重症急性胰腺炎诊治进展

1、现状现状 治疗困难治疗困难 死亡率居高不下（死亡率居高不下（30%-50%30%-50%） 治疗费居高不下（治疗费居高不下（10151015万）万） 发病机理不清发病机理不清 同样胰腺炎，有人呈重型，有人呈轻型同样胰腺炎，有人呈重型，有人呈轻型 SAPSAP病因病因 胰管内反流或阻塞，管内压力增高（胰管内反流或阻塞，管内压力增高（胆胆 源性源性） 外分泌旺盛（外分泌旺盛（酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食） 高脂血症高脂血症 原因不明原因不明 SAP发病机发病机制制 传统认为胰酶传统认为胰酶入入血是导致血是导致SAPSAP的主要原因的主要原因， 但在临床上，有的病人进展为但在临床上，有的病人进展为S

2、APSAP，有的，有的 没有，且抑制胰酶分泌及使用酶抑制剂没有，且抑制胰酶分泌及使用酶抑制剂 并无想象中的效果并无想象中的效果。 SAP发病机制发病机制 一、腺细胞损伤的始动机制一、腺细胞损伤的始动机制 1.1.胰腺自身消化学说胰腺自身消化学说 2.2.胰腺血供障碍胰腺血供障碍 失血性休克继发急性胰腺炎失血性休克继发急性胰腺炎 SAP发病机制发病机制 二、病情加重机制二、病情加重机制 1.1.细胞因子和趋化因子的产生细胞因子和趋化因子的产生 2.2.胰腺微循环改变和自由基产生胰腺微循环改变和自由基产生 胰腺细胞渗透性改变胰腺细胞渗透性改变 腺体细胞死亡腺体细胞死亡 3.3.全身事件：全身事件：

3、SIRS MODSSIRS MODS 临床表现临床表现 1.1.临床症状临床症状 急性腹痛急性腹痛 腹胀腹胀 伴发症状：恶心、呕吐、胆道疾病表现伴发症状：恶心、呕吐、胆道疾病表现 一个或多个器官功能障碍表现一个或多个器官功能障碍表现 临床表现临床表现 2.2.体格检查体格检查 腹膜炎体征；腹膜炎体征； 休克体征：循环障碍、血流动力学不休克体征：循环障碍、血流动力学不 稳定、低氧血症、酸中毒稳定、低氧血症、酸中毒 GreyTurnerGreyTurner征；征；CullenCullen征；征； 移动性浊音移动性浊音 实验室检查实验室检查 1 .1 .血清酶学检查：血清酶学检查： 淀粉酶测值越高，

4、诊断符合率越高。淀粉酶测值越高，诊断符合率越高。 血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤 其当血清淀粉酶活性已经下降至正常。其当血清淀粉酶活性已经下降至正常。 （临床数据提示：（临床数据提示： 血清酶水平高低与病情不血清酶水平高低与病情不 呈正相关）呈正相关） 实验室检查实验室检查 2.2.血清标志物：血清标志物： C C反应蛋白（反应蛋白（C CRPRP）：发病）：发病72 h72 h后明显升后明显升 高提示胰腺组织坏死。动态测定血清白高提示胰腺组织坏死。动态测定血清白 细胞介素细胞介素-6-6水平增高提示预后不良。水平增高提示预后不良。 实验室检查实验

5、室检查 3.3.其他其他 低蛋白血症低蛋白血症 血钙降低血钙降低 血糖升高血糖升高 动脉血气分析动脉血气分析 影像学检查影像学检查 发病初期发病初期24-48h24-48h行行B B超检查，可初步判断超检查，可初步判断 胰腺组织形态学变化，有助判断有无胆胰腺组织形态学变化，有助判断有无胆 道疾病，但往往会受到胃肠积气影响，道疾病，但往往会受到胃肠积气影响， 不能做出准确判断。不能做出准确判断。 推荐推荐CTCT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准扫描作为诊断急性胰腺炎的标准 影像学方法，且发病一周左右的增强影像学方法，且发病一周左右的增强CTCT 诊断价值更高。诊断价值更高。 临床分期临床分期 急性反

6、应期急性反应期 ：发病至：发病至2 2周，可有休克、呼衰、周，可有休克、呼衰、 肾衰、脑病等并发症。肾衰、脑病等并发症。 全身感染期：全身感染期：2 2周周22个月，全身细菌感染、深个月，全身细菌感染、深 部真菌感染或双重感染部真菌感染或双重感染 残余感染期：残余感染期：2323个月，全身营养不良，腹膜个月，全身营养不良，腹膜 后残腔，引流不畅，伴有消化道瘘后残腔，引流不畅，伴有消化道瘘 诊诊 断断 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现 胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发 症，或全身和局部并发症兼有之，可诊症，或全身和局部并发症

