卫生部合理应用抗菌药物解读

1、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2008年3月24日 一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 各级各类医疗机构应严格执行抗菌药物 临床应用指导原则中关于预防用药指导 原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌 药物预防手术感染的现象，加强围手术期 抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使 用抗菌药物指征的常见手术，要参照常 见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。 手术部位 抗菌药物选择 头颈外科手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素+甲硝唑 心脏手术 第一、二代头孢菌素 常见手术预防用抗菌药物表 神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲 松 血管外科手术 第一

2、代头孢菌素 乳房手术 第一代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素 骨科手术(包括用螺钉、钢板、 金 属、关节置换) 第一、二代头孢菌素 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 胃十二指肠手术 第二代头孢菌素 胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者 可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌 酮舒巴坦 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲 硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢 噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星 妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢 噻肟；+甲硝唑 注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏 者，可选

3、用克林霉素；耐甲氧西林 葡萄球菌发生率高的医疗机构，如 果进行异物植入手术（如人工心瓣 膜植入、永久性心脏起搏器放置、 人工关节置换等），可选用万古霉 素预防感染。 二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐 药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应 用指征，加强管理。 应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系 统感染； 除泌尿系统外,不得作为其他系统的外科围手术期预防用 药。 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2008年3月24日 除泌尿系统和消化系统可以用于经验性用药外，除泌尿系统和消化系统可以用于经验

4、性用药外， 氟喹诺酮类抗生素在其氟喹诺酮类抗生素在其 它系统感染必须目标治疗，怀疑衣原体和支原体感染者除外。它系统感染必须目标治疗，怀疑衣原体和支原体感染者除外。 除泌尿系统外，除泌尿系统外， 氟喹诺酮类抗生素不能作为其它系统的围手术期预防用氟喹诺酮类抗生素不能作为其它系统的围手术期预防用 药。药。 喹诺酮类药物 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代 代表药物 萘啶酸 氧氟沙星 左氧氟沙星 曲伐沙星 吡哌酸 环丙沙星 加替沙星 莫西沙星 培氟沙星 司巴沙星 诺氟沙星 格帕沙星 吉米沙星 抗菌谱 G 杆菌 G 杆菌 G杆菌 G杆菌 为主 G+球菌 G+球菌 厌氧菌 应用范围 尿

5、路感染 各系统 各系统 各系统 肠道感染 感染 感染 感染 目前喹诺酮类药物的大量应用，耐药明显 增加，同时带来的附加损害也值得临床关 注。 “Collateral Damage” from Antibiotic Therapy CID 2004:38 (Suppl 4) S343 附加损害定义 指由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害 及不良反应，包括： 筛选出耐药菌株 筛选出MDR菌株 筛选出致病性增加的菌株 促进定植以及增加感染菌株致病能力 附加损害导致的耐药菌株 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 产AmpC酶菌株 多重

6、耐药(MDR)铜绿假单胞菌 多重耐药(MDR)不动杆菌 高致病性难辨梭状芽孢杆菌 抗菌药物与附加损害的相关性 MRSA VRE 产产ESBLs 菌株菌株 MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素四代头孢菌素 ( (头孢吡肟头孢吡肟) ) 碳青霉烯类碳青霉烯类 ( (亚胺培南亚胺培南/ /美罗培美罗培 南南) 三三 代代 头头 孢孢 菌菌 素素 氟氟 喹喹 诺诺 酮酮 国外权威专家观点的演进 （例一：美国感染病学会，IDSA） 2000年，氟喹诺酮曾经被列为IDSA门诊CAP的一线地位 2003年，基于大量权威的研究证据，对于氟喹诺酮

7、有了 新的认识 IDSA在更新其指南时， 氟喹诺酮的使用有了严格限制 IDSA和其临床指南委员会的2位主席的公开信中特别对 于氟喹诺酮的不合理使用提出严厉警告。 国外权威专家观点的演进 （例二：日本呼吸学会，JRS） 2000年，JRS曾推荐氟喹诺酮的静脉制剂 普通病房年轻无潜在疾病的重度CAP患者的一线药 物。 2005年，JRS基于大量权威的研究证据，对于氟喹诺酮 有了新的认识 更新其指南时，特别强调（首要推荐）： 已经把抗菌谱过广，抗菌活性过强的氟喹诺酮和碳 氢酶烯类药物从经验用药的一线药物中剔除 三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定， 加强抗菌药物临床应用的管理 医疗机构药事管理委员会

8、应切实履行指导本机构合理用药的工作职能，开展以合理用 药为核心的临床药学工作,加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作， 按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物 分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物 的现象。 根据当前抗菌药物临床应用的实际情况，决定将以下抗菌药物作为“特殊使用”的抗 菌药物进行管理，医疗机构在使用时应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家 会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。 （一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司

