慢性乙型病毒性肝炎的防治

1、慢性乙型病毒性肝炎 的诊治 慢性肝炎：肝发生炎症及肝细胞坏死持续6 个月以上者。 慢性乙肝：是由乙肝病毒感染引起的肝慢 性炎症坏死性疾病，具有一定传染性。 定定 义义 8% - High(高高) ) 2-7% - Intermediate(中中) 10倍以上者，应先 用保肝、降酶药物，降 至200-300u时再进行抗 病毒治疗. 治治 疗疗 保肝降酶药物 水飞蓟宾、复方甘草酸 苷、联苯双酯、肝泰乐 等。 治治 疗疗 抗病毒药物 拉米夫定、替比夫定、 阿德福韦酯、恩替卡韦、 干扰素等。 0 -8 -6 -4 -2 HBV DNA (log10 拷贝拷贝/毫升毫升) 恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫

2、定拉米夫定拉米夫定阿德福韦阿德福韦 -6.9 -5.4 -6.5 -3.6 (1) TT Chang et al. N Engl J Med 2006; 354: 1001-10 (2) Lai CL et al. Shanghai-Hong Kong International Liver Congress; March 25-28, 2006. Poster 182 (3) Marcellin et al. N Engl J Med; 2003; 348:808-16 强强 弱弱 治治 疗疗 抗病毒药物用法 拉米夫定 0.1 1/日 连服1-2年 阿德福韦酯 10mg 1/日 连服1-2年

3、 干扰素（长效）180ug/周 连用1-2 年 抗病毒药物不良反应 上呼吸道感染性症状，头痛、恶心、身体不适、腹痛 和腹泻。孕妇禁用，哺乳妇女慎用。 尚无16岁以下患者的疗效和安全性资料 轻度血红蛋白升高，疲乏、头痛、胃肠道不适，如恶 心、腹胀、腹泻以及消化不良等。个别患者停药后出 现肝炎严重恶化。还可出现瘙痒、皮疹、咽炎、鼻窦 炎、咳嗽等反应。肾功能不全者调整剂量，可以每周 10mg/次。 妊娠和哺乳妇女慎用，儿童用药的安全性尚未确定， 不宜与食物同时服用。 拉米夫定阿德福韦酯 抗病毒药物不良反应 聚乙二醇干扰素 （派罗欣） 可见疲乏、发热、寒战、疼痛、恶心、腹 泻、腹痛、肌痛、关节痛、头痛

4、、头晕、 失眠、脱发及瘙痒者。偶见呕吐、口干、 牙龈出血、口腔溃疡、肌肉痉挛、嗜睡、 多汗、咽痛、咳嗽、视物不清、皮疹、罕 见肝功异常、脂肪肝、行为异常。 尚无18岁以下患者用药安全性和有效性的 资料，妊娠和哺乳妇女应慎用。 治治 疗疗 如何选对初治抗病毒药物 三三 少少 原原 则则 减少乙肝向肝硬化、肝癌的发展 减少长期用药的副作用 减少长期治疗的药物费用 治治 疗疗 如何选对初治抗病毒药物 拉米夫定拉米夫定 循证医学的证据，证实能降 低肝硬化、肝癌的发生率， 且副作用少，并进入医保， 可作为首选 治治 疗疗 定期检测病毒状况 每三月检查一次，如用拉米夫 定在第六个月检测时，如果血 清中已检

5、测不到病毒（HBV-DNA阴性） 可继续治疗，如果在血清中仍 可被检出，则可在原方案上加 用阿德福韦酯，从而可获得最 佳的长期疗效 乙肝治疗观察表 用 药 项目 日期 乙肝五项肝功能 HBV DNA AFP彩超备注 HBsAg 抗- HBs HBeAg 抗- HBe 抗- HBc ALT白 蛋 白 胆 红 素 凝血 酶原 姓名 性别 年龄 住址 电话 治治 疗疗 随访的重要性 坚持对患者的随访，提高治疗 的依从性。 只有坚持长期治疗，才能收到 良好的效果，没有捷径可走 治治 疗疗 辅助治疗 保肝药物，给予多种 维生素 注意休息，严禁饮酒。 慢性乙肝的慢性乙肝的抗病毒治疗抗病毒治疗是是关键关键

6、乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首 其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一 些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力无能为力” 抗病毒治疗针对直接病因抗病毒治疗针对直接病因 乙肝病毒复制乙肝病毒复制 长期长期抗病毒治疗很重要抗病毒治疗很重要 目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复 制制 抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随 意停药导致乙肝病毒重新活跃意停

7、药导致乙肝病毒重新活跃 坚持长期抗病毒治疗坚持长期抗病毒治疗 持续抑制病毒复制持续抑制病毒复制 治治 疗疗 治疗的终点 理想终点：HBsAg（） 满意终点：HBeAg（） 基本终点：HBV-DNA （） 乙肝致肝癌的危险因素乙肝致肝癌的危险因素 年龄 50岁3分350分 胆红素 181.5分180分 肝硬化 是15分否0分 乙肝致肝癌的危险因素乙肝致肝癌的危险因素 HBV-DNA40分4-61分 64分 评 分 20分 高危 乙肝致肝癌的危险因素乙肝致肝癌的危险因素 干预方式 低危：予以观察每一年重新评分 中高危：每六个月检测肝癌指标 （AFP、彩超等）并进行抗病毒治疗 乙肝治疗中需要了解乙肝

