急诊低钠血症病因探讨及救治

1、DOC格式论文，方便您的复制修改删减急诊低钠血症病因探讨及救治(作者：单位：邮编：)作者：覃华宏，陈世德，木丽阳，钟在英【关键词】 低钠血症;病因探讨；治疗原则本文对我院近年来急诊救治的危重患者并发低钠血症 45例进行回 顾性分析，旨在探讨危重病并发低钠血症的病因、 临床特点及救治原 则，以便能早期发现，早期处理，提高原发病抢救成功率。临床资料1一般资料45例中男18例，女27例，年龄最大89岁，最小 48岁，平均69岁。基础疾病：高血压32例、慢性阻塞性肺疾病(COPD) 和慢性肺心病20例、高血脂和冠心病16例，严重多发伤9例，急 性脑血管病5例，糖尿病4例，慢性肾功能衰竭2例，恶性肿瘤2

2、 例。45例中合并心功能不全者23例，合并肺部感染者16例。2.实验室检查 血钠低于135 mmol/L为低钠血症，轻度(120 135 mmol/L)28 例，中度(110 119 mmol/L)15 例，重度(110 mmol/L)2例，血钠最低为106.4 mmol/L，入院时已出现低钠 9例， 其余均在入院37 d内出现，伴低血氯者30例，低血钾者26 例,低血钙者10例。3.诱发因素 入院前后用过利尿脱水剂者25例;发现低钠血症前 有不同程度限盐饮食或进食少摄入不足者 20例;院前救治过多输入低 渗液者8例;其他原因5例。4临床表现轻度低钠血症患者多无特征性表现，中重度患者除 了原发

3、病表现以外，主要有消化系统症状如恶心、 呕吐、食欲不振、 腹胀不适，以及中枢神经系统症状如头痛、嗜睡、 乏力、意识模糊、感觉迟钝、键反射减弱或消失，个别病例有抽搐、昏迷等表现。5.治疗原则除治疗原发病及并发症外，积极寻找低钠血症产生 的原因，在去除诱因的同时及时补充钠盐。 轻中度低钠血症采取口服 钠盐或静脉注射生理盐水。患者需补氯化钠量（g）按（140-实测血钠值） X体重:kg） 0.2/17 ”公式计算。重度低钠血症伴意识障碍者应用3%氯 化钠，第一天只补充缺钠量的1/31/2，剩余量在23 d内补充。 同时注意补充钾、氯、镁、钙离子。稀释性低钠血症者在补充氯化钠 同时，应用利尿剂并限制入

4、量。结果经适当治疗轻中度低钠血症多在 23 d内纠正，重度低钠血症 纠正较为缓慢。本组大部分患者均在 13d好转，35d症状消 失，血钠正常或接近正常。死亡2例，死亡原因主要是病情危重导致 多脏器功能衰竭。讨论1. 低钠血症发生的原因 急诊危重患者因机体应激反应，常导致机体内环境紊乱，极易发生血电解质紊乱和酸碱失衡， 其中以低钠 血症最为常见。低钠血症发生的原因是多方面的：因钠摄入不足或 排出过多而引起的缺钠性低钠血症（即真性低钠血症）。多见于COPD、慢性肺心病急性加重期，高血压、冠心病合并心功能不全患 者。利尿、脱水剂使用不当。尤其在治疗心脑血管疾病时，多大量 使用利尿脱水剂，容易引起医源

5、性低钠血症。本组患者有25例（占总 数的55.6%）使用过脱水利尿剂。抗利尿激素（ADH）失比例性分泌 过多（SIADH）或院前救治时过多输入低渗液，引起稀释性低钠血症。 ADH分泌过多可致排尿减少和体内水潴留。见于肿瘤及肺部炎症， 中枢神经系统疾病如颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑血管意外、脑肿瘤 等，亦见于充血性心衰、肝硬化腹水、低蛋白血症和利尿剂应用等已 存在体内有效血容量不足而导致 ADH释放的病人。由体液内其它 溶质增多引起的低钠血症，也称假性低钠血症。见于严重高脂血症、 血糖过高和氮质血症患者1。2. 低钠血症的临床表现及其并发症低钠血症可有急性和慢性之分，其临床表现不仅取决于血钠降低的

