康复病例模板

1、精品文档入 院 记 录神经康复科住院病历（第 次）姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：职业：身份证号：工作单位：住址：入院时间：病史米集时间：联系电话：入院情况：病史陈述者：联系人：与患者关系：联系人电话：现病史:既往史:个人史及社会史:婚育史:家族史:职业史:心理史:体格检查T:C P :次/ 分 R :次/分 Bp : / mmHg一般状况：体型（正力型4无力型、超力型），发育（正常匕 畸形），营养（良好、 中等、不良），体重82 Kg神志（清晰匕模糊、昏迷）言语（流利清、失语），体位（主动 立、 被动、强迫），查体（合作也不合作）皮肤结膜：正常，异常淋巴结：正常，异常头及器官：正常，

2、异常头颅：正常，异常眼:正常，异常耳：正常，异常鼻：正常，异常口腔：正常，异常颈：正常_，异常胸部：正常 _，异常肺脏：正常，异常心脏：正常，异常腹部：正常，异常肛门，直肠：正常,异常 未查夕卜生殖器：正常 , 异常 未查脊柱：正常，异常骨盆：正常，异常四肢：正常，异常神经系统：正常 “ ，异常简易精神状态检查量表（MMSE）序号检杳内容初期评定中期评定末期评定年 月日年 月曰年月日今年的年份？1.0101.0现在是什么季节？1010101现在是几月份？101010今天是几号？101010今天是星期几？101010咱们现在是在哪个城市？1010102咱们现在是在哪个区？101010咱们现在是在

3、哪个地方？101010现在我告诉您二种东西，在我说 完后，请您重复一遍这二种东西3是什么。请记住这二种东西，过 一会儿我还要问您：树、钟、汽 车3、2、1、03、2、1、03、2、1、04100 7=?连续五次5、4、3、2、1、05、4、 3、 2、 1、 05、4、3、2、1、05现在请您说出我刚才让您记住的 那三种东西3、2、1、03、2、1、03、2、1、06（出示手表）这个东西叫什么（出示铅笔）这个东西叫什么1、01、01、01、01、01、07请您跟我说：四十四只石狮子1、01、01、08我给你一张纸，请你按我说的去 做，现在开始：用右手拿着这张 纸（1分），用两只手把它对折起 来

4、（1分），放在您的左腿上（1 分）3、 2、 1、 03、 2、 1、 03、 2、 1、 09出示写有“请闭上您的眼睛”的 卡片。请您念一下这句话，并并 按照上面的意思做1、01、01、010请您给我写一个完整的句子（要 有主语、谓语、而且要有意乂。）1、01、01、011出示图案。请您照样把它画下来。1、01、01、0总分评定者评分标准：满分30分。正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学（包括大专）24分神经系统检查表、利手（右利手，左利手，混合利手）1、颅神经I嗅神经（嗅觉）（正常、低下、消失、幻嗅）n视神经视力视野眼底川动眼神经滑车神经 w外展神经眼球位置（正常

5、，斜视，同侧凝视）眼球运动（正常，异常）轴 辐（正常，减弱，不能）眼睑下垂（-）,（+）复视眼球震颤 瞳孔大小形状直接对光丿 间接对光丿（-）,（+）（-）,（+）（左mm，右mm）（圆，不整）文射（正常，迟钝，消失）文射（正常，迟钝，消失）V三叉神经颜面感觉（正常，减退，消失、过敏）角膜反射（正常，迟钝，消失）咀嚼运动（正常，减弱，不能）vn面神经额纹（对称，一侧变浅）鼻唇沟（对称，一侧变浅）面肌痉挛(-),(+ )舌前73味觉（正常，减弱）忸听神经听力（正常，减弱）气导（,=,）骨导Weber实验（居中，偏左，偏右）区舌咽神经X迷走神经舌后1/3味觉（正常、减弱）软腭活动（对称，一侧变差，