7、兼有之，可诊 断为断为SAPSAP。 中华外科学会中华外科学会(2007年年) SAP临床诊断与分级标准临床诊断与分级标准 型型：出现局部并发症，出现局部并发症，无重要器官功能无重要器官功能 衰竭表现衰竭表现 型型：有：有1 1个或个或1 1个以上重要器官功能衰竭个以上重要器官功能衰竭 病情严重程度评估病情严重程度评估 RansonRanson标准标准 APACHEAPACHE评分系统评分系统 SAP治疗治疗 发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护 脏器功能的维护脏器功能的维护 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 营养支持营养支持 抗生素的应用抗生素的应用 APAP

8、（胆源性）的内镜治疗（胆源性）的内镜治疗 局部并发症的处理局部并发症的处理 全身并发症的处理全身并发症的处理 中医中药中医中药 手术治疗手术治疗 发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护 加强重症监护治疗加强重症监护治疗，目的是纠正水、电解质紊，目的是纠正水、电解质紊 乱，支持治疗，防止局部及全身并发症乱，支持治疗，防止局部及全身并发症 内容包括：内容包括： 意识状态意识状态-胰性脑病胰性脑病 肢体温度与色泽肢体温度与色泽-评估液体复苏疗效评估液体复苏疗效 血压血压-休克休克 心率心率-容量不足、容量不足、SIRSSIRS 呼吸呼吸-SIRS-SIRS、ARDSARDS 发病初期的处理和监护发

9、病初期的处理和监护 血常规血常规-血液浓缩、感染血液浓缩、感染 血生化血生化 动脉血气动脉血气 影像学监测：胸片、影像学监测：胸片、B B超、超、CTCT、MRIMRI 脏器功能的维护脏器功能的维护 早期液体复苏。一经诊断立即开始进行控制性早期液体复苏。一经诊断立即开始进行控制性 液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体 分布个阶段，必要时使用血管活性药物。分布个阶段，必要时使用血管活性药物。 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体 量。输液种类包括胶体物质、生理盐水和平衡量。输液种类包括胶体物质、生理盐水和平衡

10、 液。扩容时注意晶体与胶体的比例，并及时补液。扩容时注意晶体与胶体的比例，并及时补 充微量元素和维生素。充微量元素和维生素。 抑制胰腺外分泌和胰酶抑抑制胰腺外分泌和胰酶抑 制剂应用制剂应用 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物( (奥曲肽奥曲肽) )。 质子泵抑制剂。质子泵抑制剂。 蛋白酶抑制剂。蛋白酶抑制剂。 营养支持营养支持 SAPSAP患者常先施行肠外营养，肠道功能稍患者常先施行肠外营养，肠道功能稍 恢复后早期考虑实施肠内营养。恢复后早期考虑实施肠内营养。 将鼻饲管放置将鼻饲管放置TreitzTreitz韧带以下开始肠内韧带以下开始肠内 营养，如能耐受则逐步加量。营养，如能耐受则逐步加量

11、。 应注意补充谷氨酰胺制剂。应注意补充谷氨酰胺制剂。 进行肠内营养时，应注意评价机体代谢进行肠内营养时，应注意评价机体代谢 状况，调整肠内营养的剂量。状况，调整肠内营养的剂量。 抗生素的应用抗生素的应用 重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌 和厌氧菌等肠道常驻菌。和厌氧菌等肠道常驻菌。 抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏 阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效 通过血胰屏障等三大原则。推荐有胰腺通过血胰屏障等三大原则。推荐有胰腺 坏死

12、者使用碳青霉烯类抗生素。坏死者使用碳青霉烯类抗生素。 抗生素应用抗生素应用 注意胰外器官继发细菌感染，根据药敏注意胰外器官继发细菌感染，根据药敏 选用抗生素。选用抗生素。 注意真菌感染，临床上无法用细菌感染注意真菌感染，临床上无法用细菌感染 来解释发热等表现时，应考虑到真菌感来解释发热等表现时，应考虑到真菌感 染的可能，可经验性应用抗真菌药，同染的可能，可经验性应用抗真菌药，同 时进行血液或体液真菌培养。时进行血液或体液真菌培养。 胆源型胰腺炎的内镜治疗胆源型胰腺炎的内镜治疗 推荐有条件的单位，推荐有条件的单位，ERCPERCP下行鼻胆管引下行鼻胆管引 流或经内镜十二指肠乳头括约肌切开术。流或

