输尿管软镜手术的并发症和操作

1、 分体式输尿管软镜分体式输尿管软镜 分体式输尿管软镜分体式输尿管软镜 光学成像的核心部件可拆卸，镜体和工作通道等光学成像的核心部件可拆卸，镜体和工作通道等 设计成可更换配件，光源光纤和视频光纤可分别设计成可更换配件，光源光纤和视频光纤可分别 插入视频和光源通道，通道远端有玻片覆盖，不插入视频和光源通道，通道远端有玻片覆盖，不 直接与患者接触，保证无菌要求。直接与患者接触，保证无菌要求。 一定程度上解决了输尿管软镜主件易损坏的难题，一定程度上解决了输尿管软镜主件易损坏的难题， 降低维修费用，缩短维修周期，利于输尿管软镜降低维修费用，缩短维修周期，利于输尿管软镜 技术的推广。技术的推广。 但软镜安

2、装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感但软镜安装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感 欠佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定欠佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定 的不便。另外建议软镜外鞘等离子消毒，不要浸的不便。另外建议软镜外鞘等离子消毒，不要浸 泡消毒，否则软镜外鞘玻片容易起雾，影响清晰泡消毒，否则软镜外鞘玻片容易起雾，影响清晰 度。度。 省二院输尿管软镜手术的初步介绍省二院输尿管软镜手术的初步介绍 2013年年初首次购入输尿管软镜。年年初首次购入输尿管软镜。 2013-2014年完成输尿管软镜手术年完成输尿管软镜手术29例。例。 2014-2015年完成输尿管软镜手术年完成输尿管软镜手术

3、30例。例。 2015年（到年（到4月份）完成输尿管软镜手术月份）完成输尿管软镜手术 10例。例。 2015年年4月至今未统计。月至今未统计。 开展的输尿管软镜手术包括：输尿管上段结石行开展的输尿管软镜手术包括：输尿管上段结石行 输尿管硬镜后逃入肾盂内的结石，肾盂肾盏结石。输尿管硬镜后逃入肾盂内的结石，肾盂肾盏结石。 输尿管软镜手术的并发症 感染性休克：感染性休克：2例，均术后数小时内发生。例，均术后数小时内发生。 表现为血压下降，心率增快，高热（或体表现为血压下降，心率增快，高热（或体 温正常），嗜睡（或精神状态无异常），温正常），嗜睡（或精神状态无异常）， 血常规提示白细胞计数及中性明显升

4、高，血常规提示白细胞计数及中性明显升高， 血小板计数可减少，血尿颜色可偏深。血小板计数可减少，血尿颜色可偏深。 术前重视尿常规白细胞及细菌计数（尤其计数术前重视尿常规白细胞及细菌计数（尤其计数 1000），以及尿培养结果，术前加强抗炎，控），以及尿培养结果，术前加强抗炎，控 制尿路感染。制尿路感染。 术中缩短手术时间，减少冲水量，选用术中缩短手术时间，减少冲水量，选用F12、14 的扩张鞘利于冲洗液回流。术中发现结石有脓苔的扩张鞘利于冲洗液回流。术中发现结石有脓苔 覆盖更要重视。覆盖更要重视。 术后当天密切注意血压，体温，血象等情况。一术后当天密切注意血压，体温，血象等情况。一 旦发现感染性休

5、克如下处理：旦发现感染性休克如下处理： 大量补液（琥珀酰胺明胶及林格氏液）大量补液（琥珀酰胺明胶及林格氏液） 升压药：多巴胺升压药：多巴胺+阿拉明，或去甲肾上腺素阿拉明，或去甲肾上腺素 加强抗炎：一般选用泰能，或全覆盖抗炎。加强抗炎：一般选用泰能，或全覆盖抗炎。 激素：地塞米松针激素：地塞米松针10mg iv 对症治疗：如止吐、镇痛、物理降温等。对症治疗：如止吐、镇痛、物理降温等。 一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般需维一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般需维 持持3-5天。天。 脓肾插脓肾插DJ管一月后手术，管一月后手术， 时间时间1小时，小时， 有有 感染性休克感染性休克 术中出血：

6、术中出血：发生发生8例，钬激光损伤粘膜小动脉例，钬激光损伤粘膜小动脉 引起。可以保守治疗，一般引起。可以保守治疗，一般1-2小时内出血能缓解，小时内出血能缓解， 但手术不能继续。碎石时光纤适当远离粘膜，保但手术不能继续。碎石时光纤适当远离粘膜，保 持视野清晰，呼吸引起肾脏上下波动较大时，适持视野清晰，呼吸引起肾脏上下波动较大时，适 当暂停呼吸。当暂停呼吸。 输尿管软镜出血输尿管软镜出血 输尿管的裂伤、缺血：输尿管的裂伤、缺血： 输尿管纤细且不够松弛，强行放置扩张鞘，两周输尿管纤细且不够松弛，强行放置扩张鞘，两周 后输尿管镜检查发现输尿管蠕动差，粘膜苍白。后输尿管镜检查发现输尿管蠕动差，粘膜苍白

