神经病学脑血管疾病脑梗死脑血栓形成

1、分工分工 组长：肖传东组长：肖传东 汇报：苏延章汇报：苏延章 PPT制作：徐佳奇制作：徐佳奇 资料汇总资料汇总 第一题：李小兰、梁昌玖、第一题：李小兰、梁昌玖、刘福康、刘福康、廖仁廖仁 第二题：毛毛燕、蒙少剑、齐隆云、第二题：毛毛燕、蒙少剑、齐隆云、刘欢刘欢 第三题：施第三题：施小波、苏业雄、小波、苏业雄、文露娅文露娅、孙悦孙悦 第四题：第四题：文亚勤、文亚勤、吴英涛、吴英涛、吴帆吴帆 、吴琦、吴琦 第五题：谢第五题：谢子龙、熊明芳、胥馨茜、肖传东子龙、熊明芳、胥馨茜、肖传东 病例： 女性患者，55岁，退休工人。 主诉：右侧肢体活动不灵、言语不能4小时。 现病史：于4小时前晨起床后，家人发现患

2、者右侧肢体活动不灵，肢体可 抬起，但右上肢不能持物，右下肢行走困难，可理解问话，但不能言语， 饮水有呛咳，病情渐加重，1小时前右侧肢体完全不能活动，小便失禁。 病后神志清楚，未进食，无呕吐。 既往史：高血压病史11年，平时血压维持在160180/100110 mmHg之 间，未经系统治疗。否认糖尿病、肝炎、结核病史。家族中有高血压病史。 体格检查：体温 36.9，脉搏 98次/min，呼吸 20次/min，血压 180/110 mmHg。内科系统检查无阳性体征。神经系统检查：嗜睡状态，完全性运 动性失语，查体欠合作，双侧瞳孔等大，光反射灵敏；双眼向左侧凝视， 右侧肢体肌张力低，腱反射减弱，右上

3、肢坠落试验（+），左侧肢体可见自 主活动，肌张力、腱反射均正常，右侧巴氏征可疑阳性，左侧病理征阴性； 颈软，克氏征阴性。 讨论 下一步需进行哪些辅助检查并提出所选辅助检下一步需进行哪些辅助检查并提出所选辅助检 查对你诊断有何帮助。查对你诊断有何帮助。 1 请做出该患者最有可能的疾病诊断并提出诊断请做出该患者最有可能的疾病诊断并提出诊断 的诊断依据。的诊断依据。 2 应与哪些疾病相鉴别并提出鉴别诊断依据。应与哪些疾病相鉴别并提出鉴别诊断依据。 3 具有循证医学证据的治疗方法有哪些？有哪些具有循证医学证据的治疗方法有哪些？有哪些 最新进展？最新进展？ 4 该患者的病情进展中可能会出现哪些并发症？该

4、患者的病情进展中可能会出现哪些并发症？ 5 检查 实验室实验室 检查检查 影像学影像学 检查检查 腰椎穿刺检查脑脊液 血常规、生化检查 血流变学检查 心电图、超声心动图 DSA、CT、MRI、TCD 脑电图、脑超声波 辅助检查辅助检查 1 血栓性脑梗死（左侧大脑半球以额叶皮层为主的血栓性脑梗死）血栓性脑梗死（左侧大脑半球以额叶皮层为主的血栓性脑梗死） 诊断依据:中老年女性，急性起病。 病例特点:安静状态下发病，主要表现为突发右侧肢体不灵活，言语不能 定位：右侧肢体乏力，饮水呛咳，言语不能，考虑病变累及左侧皮质脊髓束和左侧 皮质延髓束，双眼左侧凝视，考虑累及左侧大脑皮质侧视中枢 定性：患者有高血

5、压病史11年，控制不佳，重点考虑缺血性脑血管病，脑血栓形成 可能大。病后神智清楚，无呕吐，双侧瞳孔等大，颈软的克氏征阳性，内科系统检 查无阳性体征，则高血压脑出血可能性相对较小 诊断及诊断依据 本病的诊断要点为：中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史；本病的诊断要点为：中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史； 发病前可有发病前可有TIA； 安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状； 迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，小时以上， 症状可在数小时或数日内逐渐加重；症状可在数小时或数日内逐渐加重； 多数