8、治疗中需要了解 的几个问题的几个问题 所有核苷类似物都没有做过致畸试验（也不允许 做） 已知的是治疗丙型肝炎的核苷类似物病毒唑（又 称利巴韦林）有明确的致畸作用 目前的检测手段B超或羊水检查，都很难查出胎儿 是否存在畸形 因此，治疗期间怀孕者需要夫妇双方共同协商， 权衡利弊做出决策 抗病毒治疗停药后6个月 经治疗肝脏病变稳定，反复检查肝功能转氨酶 正常或轻微异常，没有明显波动时 转氨酶较高者，可先用降酶药把转氨酶降下来， 待肝功能稳定后停药再怀孕 通常转氨酶需要维持治疗至病情稳定后4个月左 右，维持治疗的时间越长，停药后保持转氨酶 正常的时间也越长 降酶药代谢很快，停药后即可计划怀孕 任何药物

9、对胚胎都有可能产生影响，怀孕早期 最好不要用药 怀孕早期轻度转氨酶升高者可不作处理，明显 升高者需视病情需要而定 孕6个月后用药往往是比较安全的 子宫内传播的机率很低，即使有也很难预防， 不建议用药预防（包括免疫球蛋白和核苷类似 物） 国内外均没有孕期注射免疫球蛋白可以预防宫 内母婴传播的循证医学证据 怀孕早期出现肝功能轻度异常，最好不要用药， 避免对胎儿的影响 怀孕早期出现严重肝功能异常需要首先考虑孕妇 的生命安全，并与产科医生和传染科医生共同协 商处理方案 怀孕6个月后可视肝功能情况，可适当给予降酶 治疗，这时往往是比较安全的 宫内传播的机率很低，主要胎盘轻微剥离，渗 漏的母亲血液进入了胎

10、儿血循环引起的 避免剧烈运动如跳跃、跌跤可减少胎盘剥离的 风险 宫内传播很难预防，没有证据预防性注射免疫 球蛋白可以降低此风险，因此不建议常规使用 怀孕期间使用核苷类似物有潜在致畸风险 预防母婴传播最重要的手段是分娩后预防母婴传播最重要的手段是分娩后 及时接种乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白及时接种乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白 怀孕对肝功能的影响很小，怀孕不会加重肝 脏病变 怀孕时血容量扩张、血液稀释而白蛋白降低， 球蛋白可以代偿性增高 胎盘可以分泌碱性磷酸酶，怀孕后血清碱性 磷酸酶，分娩时达高峰 父亲是乙肝精液内会含有乙肝病毒，但精液内 只有精子进入子宫与卵子结合，通常不会通过 精子遗传给孩

11、子 日常生活密切接触，孩子如果皮肤有破损可以 经隐匿的微量血液传播，如父亲皮肤破损后沾 染的家具等 剃须外伤，微量血液沾染了胡须，粗硬的胡须 扎伤新生儿的嫩脸也可以传染，但只要剃短胡 须就不会发生这种情况 最重要的预防就是给孩子进行乙肝疫苗的预防 接种 迄今尚无事实证明乙肝病毒可以通过乳汁传 播 乳汁中检出乙肝病毒的机率很低；含量也 非常小 乙肝是血液传染病，不会通过消化道传播 新生儿多经乙肝疫苗接种，拥有了保护性 抗体，即便接触了乙肝病毒也不会感染 乙肝母亲完全可以给孩子哺乳乙肝母亲完全可以给孩子哺乳 不仅有利于孩子的营养不仅有利于孩子的营养 也有助于建立母亲与孩子间的亲密关系也有助于建立母

12、亲与孩子间的亲密关系 胚胎是由父亲的精子和母亲的卵子结合而成胚胎是由父亲的精子和母亲的卵子结合而成 核苷类似物可以诱发精子细胞异常核苷类似物可以诱发精子细胞异常 因此，无论男方或女方在抗病毒治疗均不宜怀因此，无论男方或女方在抗病毒治疗均不宜怀 孕孕 抗病毒治疗存在潜在的致畸作用，用药期 间不宜怀孕； 在抗病毒治疗停药后6个月以上怀孕； 核苷类似物抑制病毒能力强，但没有固定 疗程，必须长期用药，停药又会面临耐药 变异的问题，不停药又不能怀孕；？ 所有核苷类似物都没有做过孕妇的临床试 验，从伦理上也是不允许做 母婴传播阻断母婴传播阻断关键关键 q 妊娠前阻断妊娠前阻断 抗病毒治疗后妊娠抗病毒治疗后妊娠? ?（拉米夫定？替比夫定？） q 妊娠期阻断妊娠期阻断 避免羊膜穿刺、脐血穿刺避免羊膜穿刺、脐血穿刺 关于抗病毒治疗？关于抗病毒治疗？ （拉米夫定？替比夫定？） 关于乙肝免疫球蛋白？关于乙肝免疫球蛋白？ q出生后阻断出生后阻断最为重要最为重要 尽早联合免疫（母婴传播可降低到尽早联合免疫（母婴传播可降低到3 3） 乙肝疫苗主动预防（全程乙肝疫苗主动预防（全程016016三针）三针） 乙肝免疫球蛋白被动预防（出生后及乙肝免疫球蛋白被动预防（出生后及1 1月后）月后） 剖宫产无法消除感染机会剖宫产无法消除感染机会