7、。 建议放置扩张鞘阻力大时，不要强行置管，可试建议放置扩张鞘阻力大时，不要强行置管，可试 行导丝引导下直接进软镜，如仍置镜困难，放弃行导丝引导下直接进软镜，如仍置镜困难，放弃 手术，放置手术，放置D-J管管2周后再手术。周后再手术。 输尿管软镜手术的操作经验输尿管软镜手术的操作经验 输尿管软镜的耗损：输尿管软镜的耗损：输尿管软镜的易损和输尿管软镜的易损和 高昂的维修费用（高昂的维修费用（3万元万元/次），是限制输尿管软次），是限制输尿管软 镜技术开展最重要的因素。镜技术开展最重要的因素。 本科室开展软镜技术至今共损坏了本科室开展软镜技术至今共损坏了1条纤维软镜，条纤维软镜， 现将损坏原因分析如

8、下：现将损坏原因分析如下： 钬激光光纤在镜体内断裂： 200um激光光纤纤细，光纤头端容易有裂痕，碎激光光纤纤细，光纤头端容易有裂痕，碎 石时光纤震动石时光纤震动+弯曲，裂痕处断裂在镜体内，钬弯曲，裂痕处断裂在镜体内，钬 激光打穿镜体。激光打穿镜体。 碎石前检查光纤有无裂痕，碎石时不要过度被动碎石前检查光纤有无裂痕，碎石时不要过度被动 弯曲软镜，碎石时光纤不要顶住结石太紧。弯曲软镜，碎石时光纤不要顶住结石太紧。 输尿管软镜被激光光纤打坏了输尿管软镜被激光光纤打坏了 裂痕裂痕 工作通道损伤：一般是操作器械尤其是钬激光一般是操作器械尤其是钬激光 光纤强行通过引起，套石蓝影响相对较小，有阻光纤强行通

9、过引起，套石蓝影响相对较小，有阻 力时尽量伸直软镜，或将软镜退入扩张鞘内放置力时尽量伸直软镜，或将软镜退入扩张鞘内放置 光纤可避免。光纤可避免。 软镜头端外壳爆皮：软镜弯曲状态下强行进出软镜弯曲状态下强行进出 扩张鞘，扩张鞘头端与软镜外壳反复剧烈摩擦。扩张鞘，扩张鞘头端与软镜外壳反复剧烈摩擦。 软镜退出扩张鞘有阻力时不要用暴力，伸直软镜软镜退出扩张鞘有阻力时不要用暴力，伸直软镜 头部，轻柔退镜。头部，轻柔退镜。 弯曲软镜头部的金属丝断裂（Storz）：下下 盏结石碎石位置不佳，过度的主动与被动弯曲软盏结石碎石位置不佳，过度的主动与被动弯曲软 镜，且碎石时间较长。镜，且碎石时间较长。 术前术前K

10、UB+IVP检查，了解结石的位置，评估碎石检查，了解结石的位置，评估碎石 成功率，对于确实位置不佳的结石改用其他治疗成功率，对于确实位置不佳的结石改用其他治疗 方案（方案（ESWL、PCNL等）等） 对于对于2cm或以上的大结石处理：或以上的大结石处理： 大部分大部分2cm左右的结石左右的结石1小时左右能完成手术，更小时左右能完成手术，更 大结石可能需分次手术。大结石可能需分次手术。 肾盂或上盏的大结石碎石容易，中、下盏大结石肾盂或上盏的大结石碎石容易，中、下盏大结石 位置欠佳，对软镜损耗也大，可适当考虑位置欠佳，对软镜损耗也大，可适当考虑PCNL。 具体可分析具体可分析IVP，了解肾盏和输尿

11、管的夹角而定。，了解肾盏和输尿管的夹角而定。 可能会有一些较大的碎片被小结石碎粒掩盖不能发现，术可能会有一些较大的碎片被小结石碎粒掩盖不能发现，术 后需配合后需配合ESWL或输尿管硬镜碎石。或输尿管硬镜碎石。 （术中软镜对着结石（术中软镜对着结石 堆加大冲水流量，冲走一些小碎粒，可能更容易发现大的堆加大冲水流量，冲走一些小碎粒，可能更容易发现大的 结石碎片）结石碎片） 碎石时先用小能量，快频率（碎石时先用小能量，快频率（energy:0.8-1.0，rate:15- 20)，从结石边缘开始将结石粉末化，当结石裂成几个大，从结石边缘开始将结石粉末化，当结石裂成几个大 碎片时，改用大能量，慢频率（