6、患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征 明显；明显； 头颅头颅CT早期正常，早期正常，2448消失后出现低密度灶。消失后出现低密度灶。 一、具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续一、具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续24小时小时 (一)意识障碍。 (二)视力、视野障碍。 (三)轻瘫或偏瘫，或两侧瘫痪(尤其于脑干损害时)。 (四)偏侧感觉障碍。 (五)言语障碍。 (六)吞咽困难。 (七)运动失调。 二、脑脊液无色、透明二、脑脊液无色、透明 三、至少可见以下一项以上辅助检查的阳性改变三、至少可见以下一项以上辅助检查的阳性改变 (一)

7、CT扫描可见提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变。 (二)脑血管造影发现支或一支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变。 (三)脑扫描提示脑梗塞而除外脑肿瘤。 脑血栓的诊断标准 （国际神经系传染病及卒中协会 1982年） 确定诊断：完全具备一和三(倘已行第二项检查时)。 高度可能：具备一至二、及三中(三)项。 诊断判断： 内科疾病诊断标准1984：187J883 王新志等主编,中华实用中风病大全,人民卫生出版社,1996年12月第1版,第1065页 脑出血01 颅内占位 病变 03 脑出血常在活动或情绪激动时发病， 一般有跌倒、昏迷、偏瘫、呕吐等症状， 不同程度的意识障碍，还可有面肌瘫痪

8、、 嘴歪及流口水等。出血部位不同表现不同。 CT检查发现出血灶可明确诊断。 脑梗塞02 鉴别诊断鉴别诊断 脑出血01 颅内占位 病变 03 脑梗塞02 该病发病急骤，局灶性体征在数秒至 数分钟内达到高潮。常引起失语症及右上 肢为主的偏瘫感觉障碍，但很少有昏迷出 现。是由其他部位血栓脱落后随血液流入 大脑形成的脑血管堵塞，多由心房、心室 内血液凝块脱落后随血液流入脑部，或是 大动脉内血栓脱落后进入脑部。也可以由 于大出血后空气进入血管而随血液流入脑 部形成气栓 鉴别诊断鉴别诊断 脑出血01 颅内占位 病变 03 脑梗塞02 颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑血肿可呈 卒中样发病，1偏瘫等局灶性体征，颅内

9、压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须 提高警惕,CT或MRI检查有助确诊。 鉴别诊断鉴别诊断 具有循证医学证据的具有循证医学证据的治疗方法治疗方法 溶栓治疗溶栓治疗 ( (1 1) )静脉溶栓静脉溶栓 (2)(2)动脉溶栓动脉溶栓 降纤治疗降纤治疗 (1)降纤酶降纤酶 (2)巴曲酶巴曲酶 抗凝治疗抗凝治疗 (1)普通肝素普通肝素 (2)低分子肝素低分子肝素 抗血小板制剂抗血小板制剂血液稀释疗法血液稀释疗法脑保护剂脑保护剂 （1）钙离子拮抗剂）钙离子拮抗剂 （2）胞二磷胆碱）胞二磷胆碱 （3）谷氨酸拮抗剂和）谷氨酸拮抗剂和 GABA增强剂。增强剂。 （4）其它）其它 （1 1）低分子右旋糖苷低分

10、子右旋糖苷 （2 2）706706代血浆代血浆 ( (1 1) )阿司匹林阿司匹林 (2)(2)其它其它 物理仪器加中药治疗 抗凝治疗 01 抗血小板药 02 03 预防早期复发性卒中（预防早期复发性卒中（类，类，A级）级） 中度到重度卒中（中度到重度卒中（类，类，A级）级） 静脉给予静脉给予rtPA后后24小时内（小时内（类，类，B级）级） 卒中后卒中后2448 内使用阿司匹林（内使用阿司匹林（类，类，A级）级） 急诊给予氯吡格雷治疗急性卒中患者急诊给予氯吡格雷治疗急性卒中患者 溶栓治疗溶栓治疗24 h内使用阿司匹林（内使用阿司匹林（类，类，A级）级） 氯吡格雷单独或与阿司匹林联用氯吡格雷单

