1.2.3 題為1分方計

15、1分）疑似CD達到 篩選標準） 非 CD第五 部分1-3題（青少年版）第一題第二題第三題學生適應調查表(教師版)學生適應調查表(家長版)分量表標準分數百分等級百分等級三5分量表標準分數百分等級百分等級三5學業適應(AC)不符合符合家居生活(HM)不符合符合人際關係(PR)不符合符合人際關係(PR)不符合符合:活動適應(RC)不符合符合活動適應(RC)不符合符合溝通能力(CM)不符合符合溝通能力(CM)不符合符合團體適應(GR)不符合符合自我指導(SL)不符合符合總分不符合符合總分不符合符合適應商數以標準分數總分對照適應商數值適應商數以標準分數總分對照適應商數值柒、鑑疋相關測驗資料(情緒相關測驗

16、)學生行為評量表第一部分*行為分量表+分量表百分等級百分等級三85,疑似憂鬱、焦慮 疾患百分等級三95教師 版家長 版教師版家長版教師版家長版過動衝動(A1HI)不符合 符合不符合 符合攻擊破壞(A2AG)一不符合 符合不符合 符合違規問題(A3CD)不符合 符合不符合 符合憂鬱退縮(A4DW)不符合 符合不符合 符合疑似憂鬱疾患(第一、二部份量尺 均符合打V)疑似憂鬱疾患 (第一、二部份量尺 均符合打V )焦慮(A5AN)不符合 符合不符合 符合疑似焦慮疾患 (第一、二部份量尺 均符合打V)疑似焦慮疾患 (第一、二部份量尺 均符合打V )人際適應(A6IN)不符合 符合不符合 符合學業適應(

17、A7LP)不符合 符合不符合 符合百分等級疑似疾患疑似注意力缺陷過動症分量表教師版家長版教師版家長版教師版家長版學 生 行 為 評自閉症(B1AU)焦 慮(B2AN)憂 鬱(B3DP)精神疾病(B4PS)百分等級三95不符合符合疑似自閉症百分等級三95不符合 符合疑似自閉症百分等級V 95百分等級V 95百分等級三85不符合符合百分等級三85不符合符合疑似焦慮 疾患(第一、 二部份量尺 均符合打V) 疑似憂鬱 疾患(第一、 二部份量尺 均符合打V)百分等級三85不符合符合百分等級三85不符合 符合疑似焦慮 疾患(第一、 二部份量尺均 符合打V疑似憂鬱 疾患(第一、 二部份量尺均 符合打V)百分

18、等級三95不符合符合疑似精神 疾病百分等級三95不符合 符合疑似精神 疾病不符合符合百分等級V 85不符合符合百分等級V 85不符合符合百分等級V 95 不符合符合疑似ADHD(以上皆符合)不符合符合百分等級V 85不符合符合百分等級V 85不符合符合百分等級V 95 不符合符合疑似ADHD(以上皆符合)鑑定標準要 摘 量 評 定 鑑情緒或行為異常日月年)期日: 版 版 醫 表 緞 量 表 診 表 選 量 *;r評 書 礙 為 為 斷 障 行 行 診局 緒 題 生 師测虹 情吐 問吐 龄吐 醫由 說 說 說 醫口合 合 符 符 不 持 續 性跨 情 境m: 文其 合 合一 問題後果表查說 口合

19、 合 .-排a因素m 妆: 智生其 口合 合 符 符 不 特教需求: 醫 口合 合 符 符 不 柒、鑑定相關測驗資料（自閉症相關測驗）測驗名稱測驗結果與解釋評量者高功能自閉 症/亞斯伯格 症行為檢核表（版）總分社會領域溝通領域行為領域認知領域得分達切截分數是否是否是否是否是否檢核結果非高功能自閉症/亞斯伯格症疑似高功能自閉症/亞斯伯格症自閉症兒童行為檢核表（版）總分社會領域溝通領域行為領域得分達第一 切截分數是否是否是否是否達第二 切截分數是否是否是否是否檢核結果非自閉症疑似自閉症： 有可能 極有可能其他其他捌、能力現況評估視覺狀況無異常說明：有異常資料不足無法判定生理感官功能聽覺狀況無異常說

20、明：有異常資料不足無法判定肢體狀況無異常說明：有異常資料不足無法判定特殊疾病無異常說明：有異常資料不足無法判定認知能力無異常說明：有異常資料不足無法判定無異常有異常資料不足無法判定學業衣現說明：溝通能力無異常說明：有異常資料不足無法判定學校適應能力生活自理無異常說明：有異常資料不足無法判定社會人際無異常說明：有異常資料不足無法判定情緒行為無異常說明：有異常資料不足無法判定動作行動無異常說明：有異常資料不足無法判定輔導記錄特別註記：其他施測過稈特別註記：苴/、他：個案編號：姓名:心評教師初判意見說明持 證有 明相關個案領有障度之身心障礙手冊個案領有之重大傷病卡個案領有醫院開立之診斷證明或報告其他