12、碎片时，改用大能量，慢频率（energy:1.5-2.0， rate:10)，使结石碎片在钬激光下翻腾，进一步粉碎成细，使结石碎片在钬激光下翻腾，进一步粉碎成细 颗粒。颗粒。 输尿管软镜碎输尿管软镜碎2cm大结石大结石 长径长径2cm左右结石两枚，手术分两左右结石两枚，手术分两 次进行，第一次手术时间半小时余次进行，第一次手术时间半小时余.半半 年后第二次手术。年后第二次手术。 术前术前KUB 术后术后KUB 病例一病例一 术前术前KUB 第一次术后第一次术后 KUB 第二次手术，结石长径由第二次手术，结石长径由1.5cm增大增大 到到1.9cm，手术时间，手术时间1小时，术后第四天小时，术后

13、第四天 KUB肾内未见结石影，输尿管上段见细肾内未见结石影，输尿管上段见细 碎结石形成的石街。碎结石形成的石街。 术后第四天，石街术后第四天，石街 男性，男性，50岁，岁，2月前带月前带D-J管体外碎管体外碎 石一次，输尿管软镜前未放置石一次，输尿管软镜前未放置D-J管。管。 术前术前KUB 术前术前IVP 病例二病例二 术后反相显示术后反相显示KUB 术后术后KUB 手术碎石时间手术碎石时间45min，术后第二天，术后第二天KUB复查可见复查可见 肾内散在少量细碎小结石肾内散在少量细碎小结石 散在细小结石散在细小结石 术前是否常规放置术前是否常规放置D-J管：管： 明确要行软镜手术的肾结石和

14、输尿管上段结石基明确要行软镜手术的肾结石和输尿管上段结石基 本放置本放置D-J管管2-4周后手术。周后手术。 较小的输尿管中、上段结石，拟用输尿管硬镜碎较小的输尿管中、上段结石，拟用输尿管硬镜碎 石，术前与患者充分沟通，结石逃逸入肾内，如石，术前与患者充分沟通，结石逃逸入肾内，如 输尿管腔宽敞，输尿管腔宽敞， 2-4周后行软镜，否则放置周后行软镜，否则放置D-J管管 后后2期期ESWL。 术前的术前的KUB+IVP以及以及CT平扫很重要。平扫很重要。 KUB+IVP能发现一些不适合软镜手术的病人，如能发现一些不适合软镜手术的病人，如 结石所在盏与输尿管夹角过小，结石嵌顿于中、结石所在盏与输尿管

15、夹角过小，结石嵌顿于中、 下盏狭长的盏颈，肾盏憩室内的结石等。下盏狭长的盏颈，肾盏憩室内的结石等。 CT平扫能发现平扫能发现KUB不明显的阴性结石。不明显的阴性结石。 谢谢谢谢! 但软镜安装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感但软镜安装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感 欠佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定欠佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定 的不便。另外建议软镜外鞘等离子消毒，不要浸的不便。另外建议软镜外鞘等离子消毒，不要浸 泡消毒，否则软镜外鞘玻片容易起雾，影响清晰泡消毒，否则软镜外鞘玻片容易起雾，影响清晰 度。度。 术后当天密切注意血压，体温，血象等情况。一术后当天密切注意血压，体

16、温，血象等情况。一 旦发现感染性休克如下处理：旦发现感染性休克如下处理： 大量补液（琥珀酰胺明胶及林格氏液）大量补液（琥珀酰胺明胶及林格氏液） 升压药：多巴胺升压药：多巴胺+阿拉明，或去甲肾上腺素阿拉明，或去甲肾上腺素 加强抗炎：一般选用泰能，或全覆盖抗炎。加强抗炎：一般选用泰能，或全覆盖抗炎。 激素：地塞米松针激素：地塞米松针10mg iv 对症治疗：如止吐、镇痛、物理降温等。对症治疗：如止吐、镇痛、物理降温等。 一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般需维一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般需维 持持3-5天。天。 脓肾插脓肾插DJ管一月后手术，管一月后手术， 时间时间1小时，小时， 有有 感染性休克感染性休克 输尿管软镜出血输尿管软镜出血 输尿管软镜被激光光纤打坏了输尿管软镜被激光光纤打坏了 裂痕裂痕 可能会有一些较大的碎片被小结石碎粒掩盖不能发现，术可能会有一些较大的碎片被小结石碎粒掩盖不能发现，术 后需配合后需配合ESWL或输尿管硬镜碎石。或输尿管硬镜碎石。 （术中软镜对着结石（术中软镜对着结石 堆加