11、独或与阿司匹林联用 临床试验之外静脉予抑制糖蛋白临床试验之外静脉予抑制糖蛋白b/a受体的抗血小板药受体的抗血小板药 （类，类，B级）级） 不建议不建议不建议不建议建议建议 中医的理论指导下结合现代化治疗仪器治疗。中医的理论指导下结合现代化治疗仪器治疗。 最新进展最新进展 1 1、肺部感染肺部感染 2 2、心肌梗死心肌梗死 3 3、尿路感染、尿路感染 4 4、肾功能不全、肾功能不全 5 5、褥疮、褥疮 6 6、关节挛缩、关节挛缩 7 7、应激性溃疡、应激性溃疡 8 8、继发性癫痫、继发性癫痫 9 9、脑血栓后的精神科问题、脑血栓后的精神科问题 10 10、痴呆、痴呆 脑血栓是一种严重的临床综合症

12、，病人多为中老年人，往往会有很多种并发症，并发症的脑血栓是一种严重的临床综合症，病人多为中老年人，往往会有很多种并发症，并发症的 出现，给用药、治疗都带来了一系列的影响，因此在临床上，我们要积极防止并发症的出现。出现，给用药、治疗都带来了一系列的影响，因此在临床上，我们要积极防止并发症的出现。 并发症并发症 1 肺部感染 是脑血栓病人最常见的并发症。是脑血栓病人最常见的并发症。 有很多研究表明，肺部感染成为脑有很多研究表明，肺部感染成为脑 血栓的最主要的致死因素。血栓的最主要的致死因素。 脑血栓病人的肺部感染一般与以下因素有关。脑血栓病人的肺部感染一般与以下因素有关。 病人长期卧床，产生的沉积

13、性肺炎，因此，在护理工作中，提倡勤翻身，病人长期卧床，产生的沉积性肺炎，因此，在护理工作中，提倡勤翻身， 勤吸痰。勤吸痰。 照顾不当，引起病人饮水或饮食呛咳而引发的戏入性肺炎。照顾不当，引起病人饮水或饮食呛咳而引发的戏入性肺炎。 病人使用抗生素不当，造成菌群失调，加上病人多为老年、抵抗力差，也病人使用抗生素不当，造成菌群失调，加上病人多为老年、抵抗力差，也 增加了易感因素。增加了易感因素。 2 心肌梗死心肌梗死 是常见并发症，目前发病机制是常见并发症，目前发病机制 不明，有研究表明，很多脑血栓病不明，有研究表明，很多脑血栓病 人，在急性期，常常伴有心肌缺血人，在急性期，常常伴有心肌缺血 的表现

14、，但是这种改变大部分病人的表现，但是这种改变大部分病人 在度过急性期后能够改变，有部分在度过急性期后能够改变，有部分 病人，可能发展成为心肌梗死。病人，可能发展成为心肌梗死。 行常规心电图检查，如发现有行常规心电图检查，如发现有 心肌梗死，应对应心脑血管病症采心肌梗死，应对应心脑血管病症采 取同时治疗方案。取同时治疗方案。 临床常用药物如拜阿司匹林、临床常用药物如拜阿司匹林、 天欣泰血栓心脉宁片、圣喜降脂宁天欣泰血栓心脉宁片、圣喜降脂宁 颗粒等。颗粒等。 3 尿路感染尿路感染 见于留置导尿管的病人，见于留置导尿管的病人， 或大小便失禁，得不到良好护或大小便失禁，得不到良好护 理的病人，常用治疗