13、经内镜十二指肠乳头括约肌切开术。 局部并发症的处理局部并发症的处理 大多数大多数APFCAPFC和和ANCANC可在发病后数周内自行可在发病后数周内自行 消失，无需干预，仅在合并感染时才有消失，无需干预，仅在合并感染时才有 穿刺引流指征。穿刺引流指征。 建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流 术或内镜下坏死组织清除术。术或内镜下坏死组织清除术。 全身并发症的处理全身并发症的处理 发生发生SIRSSIRS时尽早应用乌司他丁时尽早应用乌司他丁 菌血症或脓毒症应根据药物敏感性试验菌血症或脓毒症应根据药物敏感性试验 结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡结果调整抗生素，要由广

14、谱抗生素过渡 至使用窄谱抗生素，足量足疗程至使用窄谱抗生素，足量足疗程 合并急性腹腔间室综合征（合并急性腹腔间室综合征（ACSACS）患者除）患者除 合理液体治疗、抗炎药物应用之外，还合理液体治疗、抗炎药物应用之外，还 可使用血液滤过及开腹减压术等可使用血液滤过及开腹减压术等 中医中药治疗中医中药治疗 单味中药如生大黄，复方制剂如清胰汤、单味中药如生大黄，复方制剂如清胰汤、 柴芍承气汤被临床实践证明有效。柴芍承气汤被临床实践证明有效。 主要作用：促进胃肠蠕动、防止肠麻痹、主要作用：促进胃肠蠕动、防止肠麻痹、 选择性肠道去污染、保护肠粘膜屏障功选择性肠道去污染、保护肠粘膜屏障功 能。能。 手术治

15、疗手术治疗 需要手术治疗的病例越来越少需要手术治疗的病例越来越少 除因严重的除因严重的ACSACS，均不建议外科手术治疗。，均不建议外科手术治疗。 后期阶段，若合并胰腺脓肿和后期阶段，若合并胰腺脓肿和/ /或坏死组或坏死组 织感染，应考虑手术治疗织感染，应考虑手术治疗 渡过感染期的两个原则问题渡过感染期的两个原则问题 早期合理预防性使用有效的抗生素，防早期合理预防性使用有效的抗生素，防 止腹腔感染，止腹腔感染， 后期灵活掌握各种引流方式，以最小创后期灵活掌握各种引流方式，以最小创 伤获得最充分引流，伤获得最充分引流， 营养的目的营养的目的 不不仅仅仅仅是单纯满足热量需求。是单纯满足热量需求。

16、提供某些营养底物和机械性肠道刺激，提供某些营养底物和机械性肠道刺激， 保证肠道血供，维持肠粘膜功能的完整保证肠道血供，维持肠粘膜功能的完整 性。性。 防止发生肠粘膜屏障功能障碍和细菌易防止发生肠粘膜屏障功能障碍和细菌易 位。位。 改善肠粘膜屏障功能的措施改善肠粘膜屏障功能的措施 早期早期TPNTPN支持支持 TPNTPN应补充保护肠粘膜的特殊营养底物应补充保护肠粘膜的特殊营养底物 酌情尽早启酌情尽早启用胃肠道，实施用胃肠道，实施PN+ENPN+EN 肠内营养时，经肠道提供特殊营养物质（谷氨肠内营养时，经肠道提供特殊营养物质（谷氨 酰胺，酰胺，膳食膳食纤维纤维) ) 尽快全部转入尽快全部转入TE

17、NTEN 情况允许，即可进正常饮食情况允许，即可进正常饮食 长时间的应用长时间的应用TPNTPN 肠粘膜萎缩，肠粘膜萎缩， 肠绒毛和微绒毛肠绒毛和微绒毛长长度降低，度降低， 隐窝深度降低，隐窝深度降低， 肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。 静脉补充难以获得的静脉补充难以获得的某些特殊的营养物某些特殊的营养物 质和缺乏肠道的直接刺激。质和缺乏肠道的直接刺激。 TENTEN治疗治疗 开始时间开始时间？ 病情稳定病情稳定, ,全身情况良好全身情况良好, , 腹腔感染控制腹腔感染控制, ,胃肠道功能已恢复胃肠道功能已恢复, , 原则是在原则是在7-147-14天以后开始天