6、消失）发生（正常，嘶哑，构音不清，无声）吞咽（正常，呛咳，不能）咽反射（正常，迟钝，消失）幻副神经耸肩（正常，减弱，不能）转颈（正常，减弱，不能）刘舌下神经伸舌（居中，偏左，偏右，不能）舌肌萎缩(-),(+)舌肌纤颤(-),(+)三、反射，病理反射，感觉，共济失调项目左右项目左右浅反射上腹壁+感觉痛觉减退正常中腹壁+温度觉减退正常下腹壁+位置觉减退正常深肱二头肌+ +触觉减退正常肱三头肌+ +震动觉减退正常反膝腱+ +实体觉减退正常射跟腱+ +二点辨别觉减退正常髌阵挛共济指鼻试验不能准踝阵挛运动跟膝胫试验不能准Hoffma n+Romberg 征不能不能Babin ski+温度正常正常病Cha

7、ddock+皮肤湿度正常正常理Oppe nheim+植颜色正常正常反Gordon+物排尿异常无射下颌反射+神排尿方式自行排出吸吮反射+经余尿量（ml）未测掌颌反射+一排便情况正常检杳者：检杳日期：年月日肌痉挛评定（改良 Ashworth法）部 位初 期 评 定中 期 评 定末 期 评 定年 月日年 月日年 月曰左右左右左右颈屈伸躯 干屈伸上肢 上肢屈伸下 肢屈伸手屈伸评定者注：0级：无肌张力增加。I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和 放松。I +级：肌张力稍增高，在关节活动范围 50%之内出现突然卡住，然后在关节活动范围 50%之后均呈现最小

8、阻力U级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活 动。川级：肌张力严重增高，被动活动困难。W级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。肌围度评定初 期评定中 期评疋末 期评定部位年 月日年月日年 月日左右左右左右上臂鹰嘴突屈上(5cm)伸前臂鹰嘴突屈下( 5cm)伸大腿髌上屈(10cm)伸小腿髌下屈(10cm)伸评定者简化FugMeyer运动功能评分法项目内容初期评定中期评定末期评定0分1 分2分年 月曰年 月曰年 月曰1.有无反射 活动(1) 肱二头 肌(2) 肱三头 肌不能反射活动同上能引起反射活 动同上上肢2.屈肌协同运动(3) 肩上提(

9、4) 肩后缩(5) 肩外展 90 (6) 肩外旋(7) 肘屈曲(8) 前臀旋后完全不能进行同上同上同上同上同上部分完成同上同上同上同上同上无停顿地充分 完成 同上同上同上同上同上3.伸肌协同运动(9) 肩内 收、内旋(10) 肘伸 展同上同上同上同上同上同上(11)刖臀 旋前同上同上同上坐4伴有(12)手触没有明显活动手仅可以后越能顺利进行协同腰椎过骼前上棘运动(13)肩关开始时手臂立在接近规定位能顺利完成的活节屈曲即外展或肘关置时肩关节外动90。，肘关节屈曲展或肘关节屈节伸直曲(14)肩 0不能屈肘或前肩、肘位正确，能顺利完成肘屈90,臀不能旋前基本能旋前、旋位.、八i=?rt-亠亠厶 刖臀

10、旋刖、旋后后5.脱离r( 15)肩关:开始时肘就屈可部分完成此能顺利完成协同节外展曲，刖臀偏离方动作或在活动运动90 ，肘伸向，不能旋前时肘关节屈曲的活直，刖臀旋或稍能旋前动后(16)肩关开始时肘关节肩关节屈曲时节屈曲屈曲或肩关节肘关节屈曲、肩能顺利完成90180 (前屈 举臂过头)， 肘伸直，刖 臀中立位发生外展关节外展(17)前屈刖臀旋刖、旋后肩、肘位置正能顺利完成曲30完全不能进行确，基本上完成90 ，肘伸或肩肘位不正旋前、旋后直，刖臀旋确上前、旋后6仮射(18)检杳至少2-3反射明一个反射明显活跃反射W 1亢进肱二头肌，显亢进亢进或至少两个，且无反射肱三头肌和个反射活跃亢进肢指屈肌三种