15、细菌性尿理的病人，常用治疗细菌性尿 路感染的药有起效迅速的西药路感染的药有起效迅速的西药 抗生素，及安全可靠，预后效抗生素，及安全可靠，预后效 果好的中药银花泌炎灵片等。果好的中药银花泌炎灵片等。 4 肾功能不全肾功能不全 也是造成病人死亡的重要并发也是造成病人死亡的重要并发 症，主要与以下方面因素有关：症，主要与以下方面因素有关： 脑血栓是一种脑血栓是一种“应激应激”状态，状态， 体内的高肾上腺素水平，容易造成体内的高肾上腺素水平，容易造成 肾动脉收缩，影响肾血流量。肾动脉收缩，影响肾血流量。 很多药物如甘露醇、抗生素很多药物如甘露醇、抗生素 也会对肾功能造成不同程度的影响。也会对肾功能造成

16、不同程度的影响。 5 褥疮褥疮 病人长期卧床，如果不经病人长期卧床，如果不经 常翻身的话，病人的某些骨隆常翻身的话，病人的某些骨隆 突部分，会对固定的组织压迫，突部分，会对固定的组织压迫， 造成局部组织长期缺血、坏死，造成局部组织长期缺血、坏死， 就形成了褥疮。预防褥疮的最就形成了褥疮。预防褥疮的最 好方法是勤翻身，条件许可，好方法是勤翻身，条件许可， 应给病人使用气垫床。应给病人使用气垫床。 6 关节挛缩关节挛缩 脑血栓病人如果没有得到脑血栓病人如果没有得到 良好的康复训练，患侧的肌肉良好的康复训练，患侧的肌肉 会发生废用性萎缩，在肌肉萎会发生废用性萎缩，在肌肉萎 缩和张力升高的共同作用下，

17、缩和张力升高的共同作用下， 关节长期不能正常活动，会造关节长期不能正常活动，会造 成病人关节畸形、挛缩。患处成病人关节畸形、挛缩。患处 的关节活动会变得很疼痛。的关节活动会变得很疼痛。 7 应激性溃疡应激性溃疡 出血性中风病人和大面积出血性中风病人和大面积 脑梗死病人，常常出现上消化脑梗死病人，常常出现上消化 道大出血，也是临床上常见并道大出血，也是临床上常见并 发症和常见死亡原因。所以我发症和常见死亡原因。所以我 们在处理这类病人时，常常加们在处理这类病人时，常常加 用胃黏膜保护剂或制酸剂。用胃黏膜保护剂或制酸剂。 8 继发性癫痫继发性癫痫 无论是出血性还是缺血性中无论是出血性还是缺血性中

18、风，在过度急性期后，原来脑内风，在过度急性期后，原来脑内 的病灶可能会留下的病灶可能会留下“瘢痕瘢痕”， 如如 果成为异常放电灶，就有可能诱果成为异常放电灶，就有可能诱 发癫痫，以大发作为主。如果病发癫痫，以大发作为主。如果病 人发生继发性癫痫，就要开始正人发生继发性癫痫，就要开始正 规的抗癫痫治疗。规的抗癫痫治疗。 9 抑郁症和焦虑反应抑郁症和焦虑反应 (1)抑郁反应的特征性症状：抑郁反应的特征性症状： 心情不好，心境悲观，自我感觉很坏。心情不好，心境悲观，自我感觉很坏。 睡眠障碍，失眠，多梦或早醒。睡眠障碍，失眠，多梦或早醒。 食欲减退，不思饮食。食欲减退，不思饮食。 兴趣和愉快感丧失，对

19、任何事情均动兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动 力不足，缺乏活力。力不足，缺乏活力。 生活不能自理，自责自罪，消极想死。生活不能自理，自责自罪，消极想死。 体重迅速下降。体重迅速下降。 性欲低下，甚至没有性欲。性欲低下，甚至没有性欲。 (2)焦虑反应的特征性症状：焦虑反应的特征性症状： 持续性紧张不安和忧虑的心境。持续性紧张不安和忧虑的心境。 同时有心理症状，如注意力不集中，同时有心理症状，如注意力不集中， 记忆力下降，对声音敏感和容易激惹。记忆力下降，对声音敏感和容易激惹。 同时有躯体症状，包括交感神经兴奋症状，同时有躯体症状，包括交感神经兴奋症状， 如血压升高，心跳加快，胸闷，呼吸加快，烦躁