9、他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比 阿培南、朵利培南； （三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素； （四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌 素、利奈唑烷； （五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑 （口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。 四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级 管理规定，根据卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告（附件2）的监测结 果，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施： （一）对细菌耐药率

10、超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗 机构和医务人员。 （二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 （四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应 用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。 舒普深是卫生部耐药监测报告中唯一所有常见的舒普深是卫生部耐药监测报告中唯一所有常见的G G- -菌对其耐药率均低于菌对其耐药率均低于 30%30%的抗生素的抗生素 因为舒普深的低耐药率，与常见的第四代头孢菌素以及碳青霉烯类抗菌药因为舒普深的低耐药率，与常见的第四代头孢菌素以及碳青霉

11、烯类抗菌药 物不同，物不同， 舒普深所属的酶抑制剂复合制剂未被列入舒普深所属的酶抑制剂复合制剂未被列入“特殊用药特殊用药”的强效的强效 抗生素。抗生素。 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2008年3月24日 卫生部全国细菌耐药监测 (Mohnarin) 革兰阴性杆菌耐药情况 2006-2007年度报告 背景 抗生素是我国临床应用最为广泛的一类药物，大约占所有 临床用药的30-50%。 抗生素滥用将导致大量药物相关的不良反应发生，产生药 源性疾病，同时还将导致细菌产生耐药性和耐药菌感染流 行的严重后果，使临床治疗更为困难。 细菌耐药性监测意义重大，全球各国都建立有相应的细菌

12、 耐药监测网络，如美国NNIS、欧洲EARSS等 我国的细菌耐药监测网-卫生部全国细菌耐药监测网 （ Mohnarin，MOH National Antimicrobial Resistant Investigation Net)于2006年6月正式成立，它是覆盖全国 的大型细菌耐药监测基础网。 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月 监测网管理部门和研究中心负责人 管理部门：卫生部医政司医疗处 研究中心负责人 姓名职称 肖永红教授，主任医师 王进副主任医师 李耘副研究员 赵彩云副主任医师 李湘燕副主任医师 郝凤兰主管技师 薛峰主管技师 郑波副主任

13、医师 高磊副主任医师 齐慧敏主任医师2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月 各地监测网参加单位数及 07年度实际报送数据的单位数 地区 实际报送数据的各地单位数 （截止到2007年6月30日） 华北地区16 华东地区25 东北地区9 中南地区10 西南地区14 西北地区10 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月 细菌耐药监测的意义 作为唯一由政府机构建立，代表我国国家水平的细菌 耐药监测网， Mohnarin对临床合理用药、提高医疗质量、 减少细菌耐药等具有重要意义： 指导临床合理使用抗生素、提高临床

14、感染性疾病治疗效果、避免细菌 耐药产生与流行； 指导临床实施恰当的感染控制措施； 为抗生素应用指导原则的修订与更新提供基础数据； 为国家药物（抗生素）政策制定提供依据； 调整抗生素生产与供应状况； 引导新型抗生素的研究与开发； 建立国际交流平台； WHO全球细菌耐药监测工作的组成。 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月 Mohnarin监测的目的 建立覆盖全国的、具有国际水平的、包 括基础网与中心网的大型细菌耐药监测网 络，获取有科学价值的细菌耐药及变迁资 料，掌握我国细菌耐药流行情况，建立相 关国际领域交流合作平台，为我国抗生素 的合理使用提供

15、科学依据与政策依据。 本年度各参加单位报送数据时间： 2006年6月1日2007年5月31日 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月 2006-2007年度 卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin） 结果 全国革兰阴性杆菌耐药情况报 告 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月 临床分离细菌的数量 本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监 测结果，其中： 革兰阳性菌33278株，占30.8% 革兰阴性菌74859株，占69.2% 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告

16、。2007年8月 革兰阴性菌分布 革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、 铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍 曼不动杆菌（10.2%） 74859株革兰阴性菌分布 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月 细菌来源分布 标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、 分泌物、引流液、脓和血标本 细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主 标本来源 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月 20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率(%) 亚胺

17、培南 头孢哌酮 /舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 氨苄西林 /舒巴坦 头孢 曲松 环丙 沙星 左氧 沙星 头孢 吡肟 头孢 呋辛 头孢 唑啉 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月 13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率(%) 亚胺 培南 头孢哌酮/ 舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 头孢 他啶 环丙 沙星 左氧 沙星 头孢 吡肟 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率(%) 亚胺 培南 头孢哌酮/ 舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 氨苄西林

18、/ 舒巴坦 头孢 曲松 环丙 沙星 左氧 沙星 头孢 吡肟 头孢 呋辛 头孢 唑啉 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月 7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率(%) 亚胺 培南 头孢哌酮/ 舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 头孢 他啶 环丙 沙星 左氧 沙星 头孢 吡肟 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月 3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率(%) 亚胺 培南 头孢哌酮/ 舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 头孢 他啶 环丙 沙星 左氧 沙星 头孢 吡肟 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月