11、 反射7.腕稳(19)肩不能背屈腕关可以完成腕背施加轻微阻定性0 ，肘屈节达15屈，但不能抗阻力，仍能保持90 时，腕力腕背屈背屈(20)肩 0不能随意屈伸不能在全关节能平滑地你、肘屈90,活动范围内主不停顿地进行坐腕屈伸动活动腕关节8.肘伸(21)腕背不能背屈腕关可完成腕背屈，施加轻微阻直，肩屈节达15但不能抗拒阻力，仍能保持刖屈力腕背屈位30度时（22）腕屈 伸不能随意屈伸不能在全关节 活动范围内主 动活动腕关节能平滑地你、 不停顿地进行（23）腕环不能进行活动费力或不能正常完成形运动完全9.手指（24）集团不能屈伸能屈伸但不充能完全主动屈屈曲分曲（25）集团不能伸展能放松主动屈能完全主动

12、伸伸展曲的手指展（26）钩状不能保持要求握力微弱能够抵抗相当抓握的位置大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住 一张纸，但不能 抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏完全不能捏力微弱能够抵抗相当（拇食指可 捏住一支铅 笔）大的阻力（29）圆柱不能保持要求握力微弱能够抵抗相当状抓握的位置大的阻力（30）球形 抓握同上同上同上10协（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤调能力与（32）辨距明显的或不规轻度或规则的无辩距障碍速度：障碍则的辨距障碍辩距障碍手指较指鼻实验（33）速度较健侧长6s较健侧长2-5s两者差距 2s（连续五次）1仮射（1）跟腱反无反射活动有反射活动活动射同上同上下（2）膝腱反 射2.屈肌

13、(3)髋关节不能进行部分进行充分进行肢协同屈曲运动(4)膝关节同上同上同上屈曲(5)踝关节同上同上同上仰背曲3.伸肌r( 6)髋关节没有运动微弱运动几乎与对侧相卧协同伸展同运动(7)髋关节同上同上同上位内收(8)膝关节伸展同上同上同上(9)踝关节 拓展同上同上同上4伴有(10)膝关无主动运动膝关节能从微屈曲 90坐协同节屈曲伸位屈曲，但屈位运动(11)踝关不能主动背曲曲 90。主动正常背屈的活节背曲背屈不完全动5.脱离(12)膝关在髋关节伸展髋关节0。时能自如运动站协同节屈曲位时不能屈膝膝关节能屈膝，位运动(13)踝关不能主动活动但 90，或进行能充分背屈的活节背曲时髋关节屈曲动时能部分背屈6

14、仮射(14)查根2-3个明显亢进1个反射亢进，活跃的反射W坐亢进腱、膝腱和或2个反射活1位膝屈肌三种跃反射7.协调(15)震颤:明显震颤轻度震颤无震颤能力和速(16)辨距明显或不规则轻度或规则的无辩距障碍仰度(跟障碍的辩距障碍辩距障碍卧膝胫位实验快速(17)速度较健侧长6s较健侧长2-5s两者差距 2s连续做5次)总分值等级结论(障碍程度)注：各项最高分 2分：上肢33项，共66分；下肢17项，共34分。上下肢合计100分Fug Meyer平衡功能评定项目评分标准初期评定中期评定末期评定年 月日年 月日年 月日:0分不能保持坐位；1.无支撑坐位1分能坐，但少于 5min ；2分能坐5min以上

