5-24 血栓评估

1、中国医学科学院中国医学科学院北京协和医院骨科北京协和医院骨科刘俊杰刘俊杰静脉血栓的风险评估静脉血栓的风险评估VTE- DVT- PTE 一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）深静脉血栓形成深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE）v VTE = DVT + PTEVTE = DVT + PTEDVTDVT与与PTEPTE 同一疾病在不同阶段同一疾病在不同阶段 不同部位的表现不同部位的表现对对V

2、TEVTE发病机理的认识发病机理的认识血管壁损伤血管壁损伤静脉损伤静脉损伤血液血液高凝状态高凝状态下肢静脉下肢静脉血流缓慢血流缓慢DVTDVT 血栓形成血栓形成血栓溶解血栓溶解抗凝抗凝纤溶纤溶抗纤溶抗纤溶凝血凝血体内促栓、抗栓平衡体内促栓、抗栓平衡机体自身调节机制机体自身调节机制 血栓造成的影响血栓造成的影响 深静脉血栓形成深静脉血栓形成（DVTDVT）v 下肢深静脉内形成、发生或存在下肢深静脉内形成、发生或存在血栓血栓 v 血栓脱落，成为栓子，随血流运血栓脱落，成为栓子，随血流运行一段距离，引起距原发部位较行一段距离，引起距原发部位较远的血管发生栓塞远的血管发生栓塞 v 大多数大多数DVTD

3、VT无明显临床表现无明显临床表现 下肢下肢DVTDVT的血栓源的血栓源 小腿：小腿：48.2%48.2% 腘部：腘部：3.7%3.7% 大腿：大腿：22% 22% 近端血栓栓子较大近端血栓栓子较大 距肺和心脏更近距肺和心脏更近 因此更危险因此更危险DVT DVT 发发 病病 率率骨科大手术后骨科大手术后VTEVTE发生率较高发生率较高骨科患者常见骨科患者常见危险因素分析危险因素分析进行风险评估时要注意患者是否存在这些因素进行风险评估时要注意患者是否存在这些因素危险因素危险因素（一）（一）- 年龄年龄一般将超过一般将超过4040岁作为高危因素，每增加岁作为高危因素，每增加1010岁危险性增加岁危

4、险性增加1 1倍倍骨折创伤骨折创伤危险因素危险因素（二）（二）- 骨折与创伤骨折与创伤机体一系列机体一系列临床病理变化临床病理变化血栓形成血栓形成直接引起直接引起对创伤死亡的尸体解剖发现对创伤死亡的尸体解剖发现6265的死者有下肢深静脉血栓形成的死者有下肢深静脉血栓形成1肢体水肿而损伤或压迫静脉造成静脉内血流速度减慢、血管内膜和内皮广泛损伤激活凝血系统，使血液处于高凝状态机体失血致血容量不足，外周动、静脉血流量减少血流速度减慢，使血小板聚集、附壁创伤后炎症反应及炎性因子释放可引起血液高凝状态机机体体病病理理变变化化危险因素危险因素（三）（三）-石膏固定石膏固定对血管造成一定压迫对血管造成一定压

5、迫血液回流受阻血液回流受阻静脉血淤滞静脉血淤滞导致静脉血栓形成导致静脉血栓形成卧床卧床5d5d可致全身血流缓滞，血黏度增高，促使血栓形成可致全身血流缓滞，血黏度增高，促使血栓形成危险因素危险因素（四）（四）-长期卧床长期卧床尸检证明卧床时间超过尸检证明卧床时间超过1 1周者周者DVTDVT检出率为检出率为8080 7肢体活动减少肢体活动减少肌肉收缩减弱、萎缩肌肉收缩减弱、萎缩静脉血回流失去肌肉的泵作用静脉血回流失去肌肉的泵作用堆积的凝血因子激活凝血系统堆积的凝血因子激活凝血系统骨科大手术在危险分层中，均在高危或极高危层中骨科大手术在危险分层中，均在高危或极高危层中骨科大手术可造成静脉损伤、静脉

6、血流停滞及血液高凝状态骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态危险因素危险因素（五）（五）- 手术手术输输 血血麻麻 醉醉使用骨水泥使用骨水泥使用止血带使用止血带延迟手术延迟手术手术时间手术时间部位及方式部位及方式手手 术术l 术中深静脉受牵拉术中深静脉受牵拉l 静脉壁受损静脉壁受损l 关节腔、渗血及水肿压迫静脉关节腔、渗血及水肿压迫静脉l 血液回流受阻血液回流受阻l 故故VTEVTE发生率较高发生率较高手术方式及部位手术方式及部位膝关节和髋关节术后膝关节和髋关节术后VTEVTE高发高发22手术时间手术时间VTEVTE发生率增加发生率增加创面的暴露时间就越长创面的暴露时间就越长炎症