18、以后开始 病例分享病例分享 一般资料一般资料 姓名：王姓名：王* * * 性别：女性别：女 年龄：年龄：7474岁岁 职业：农民职业：农民 入院日期：入院日期：2014-03-052014-03-05 初步诊断：急性胰腺炎初步诊断：急性胰腺炎 胆囊结石伴急性胆囊炎胆囊结石伴急性胆囊炎 简要病史简要病史 因因“持续性上腹部剧烈疼痛持续性上腹部剧烈疼痛8 8小时，伴有恶心、小时，伴有恶心、 呕吐、腰背部胀痛呕吐、腰背部胀痛”收住我院普外科，血清淀收住我院普外科，血清淀 粉酶检查、腹部粉酶检查、腹部B B超及超及CTCT提示胰腺炎、胆囊结提示胰腺炎、胆囊结 石、胆囊炎，临床诊断考虑为石、胆囊炎，临床

19、诊断考虑为“急性胰腺炎、急性胰腺炎、 胆囊结石伴急性胆囊炎胆囊结石伴急性胆囊炎”，给予，给予“禁食、胃肠禁食、胃肠 减压、抗感染、抑酸、抑酶、补液、静脉营养减压、抗感染、抑酸、抑酶、补液、静脉营养 支持支持”等治疗后病情未见好转，于等治疗后病情未见好转，于2 2天后出现天后出现 胸闷、呼吸困难，动脉血气提示胸闷、呼吸困难，动脉血气提示1 1型呼衰，考型呼衰，考 虑并发虑并发ARDSARDS，需呼吸支持治疗，遂转入，需呼吸支持治疗，遂转入ICUICU。 入院情况入院情况 T36.6 P100T36.6 P100次次/ /分分 R22 R22次次/ /分分 BP167/118mmHg BP167/

20、118mmHg 神志清，较烦躁，呼吸稍促，心肺听诊神志清，较烦躁，呼吸稍促，心肺听诊 无明显异常，腹部略膨隆，腹软，全腹无明显异常，腹部略膨隆，腹软，全腹 压痛，上腹部明显，无反跳痛，腹部移压痛，上腹部明显，无反跳痛，腹部移 动性浊音阴性，肠鸣音弱。动性浊音阴性，肠鸣音弱。 血常规血常规 WBC12.23 WBC12.23* *109/L109/L 既往史既往史 高血压病史高血压病史2 2年。年。 左乳房切除术后左乳房切除术后3030年，左肾切除术后年，左肾切除术后3030 年。年。 乳腺及左肾原发病不详。乳腺及左肾原发病不详。 病情变化病情变化 入入ICUICU时动脉血气：时动脉血气： PH

21、7.384 POPH7.384 PO2 256mmHg PCO56mmHg PCO2 228.5mmHg 28.5mmHg 转入后首先给予无创机械通气，转入后首先给予无创机械通气，1 1天后患天后患 者喘憋无明显改善，复查动脉血气：者喘憋无明显改善，复查动脉血气： PH7.48 PO PH7.48 PO2 248.5mmHg PCO48.5mmHg PCO2 224.6mmHg24.6mmHg 1 1型呼吸衰竭无改善，遂给予经口气管插型呼吸衰竭无改善，遂给予经口气管插 管机械通气治疗。管机械通气治疗。 诊疗经过诊疗经过 呼吸机模式呼吸机模式SIMV+PSVSIMV+PSV，PEEP7cmHPE

22、EP7cmH2 2O O，缺，缺 氧状况明显改善，氧状况明显改善，SPOSPO2 2 升至升至96% 96% ，复查，复查 动脉血气结果理想，但氧合指数偏低。动脉血气结果理想，但氧合指数偏低。 随病情发展，转随病情发展，转ICU3ICU3天后患者出现严重天后患者出现严重 腹胀。腹胀。 且感染严重，血常规提示且感染严重，血常规提示 WBC33.1WBC33.1* *109/L109/L，N26.7N26.7* *109/L109/L。 肺部感染肺部感染+ +腹腔感染，感染严重，单用碳青霉腹腔感染，感染严重，单用碳青霉 烯效果不佳，不除外合并球菌感染的可能，因烯效果不佳，不除外合并球菌感染的可能，