15、；2.健侧伸展防0分肩部无外展或肘关节无伸展；护反应1分反应减弱；2分反应正常；3.患侧伸展防0分肩部无外展或肘关节无伸展；护反应1分反应减弱；2分反应正常；0分不能站立；4.支撑站立1分在他人最大的支撑下可以站立2分能平衡站立1min以上0分不能站立；5.无支撑站立1分不能站立1min或身体摇晃；2分能平衡站立1min以上6.健侧单足站0分不能维护1-2s;立1分平衡站稳4-9s；2分平衡站稳超10s以上7.患侧单足站0分不能维护1-2s；立1分平衡站稳4-9s；2分平衡站稳超10s以上总分评定者结果分析：最高平衡评分 14分，对训练前后平衡能力变化进行比较。 注：1无支撑坐位时双足应着地；

16、2检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要 从健侧轻推。脑损伤后并发症以及手功能、下肢步行能力分级评定项目初期 评 定中期 评定末 期 评 定年 月日年月日年月日手的功能分级步行能力分级并发症评定 者注：手功能分级五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）用患手悬空撑伞10s以上;（4）用患手剪指甲；（5）用患手系纽扣。废用手:五个动作均不能完成。辅助手C:五个动作能完成1个辅助手B：五个动作能完成2个辅助手A：五个动作能完成3个使用手B：五个动作能完成4个使用手A：五个动作均能完成注：Hold

17、en 功能步行分级（functional amlulation classification， FAC0级：病人不能行走或 2人或更多的人帮助1级：病人需1人持续有力的帮助转移重量和平衡。2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助3级：病人需要1人口头管理或伴行而无身体上的接触4级：病人在平面上可独立步行，但在台阶、斜面或不平的表面时需要帮助5级：病人可独立地去任何地方。注：并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松、体位性低血压、异位骨化、废 用综合症等。美国国立卫生研究院卒中量表检查评分初级评定中级评定末期评定年 月曰年 月曰年 月曰1a意识 水平0=清醒，反应

18、敏锐仁嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题 或有反应2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激 才能有非固定模式的反应3=仅有反射活动或自发反应，或完全没有反应、软 瘫、无反应1b意识 水平 提问（仅对最初回答评分，检查者不要提示） 询问月份，年龄。0=都正确仁正确完成一个2=两个都不正确会不能说1c意识 水平 指令要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。0=都正确仁正确完成一个2=都不正确2凝视0=正常仁部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动 凝视或完全凝视麻痹）2=别动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）3视野0=无视野缺失仁部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲

19、）4面瘫0=正常1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2-部分（下面部分完全或几乎完全瘫痪、中枢性瘫）3=完全（单或双侧瘫，上下面部缺之运动，周围性 瘫）5上动 运动上肢伸展：坐位 90,卧位45,坚持10秒。 0=上肢于要求位置坚持 10秒，无下洛1- 上肢能抬起，但不能维持 10秒2- 能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位 90或卧位45 ,较快下落到床3- 不能抗重力，上肢快速下洛4- 无运动检查评分初级评定中级评定末期评定年 月曰年 月曰年 月曰6下肢 运动下肢卧位抬咼30，要求坚持5秒 0-于要求位置坚持 5秒，不下洛1-在5秒未卜落，不撞床2=5秒内较快下洛到床，但可抗重力3-

20、快速下洛，不能抗重力4- 无运动7共济 失调0=没有共济失调 仁一侧肢体有2-两侧肢体均有8感觉用针检查0-正常，有感觉缺失1- 轻到中度，患者针刺不明显或钝性或仅有触觉2- 严重到完全感觉缺失，无触觉9言语要求病人叫出物品名称，读所列的句子0-正常无失语1- 轻到中度，流利程度和理解能力有一定缺损，但 表达无明显受限。2- 严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听 者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限， 检查者感交流困难3=哑或完全失语，不能讲或不能理解10.构 音障 碍0=正常1-轻到中度，至少有一些发音伴不清，虽有困难， 但能被理解2=言语不清，不能背理解11.忽视0=没有忽视症仁视、触、听、空间觉或个人