7、反应就越严重炎症反应就越严重产生的炎性因子就越多产生的炎性因子就越多手术创伤、感染机会增大手术创伤、感染机会增大随着手术时间的延长，随着手术时间的延长，VTEVTE发生率随之大幅增加发生率随之大幅增加22 研究显示股骨颈骨折后研究显示股骨颈骨折后3-7d3-7d血液凝固性最高血液凝固性最高在血液凝固高峰期手术势必会增加静脉血栓的发生率和危险性在血液凝固高峰期手术势必会增加静脉血栓的发生率和危险性骨折后延迟手术骨折后延迟手术创伤发生创伤发生48h48h内内创伤发生创伤发生3-7d3-7dVETVET发生率有明显差异发生率有明显差异Wilson DWilson D，Cooke EACooke EA

8、，McNally MAMcNally MA，et alet alAltered venous function and deep venous thrombosisAltered venous function and deep venous thrombosis following proximal femoral fractureJ.Injury,2002,33:33-39 following proximal femoral fractureJ.Injury,2002,33:33-39u 止血带可阻断肢体远端血液循环止血带可阻断肢体远端血液循环u 静脉血流缓慢甚至淤滞使血栓形成静脉血流缓

9、慢甚至淤滞使血栓形成u 研究表明研究表明DVTDVT的形成开始于手术之始的形成开始于手术之始止血带的使用止血带的使用 Sharrock NESharrock NE，Go G.Go G.Changes in circulatory indices of thrombosis and fibrinolysis duringChanges in circulatory indices of thrombosis and fibrinolysis during total knee arthroplasty performed under tourniquetJ. total knee arthrop

10、lasty performed under tourniquetJ.Arthroplasty,1995,10:523-528Arthroplasty,1995,10:523-528u 骨水泥凝固时产生的热量损伤血管内皮进而引发血栓形成骨水泥凝固时产生的热量损伤血管内皮进而引发血栓形成u 骨水泥单体吸收入血可激活凝血系统，使血液呈高凝状态骨水泥单体吸收入血可激活凝血系统，使血液呈高凝状态u 准备及注入骨水泥时间较长，使静脉淤血时间延长而发生血栓准备及注入骨水泥时间较长，使静脉淤血时间延长而发生血栓骨水泥的应用骨水泥的应用 麻醉方法麻醉方法硬膜外和蛛网膜下腔麻醉硬膜外和蛛网膜下腔麻醉DVTDVT发

11、生率低于全麻发生率低于全麻下肢血流减少下肢血流减少5050红细胞变形性减弱红细胞变形性减弱全全麻麻血血栓栓形形成成Mira YMira Y，Vaya AVaya A，Martinez MMartinez M，et alet alHemorheo logical alterations and hypercoagulable stateHemorheo logical alterations and hypercoagulable state in deep vein thrombosis J in deep vein thrombosis JClin Hemorheol Microcirc,1

12、998,19:265-270Clin Hemorheol Microcirc,1998,19:265-270 u 库存血经滤器后仍有相当数量血块和碎粒库存血经滤器后仍有相当数量血块和碎粒u 输入这些碎粒可诱发血栓形成输入这些碎粒可诱发血栓形成输输 血血 杨熙创，柏龙文，王晓玲等杨熙创，柏龙文，王晓玲等髋及股部损伤后下肢深静脉血栓形成髋及股部损伤后下肢深静脉血栓形成J.J.骨与关节损伤杂志骨与关节损伤杂志,2002,1:28-30,2002,1:28-30n 血栓栓塞史血栓栓塞史-危险性增加危险性增加8倍倍n 恶性肿瘤恶性肿瘤-化疗对内皮的毒性作用等化疗对内皮的毒性作用等n 女性患者女性患者-口