23、因 患者单肾，给予替加环素抗感染治疗。患者单肾，给予替加环素抗感染治疗。 5 5天后，患者天后，患者WBC 22.7WBC 22.7* *109/L109/L，经验性加用抗，经验性加用抗 真菌药物伏立康唑真菌药物伏立康唑 诊疗经过诊疗经过 因急性胰腺炎诱发因急性胰腺炎诱发SIRSSIRS，已出现，已出现ARDSARDS， 肺水增多，给予肺水增多，给予CRRTCRRT治疗治疗 给予促进胃肠动力药物、灌肠以及其他给予促进胃肠动力药物、灌肠以及其他 对症支持治疗对症支持治疗 诊疗经过诊疗经过 CRRTCRRT等上述综合治疗后等上述综合治疗后4 4天，患者临床症天，患者临床症 状好转。状好转。 腹胀减

24、轻，给予鼻肠管鼻饲，逐渐增加腹胀减轻，给予鼻肠管鼻饲，逐渐增加 肠内营养量。肠内营养量。 逐渐下调呼吸机支持水平。逐渐下调呼吸机支持水平。 诊疗经过诊疗经过 治疗治疗2121天后生命体征基本平稳，无腹痛、天后生命体征基本平稳，无腹痛、 发热、腹胀等不适，痰量明显减少，肝发热、腹胀等不适，痰量明显减少，肝 肾功、血常规等化验指标基本正常，氧肾功、血常规等化验指标基本正常，氧 合指数正常，给予试脱机成功。合指数正常，给予试脱机成功。 复查腹部复查腹部CTCT，提示：胰腺炎症渗出明显，提示：胰腺炎症渗出明显 减少，胰腺假性囊肿形成，建议观察，减少，胰腺假性囊肿形成，建议观察， 住院住院2424天后转

25、回当地医院。天后转回当地医院。 探讨探讨 连续性血液净化治疗在重症急性胰腺炎连续性血液净化治疗在重症急性胰腺炎 治疗中的应用治疗中的应用 CRRT概念概念 连续性肾替代治疗：把血引出体外，经连续性肾替代治疗：把血引出体外，经 半透膜利用渗透，弥散与超滤的作用，半透膜利用渗透，弥散与超滤的作用， 达到清除体内代谢产物及毒性物质，纠达到清除体内代谢产物及毒性物质，纠 正水、电解质平衡紊乱以达到治疗目的正水、电解质平衡紊乱以达到治疗目的 的过程。的过程。 适应症：肾性疾病适应症：肾性疾病 适应症：非肾性疾病适应症：非肾性疾病 CRRT作用作用 1 1、能以吸附、对流、渗透等方式清除血浆、能以吸附、对

26、流、渗透等方式清除血浆 中较多的炎症介质；中较多的炎症介质； 2 2、能保持水电解质、酸碱平衡保护心肺脑、能保持水电解质、酸碱平衡保护心肺脑 肾功能，保证营养剂肾功能，保证营养剂、药物药物发挥发挥有效有效作作 用用，重建患者的免疫内稳态机制。，重建患者的免疫内稳态机制。 小 结 本例患者本例患者重症胰腺炎合并肺部感染、顽固性低重症胰腺炎合并肺部感染、顽固性低 氧血症、单肾生存氧血症、单肾生存，这种患者最终多，这种患者最终多因因ARDSARDS、 ARFARF及及MODSMODS临床死亡临床死亡. .床旁血液净化治疗床旁血液净化治疗可以可以有有 效的改善患者炎症状况及氧合情况，清除炎症效的改善患

27、者炎症状况及氧合情况，清除炎症 因子，减轻肺水肿因子，减轻肺水肿，保护肾功能，保护肾功能，在保证脏器在保证脏器 功能及药物有效治疗的同时具有良好功能及药物有效治疗的同时具有良好稳定稳定的血的血 流流动力学，可以明显改善患者预后动力学，可以明显改善患者预后，这与大量，这与大量 临床资料统计结果是一致的临床资料统计结果是一致的。 谢谢 谢！谢！ SAP发病机制发病机制 一、腺细胞损伤的始动机制一、腺细胞损伤的始动机制 1.1.胰腺自身消化学说胰腺自身消化学说 2.2.胰腺血供障碍胰腺血供障碍 失血性休克继发急性胰腺炎失血性休克继发急性胰腺炎 临床表现临床表现 1.1.临床症状临床症状 急性腹痛急性腹痛 腹胀腹胀 伴发症状：恶心、呕吐、胆道疾病表现伴发症状：恶心、呕吐、胆道疾病表现 一个或多个器官功能障碍表现一个或多个器官功能障碍表现 实验室检查实验室检查 1 .1 .血清酶学检查：血清酶学检查： 淀粉酶测值越高，诊断符合率越高。淀粉酶测值越高，诊断符合率越高。 血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤 其当血