20、，如血压升高，心跳加快，胸闷，呼吸加快，烦躁， 坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状，如多尿，胃坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状，如多尿，胃 肠活动增加而致腹泻。肠活动增加而致腹泻。 脑血管病后抑郁是脑血管病较为脑血管病后抑郁是脑血管病较为 常见的情感障碍，临床应予以高度重常见的情感障碍，临床应予以高度重 视。视。 10 痴呆痴呆 目前，有报道说，腔隙性缺目前，有报道说，腔隙性缺 血灶和血管性痴呆有一定的联系。血灶和血管性痴呆有一定的联系。 更有的病人，出现了广泛的皮质更有的病人，出现了广泛的皮质 下的动脉硬化、梗死，出现认知下的动脉硬化、梗死，出现认知 功能的下降。我们神经科称之为功能的下降。我

21、们神经科称之为 宾斯万格宾斯万格( Binswanger )脑病。脑病。 很多研究都表明，脑血栓病很多研究都表明，脑血栓病 人的痴呆发病率明显高于一般人，人的痴呆发病率明显高于一般人， 但是脑血栓和痴呆的进一步病理但是脑血栓和痴呆的进一步病理 机制的联系，目前还不清楚。机制的联系，目前还不清楚。 Thanks! 病例： 女性患者，55岁，退休工人。 主诉：右侧肢体活动不灵、言语不能4小时。 现病史：于4小时前晨起床后，家人发现患者右侧肢体活动不灵，肢体可 抬起，但右上肢不能持物，右下肢行走困难，可理解问话，但不能言语， 饮水有呛咳，病情渐加重，1小时前右侧肢体完全不能活动，小便失禁。 病后神志

22、清楚，未进食，无呕吐。 既往史：高血压病史11年，平时血压维持在160180/100110 mmHg之 间，未经系统治疗。否认糖尿病、肝炎、结核病史。家族中有高血压病史。 体格检查：体温 36.9，脉搏 98次/min，呼吸 20次/min，血压 180/110 mmHg。内科系统检查无阳性体征。神经系统检查：嗜睡状态，完全性运 动性失语，查体欠合作，双侧瞳孔等大，光反射灵敏；双眼向左侧凝视， 右侧肢体肌张力低，腱反射减弱，右上肢坠落试验（+），左侧肢体可见自 主活动，肌张力、腱反射均正常，右侧巴氏征可疑阳性，左侧病理征阴性； 颈软，克氏征阴性。 脑出血01 颅内占位 病变 03 脑出血常在活

23、动或情绪激动时发病， 一般有跌倒、昏迷、偏瘫、呕吐等症状， 不同程度的意识障碍，还可有面肌瘫痪、 嘴歪及流口水等。出血部位不同表现不同。 CT检查发现出血灶可明确诊断。 脑梗塞02 鉴别诊断鉴别诊断 1 1、肺部感染肺部感染 2 2、心肌梗死心肌梗死 3 3、尿路感染、尿路感染 4 4、肾功能不全、肾功能不全 5 5、褥疮、褥疮 6 6、关节挛缩、关节挛缩 7 7、应激性溃疡、应激性溃疡 8 8、继发性癫痫、继发性癫痫 9 9、脑血栓后的精神科问题、脑血栓后的精神科问题 10 10、痴呆、痴呆 脑血栓是一种严重的临床综合症，病人多为中老年人，往往会有很多种并发症，并发症的脑血栓是一种严重的临床综合症，病人多为中老年人，往往会有很多种并发症，并发症的 出现，给用药、治疗都带来了一系列的影响，因此在临床上，我们要积极防止并发症的出现。出现，给用药、治疗都带来了一系列的影响，因此在临床上，我们要积极防止并发症的出现。 并发症并发症 6 关节挛缩关节挛缩 脑血栓病人如