特种设备作业人员申请表打印注意事项

1、特种设备作业人员申请表打印 注意事项：特种设备作业人员申请表打印注意事项： 1、特种设备作业人员培训考试申请表共两页，为前两页表格，需正反打印2、特种设备作业人员复审考试申请表共一页，为最后一页表格，直接打印3 、表格使用白色 A4 打印纸，黑白打印即可。特种设备相关 管理电梯作业起重作业场（厂）内专用 机动车辆作业大型游乐设施 作业特种设备作业人员培训考试申请表申请 人姓 名性 别男女此处贴 一寸相 片相片 背后写 上名字，相片只 粘一半，不要粘 太牢此处贴一 寸相片相 片背后写 上名字， 相片只粘 一半，不 要粘太牢文化 程度高中以上高中初中专业 工龄1 年以上1 年312月身份 证号学员

2、 编号 （系统生成）培训 考核 作业 项目电梯安全管理员起重安全管理员 起 重 司 机 起 重 指 挥 起重机械安装维修起重电 气安装 起重电气 维修 电梯电气维修 电梯司机 电梯机械安装维修电梯电气安装游乐设施操作 厂 车 司 机 厂 车 维 修叉车司机游乐设施维修申请 人手 机（或 电话）邮政 编码特种设备相关 管理电梯作业起重作业场（厂）内专用 机动车辆作业大型游乐设施 作业身份 证明将身份证正面的复印件将身份证反面的复印件在此处粘牢 在此处粘牢单位 电话联系 人单位 全称确定 参加 考试 日期年月 日（签字）：单位 地址用人 单位 意见 （注）申请人：1、身体状况是否适应所申请考核作业

3、项目的 需要 是 否2、是否经过安全教育和培训 是 否3、是否有 3 个月以上申请项目的实习经历 是 否公章）月日特种设备相关 管理电梯作业起重作业场（厂）内专用 机动车辆作业大型游乐设施 作业相关 材料身份证（复印件， 1 份） 毕业证书 （复印件）或者学历证明（ 1 份）1 寸正面免冠照片（ 2张）健康证明及其他（粘于表格背面） 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内 容的真实性负责。发票编号： 日期：申请人（签字）：请将相关学历复印件涂上胶水在此处粘牢学历复 印件或 学历证 明申请人学历相关要求：（填表时请仔细阅读并严格遵守）1、安全管理申请人需提供理工科中专以上 （ 含中 专）学历

4、或者高中以上 （ 含高中）文化程度的相关 证明；2、普通作业申请人需提供初中以上 （ 含初中）文 化程度的相关证明。3、无法提供学历复印件的，可由申请人毕业院校 或所在单位填写下栏“证明”。4、毕业院校的填写必须与申请者提供的学历复印 件或学历证明上的学校公章保持一致。5、前表中文化程度的“”选必须与申请者提供 的学历复印件或学历证明上的（文化程度）学历 保持一致。特种设备相关 管理电梯作业起重作业场（厂）内专用 机动车辆作业大型游乐设施 作业（单位直接开据学历证明的，可由合法用人单位或学校填写此栏有效）于年 月毕业于，具有（高中以上 高中 初中）文化程度或学历。本单位对申请者学历及文化程度情

5、况的真实性 负责。（公章）月日（此栏由合法的体检单位填写有效）健康证 明经检查表明，身体健康， 无妨碍从事本申请项目岗位工作的疾病和生理缺陷。本单位对检查结果的真实性负责。（公章）年月日学员考考核情况记录说明：理论考试与实操考试，两项中仅一项不合格者， 1 年内允许申 请补考 1 次。两项均不合格或者补考仍不合格者， 应重新报名缴费申请考试。 本栏 由考核管理人员依据考核情况添加记录， 其他人员不得擅自修改， 否则取消申请人 的考核资格并依据特种设备作业人员管理办法相关规定予以处罚。核初考情况记 录理论实操考核日期补考理论实操考核日期备注 ：1、本表中所有项目必需填写； 2 、申请培训考核作

6、业种类与项目参考培训计划填写；3 、考核时间参考考核计划填写。特种设备作业人员复审考试申请表特种设备相关 管理电梯作业起重作业场（厂）内专用 机动车辆作业大型游乐设施 作业*申请 人姓名*性 别男女*身份 证号*专业 工龄4 年 4 年以上2 年 2 年以上*通信 地址*邮政 编码*申请 人手 机（或 电话）*申请 复审 作业项 目电梯安全管理员起重安全管理员起重司机起重指挥起重机械安装维修起重电气安装起重电气维修电梯电气维修电梯司机电梯机械安装维修 电梯电气安装游乐设施操作厂车司机厂车维修叉车司机游乐设施维修*证书 编号*有效 日期年 月 日 - 年 月日*联系 电话*联系 人特种设备相关

7、管理电梯作业起重作业场（厂）内专用 机动车辆作业大型游乐设施 作业* 单位 全称确定 安全 培训 日期年 月 日其他（签字）：* 单位 地址培训 情况*用人 单位 意见（注）申请人：1、身体状况是否适应所申请考核作业项目的需 要 是 否2、是否经过安全教育和培训 是 否3 、 是 否 无 违 规 、 违 法 等 不 良 记 录 是 否公章）月日*复审 材料特种设备作业人员证（原件） 健康证明及其他（粘于表格背面） 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内 容的真实性负责。*发票编号： 字）：*日期：* 申请人（签特种设备相关 管理电梯作业起重作业场（厂）内专用 机动车辆作业大型游乐设施 作业*健康 证明（此栏由合法的体检单位填写有效）经检查表明，身体健康， 无妨碍从事本申请项目岗位工作的疾病和生理缺陷。本单位对检查结果的真实性负责。（公章）年月日培训证 明（此栏由合法用人单位或培训