21、查醫 結學 果檢無有：初、中階心評教師高階心評教師符合學業性學習障礙拼音問題識字問題 閱讀問題書寫問題數學問題 其他符合發展性學習障礙注意力問題記憶力問題理解推理問題思考力問題知覺動作能力問題社交技巧問題其他符合智能障礙 符合視覺障礙符合聽覺障礙 符合語言障礙符合肢體障礙 符合身體病弱符合發展遲緩符合自閉症/亞斯伯格症符合多重障礙：符合學業性學習障礙拼音問題識字問題 閱讀問題書寫問題數學問題 其他符合發展性學習障礙注意力問題記憶力問題理解推理問題思考力問題知覺動作能力問題社交技巧問題其他符合智能障礙 符合視覺障礙符合聽覺障礙 符合語言障礙符合肢體障礙 符合身體病弱符合發展遲緩符合自閉症/亞斯伯

22、格症符合多重障礙：符合情緒行為障礙（注意力缺陷過動症情感性疾患焦慮性 疾患畏懼性疾患精神性疾患其他持續 性之情緒或行為問題者：）符合其他顯著障礙：符合情緒行為障礙（注意力缺陷過動症情感性疾患焦慮性 疾患畏懼性疾患精神性疾患其他持續 性之情緒或行為問題者：）符合其他顯著障礙：疑似學習障礙疑似智能障礙疑似視覺障礙疑似聽覺障礙疑似語言障礙疑似肢體障礙疑似身體病弱疑似發展遲緩疑似自閉症/亞斯伯格症疑似情緒行為障礙 疑似多重障礙：疑似其他顯著障礙：疑似學習障礙疑似智能障礙疑似視覺障礙疑似聽覺障礙疑似語言障礙疑似肢體障礙疑似身體病弱疑似發展遲緩疑似自閉症/亞斯伯格症疑似情緒行為障礙 疑似多重障礙：疑似其他

23、顯著障礙：非特殊生非特殊生心評教師初判結果（高階心評教師填寫）確定為特殊需求學生（障別同高階心評教師意見 其他： ） 疑似為特殊需求學生（障別同高階心評教師意見 其他： ） 不符合特殊需求學生資格提交教授進行複審（原因： ）鑑定安置評估報告個案編號：姓名:學者專家審查與高階心評教師一致 符合學業性學習障礙拼音問題識字問題 閱讀問題書寫問題數學問題 其他記憶力問題思考力問題 社交技巧問題符合發展性學習障礙 注意力問題 理解推理問題 知覺動作能力問題 其他符合智能障礙符合視覺障礙符合聽覺障礙符合語言障礙符合肢體障礙符合身體病弱2.符合發展遲緩 符合自閉症/亞斯伯格症符合多重障礙：符合情緒行為障礙（

24、注意力缺陷過動症情感性疾患焦慮性疾患畏懼性疾患精神性疾患其他持續性之情 緒或行為問題者：）符合其他顯著障礙： 疑似學習障礙疑似智能障礙疑似視覺障礙疑似聽覺障礙疑似語言障礙疑似肢體障礙疑似身體病弱疑似發展遲緩疑似自閉症/亞斯伯格症疑似多重障礙：疑似情緒行為障礙疑似其他顯著障礙： 非特殊生心 評 教 師 簽早撰寫報告心評-1.2.高階心評教師-1.學者專家簽章鑑輔會審核鑑定安置評估報告玖、鑑輔會鑑定結果確疋 障 礙學習障礙符合學業性學習障礙拼音問題識字問題 閱讀問題書寫問題數學問題 其他符合發展性學習障礙注意力問題 記憶力問題理解推理問題思考力問題 知覺動作能力問題 社交技巧問題 其他其他情緒行為

25、障礙注意力缺陷過動症 情感性疾患 焦慮性疾患畏懼性疾患 精神性疾患其他持續性之情緒或行為問題者：身體病弱類別：發展遲緩職能發展遲緩物理發展遲緩語言發展遲緩認知發展遲緩 其他：智能障礙視覺障礙聽覺障礙語言障礙肢體障礙自閉症/亞斯伯格症程度：極重度重度 中度輕度未具身心障礙手冊（其他特殊事項說明：）多重障礙程度：極重度重度 中度輕度 類別：其他顯著障礙疑 似 障 礙學習障礙符合學業性學習障礙拼音問題識字問題 閱讀問題書寫問題數學問題 其他符合發展性學習障礙注意力問題 記憶力問題理解推理問題思考力問題 知覺動作能力問題 社交技巧問題 其他其他情緒行為障礙注意力缺陷過動症 情感性疾患 焦慮性疾患畏懼性

26、疾患精神性疾患 其他持續性之情緒或行為問題者身體病弱類別：發展遲緩職能發展遲緩 物理發展遲緩語言發展遲緩認知發展遲緩 其他：智能障礙臨界智障 智力低下無適應問題 智力低下但未進行適應相 關測驗聽覺障礙視覺障礙 肢體障礙 語言障礙 自閉症/亞斯伯格症 多重障礙未具身心障礙手冊（其他特殊事項說明：）其他顯著障礙非特殊半學業低成就 其他：上述資料不足無法判定請於學年度第次鑑定，補交下列資料以利判定.1 2 3 4補交資料後一1.測驗結果描述：2.鑑疋結果：3鑑疋日期：拾、相關服務特 殊 需 求申請身障 手冊不需要已持有至醫療院所評估，申請類身心障礙手冊交通服務 需求不需要安置學校交通車 其他專業團隊 需求不需要物理治療職能治療語言治療心理治療職業輔導定向行動社工人員介入專業團隊評估其他生活協助不需要教師助理員協助行動協助生