DRG系统报表解读

1、DRG System分類架構支付原則審查制度(專業)(協商)(專業/行政)資料來源:中央健保局資料來源:中央健保局資料來源:中央健保局資料來源:中央健保局資料來源:中央健保局總件數總費用排除件數 百分比排除費用百分比Tw-DRG 2.0240,05619.6% 18,873,258,86733.5%Tw-DRG 3.0188,28315.4% 15,936,474,90228.3%1,222,067 56,331,230,284註:以94年1-6月資料計算資料來源:中央健保局*Averill et al.,(1998),利用1993年出院病人病例紀錄摘要檔*李玉春(2005),全民健康保險住院

2、病例組合採行ID-DRG之可行研究:利用健保2001-2003年住院申報資料*2005年1-6月住院申報資料統計*Medicare DRGs4920.5151*RDRGs1,1700.5577*AP-DRGs6410.5600*APR-DRGs1,5300.6009*Tw-DRGs V1.04980.4741*Tw-DRGs V2.09760.5149*Tw-DRG V3.09690.6755*Tw-DRG V3.0(基本診療校正基本診療校正)9690.7075*IR-DRGs V1.29280.5157可解釋變異量(R2)(去極值)DRG數各種DRG版本資料來源:中央健保局MDC住院人次醫療

3、費用費用占率CV100DRG數CV100之DRG數(扣除case100之DRG數(扣除case100DRG數CV100之DRG數(扣除case100之DRG數(扣除case20者)之占率費用R-square值MDC8骨骼、肌肉系統及結締組織之疾病與疾患130,5906,345,804,99016.43%111110.28%0.6864MDC12 男性生殖系統之疾病與疾患9,906315,128,7890.82%4310.34%0.5200MDC17 骨髓增生性疾病或分化不明腫瘤82533,763,8220.09%5211.76%0.1971MDC5循環系統之疾病與疾患73,0845,620,4

4、28,67214.55%121212.63%0.8012MDC18 傳染疾病寄生蟲病26,5661,224,923,9823.17%3315.00%0.2727MDC1神經系統之疾病與疾患77,7383,457,111,1888.95%151416.09%0.4657MDC10 內分泌、營養及新陳代謝之疾病與疾患24,300775,654,2102.01%6617.14%0.4193MDC14 妊娠、生產與產褥期48,4081,331,969,2583.45%7721.88%0.3663MDC21 損傷、中毒與藥品毒性作用15,061429,071,7891.11%7725.00%0.3124

5、MDC16 血液及造血器官之疾病與疾患6,713267,750,8450.69%11830.77%0.1359MDC22 燒傷2,764267,983,7980.69%121032.26%0.6087MDC19 精神疾病與疾患MDC20 物質使用或物質誘發之器質性精神病MDC25 HIV的感染MDC_UN2110.00%合計1,002,67538,633,554,933100.00%12810610.94%0.6047100%44.0%8.0%97年98年導入費用占率合計預訂導入時程資料來源:中央健保局費用上限臨界點費用下限臨界點核實申報核實申報定額支付定額支付定額定額+超過部分超過部分*0.

6、6=RW*SPRRW *( SPR*25% + Hospital Base Rate *75%)(1+基本診療加成*25%+兒童加成)1.二者比例逐年改變，分4年達到PR 100%、HBR 0%2.RW、PR、HBR由健保局統一計算後公告資料來源:中央健保局資料來源:中央健保局資料來源:中央健保局資料來源:中央健保局資料來源:中央健保局層級efficiency醫學中心14.0%區域醫院12.8%地區醫院17.6%合計14.3%未導入前點數導入後點數增減醫學中心16,267,084,33516,195,909,882-0.44%區堿醫院16,178,662,43816,173,513,273-0

7、.03%地區醫院6,662,505,6696,742,558,4671.20%合計39,108,252,44239,111,981,6220.01%資料來源:中央健保局資料來源:中央健保局 所有個案RW總和所有個案數 該院所有個案平均費用該院之CMI該DRG平均點數全國平均點數=DRG範圍之總點數DRG範圍之總權重=DRG介於上下臨界點範圍內之總點數DRG介於上下臨界點範圍內之總點數=ABCABC區及費用支付示意圖（區及費用支付示意圖（RW2RW2）A ZoneB ZoneC Zone核核 實實 區區單一支付點數上限點數臨界點 (三方案)下限點數臨界點按單一支付點數支付按單一支付點數支付核實申

8、報核實申報單一支付點數單一支付點數+超過臨超過臨界點部分費用之界點部分費用之60點數落點為低點數落點為低於下限臨界點於下限臨界點者，核實申報者，核實申報點數落點為介於上、下限臨界點者：點數落點為介於上、下限臨界點者： RWRW* *(SPR(SPR* *25%+HBR25%+HBR* *75%)75%)1.1. 二者比例逐年改變，分四年達到二者比例逐年改變，分四年達到SPR100%SPR100%，HBR0%HBR0%2.2. RW,SPR,HBRRW,SPR,HBR由健保局統一計算後由健保局統一計算後公告公告點數落點超過上限臨界點者點數落點超過上限臨界點者：RWRW* *(SPR(SPR* *25%+HBR25%+HBR* *75%)75%)+ +超過部分超過部分* *0.60.6CMIBase Rate資源浪費?非必要住院?GoodNot Bad(Up Coding?)abc$Nabc$Nabc$NDRG089RW:1.1010住院天數:19總費用:141,140跳出DRGDRG41601RW:1.7110總費用:141,1400.61DRG08701RW:1.7561總費用:141,1400.6651DRG089RW:1.1010住院天數:22總費用:144,746DRG07903