6、严重程度和速度， 而且和病情发展的快慢更密切。相对而言，较轻的慢性低钠血症通常 是无症状的。当血清Na+不低于120 mmol/L时，一般不会出现症状， 并且这些症状最初是非特异性的（如头痛、嗜睡、恶心）。当低钠血症 进一步加重时，就会出现明显的神经系统和胃肠道症状，如呕吐、食 欲不振、腹胀不适、乏力及感觉迟钝，甚至出现意识障碍、抽搐、昏 迷等，如果原有中枢神经系统病变者，则可能出现局灶性神经系统症 状。当血清Na+在48 h内迅速降低至120 mmol/L以下就会发生严 重急性低钠血症。如果不及时治疗，就会导致脑水肿，出现不可逆的 神经系统损害，呼吸停止，脑干脑疝，甚至死亡2。而缓慢产生的低

7、 钠血症，贝S在钠降低的同时，脑细胞可以通过释放细胞内钠、钾以及 多种游氨基酸，而使细胞内渗透压降低，防止脑水肿的发生3。本组 轻度低钠病例常无症状和体征，中重度低钠又易被原发病症状所掩 盖，致误诊漏诊。如危重病患者出现与原发疾病不相符合的胃肠道症 状、神经精神异常或嗜睡、昏迷，应考虑有无并发中、重度低钠。低 钠血症是危重病常见并发症，多与低血钾、低血氯、低血钙、酸碱失 衡、呼吸衰竭、心力衰竭等并存。低钠血症所致的病死率除部分严重 的血钠过低以及在很短期内发生者外，最主要的是受其基本病变情况 的影响。许多严重疾病中，严重低钠血症常是预后恶劣的重要指标。 本组死亡2例中，都是患有严重心肺疾病合并

8、低钠血症而引起多脏器 功能衰竭所致。3. 低钠血症的急诊救治 目前还没有最佳治疗方案的一致意见。 在现行的推荐方案中，建议纠正速度以逆转低钠血症的表现，但又不 引起渗透性脱髓鞘病变为好。低钠血症的治疗视原发病因而定， 包括 限制水，补充钠和利尿治疗。危重病抢救治疗过程中应注意血钠监测， 在纠正低钠血症时需注意：积极治疗原发病；急性严重低钠血症应积极补钠，立即纠正；慢性低钠血症补钠时使血钠浓度达到125mmol/L即可，不宜过高；注意补钾、补镁，纠正酸碱平衡紊乱。重 度低钠血症按公式“（140-实测血钠值）X体重;kg） 0.2/17 :计算得出应补氯化钠的克数。应用3%氯化钠第一天只补充缺钠量

9、的1/31/2 , 剩余量在23d内补充。同时注意补充钾、氯、镁、钙离子。对稀 释性低钠血症的重症患者，除限水外尚需补3%氯化钠以改善细胞外液低渗引起的细胞水肿，同时联用速尿帮助排出多余的水分， 使血钠 和体液得以恢复。情况危急或利尿剂无效者，可行血液透析超滤或血 液滤过治疗，清除过多水分，调节血清 Na+浓度。治疗时注意：静 脉输注盐水浓度不宜过高，大多用 3%氯化钠;补3%氯化钠量不宜 过多，因为其可促使 ADH分泌而加重病情，通常酌情用 100300 ml/d，并联用速尿排出多余水分；速度不宜过快，过快纠正低钠血 症可能导致中心性桥脑髓鞘破坏，出现截瘫、四肢瘫、失语等严重并 发症，应予注

10、意；一般主张按每小时提高0.51.0 mmol/L，用微量泵 输注比较安全，并将血钠浓度提高到 120125 mmol/L为宜;按计 算所得先予1/31/2量，而非全量给予。另外，本症常由SIADH引 起，故需按不同病因予以相应的病因治疗。可予以ACTH 25 U肌注每日1次（按病情酌情应用时间），以促使ADH/ACTH平衡的恢复。 对假性低钠血症的治疗应按引起的原发病因进行治疗。急诊中常因更多的注意对原发疾病的诊断、分析而忽略了低钠 血症的存在，影响了原发病的救治成功率，甚至发生严重的后果。因 此对急诊危重病人常规检查生化，对尽早识别、尽早诊断、全面考虑， 采取针对性综合防治措施至关重要。【参考文献】1 陶仲为.对有关低钠血症诊治观点的商榷J.中国实用内科杂志,2007,27(8