13、服避孕药增加口服避孕药增加VTE的危险的危险危险因素危险因素-其他其他n 骨科病人中骨科病人中DVTDVT的发生是各种因素的发生是各种因素 相互混杂相互混杂 相互影响相互影响 相互促进相互促进n 很少是由单一因素引起很少是由单一因素引起VTEVTE的预防方法的预防方法 防重于治，防患于未然防重于治，防患于未然 要在悬崖上加固围栏要在悬崖上加固围栏, , 不要在悬崖下等候不要在悬崖下等候急救车。急救车。基本预防措施基本预防措施手术操作手术操作轻巧轻巧v 规范下肢规范下肢止血带止血带的应用的应用v 术后术后抬高抬高患肢患肢v 鼓励鼓励主动活动主动活动 尽早下床尽早下床v 术中和术后补液术中和术后补

14、液 多饮水多饮水 避免脱水避免脱水v 改善改善生活方式生活方式 戒烟戒酒戒烟戒酒 控制血糖血脂控制血糖血脂 骨科血栓预防指南骨科血栓预防指南v机械预防机械预防：即利用肢体活动或被动装即利用肢体活动或被动装置改善肢体血流淤滞促使下肢静脉血置改善肢体血流淤滞促使下肢静脉血流加速流加速v早期康复活动（主动早期康复活动（主动+ +被动被动CPMCPM）v足底静脉泵足底静脉泵 （ VFP VFP ）v间歇充气加压装置间歇充气加压装置 （ IPC IPC ）v逐级加压弹性袜逐级加压弹性袜 （ GCS GCS ） v药物预防药物预防v联合预防联合预防联合预防联合预防药物预防药物预防机械预防机械预防机械预防措

15、施机械预防措施( (一一) )-梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜明确的压力梯度明确的压力梯度1818，1414，8 8，1010，8mmHg8mmHg膝关节活动自如，透气性强膝关节活动自如，透气性强 增加增加138%138%血流速度血流速度 防止血管过度扩张导致血管壁损坏防止血管过度扩张导致血管壁损坏DVTDVT发生率减少发生率减少50%50%血管壁损伤血管壁损伤 高凝状态高凝状态血流缓慢血流缓慢l 踝部、小腿、大腿分别为踝部、小腿、大腿分别为4545、 4040、3030 mmHg mmHg梯度递减压力梯度递减压力l 准确测量静脉再充盈时间准确测量静脉再充盈时间l 增加血流速度增加血流速度240

16、%240%l 促进前列腺素释放促进前列腺素释放l 刺激纤维蛋白溶解作用刺激纤维蛋白溶解作用l 降低血液粘滞度降低血液粘滞度l 避免血管过度扩张避免血管过度扩张l 减少血管壁的损坏减少血管壁的损坏机械预防措施机械预防措施( (二二) )-间歇充气压力泵间歇充气压力泵 药物预防方法药物预防方法 普通肝素普通肝素 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH） 维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林 Xa Xa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 直接直接 利伐沙班利伐沙班识别症状识别症状早期发现早期发现 VTEVTE的临床表现的临床表现 肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高肢体

17、肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高 单侧肢体增粗、肿胀单侧肢体增粗、肿胀 突然出现的呼吸困难或活动后气短突然出现的呼吸困难或活动后气短 具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重 不明原因肺部阴影、不明原因发热不明原因肺部阴影、不明原因发热 低氧血症和低碳酸血症加重低氧血症和低碳酸血症加重 血流动力学监测过程中肺动脉压力和中心静脉压骤血流动力学监测过程中肺动脉压力和中心静脉压骤然升高然升高 提示并发提示并发DVTDVT提示并发提示并发PTEPTE下肢下肢DVTDVT的临床表现的临床表现小腿中部以下水肿病变在腘静脉小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉

18、膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉大腿中部以下水肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉双侧下肢水肿为下腔静脉下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVTDVT的三大症状的三大症状远端远端DVTDVT多隐匿，无症状多隐匿，无症状或患肢轻度疼痛或患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐和沉重感，逐渐出现膝关节以下出现膝关节以下肿胀，腓肠肌深肿胀，腓肠肌深压痛或压痛或HomanHoman症症下肢下肢DVTDVT症状症状 近端近端DVTDVT 可出现高热，下可出现高热，下肢明显疼痛，肿肢明显疼痛，肿胀，皮肤轻度紫胀，皮肤轻度紫绀、皮下静脉扩绀、皮下静脉扩张和淤点张和淤点 下肢下肢DVTDVT的临床表现的临床表现 近端近端DVTDVT较远端较远端DVTDVT更易引起更易引起PTEPTE，致死率高致死率高 相当一部分下肢相当一部分下肢DVTDVT，若未完全阻塞，可不出，若未完全阻塞，可不出 现或仅出现轻微的腿部症状，而以现或仅出现轻微的腿部症状，而以P