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文档简介

1、护理病历书写_ 篇一:护理病历_1 慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。 【病人资料】 李玉龙,男性,65岁,农民。 主诉: 咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。 具体资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候改变或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续23个月。六年前开头有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后渐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲惫,基本不再下地干活。平常服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38 左右,伴头痛。入院前一天家人发觉神志

2、模糊,嗜睡。 既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。 生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6年来因疾病渐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照看。 心理_评估:平常外出削减,与四周邻居间交往削减,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照看较好,经济上得到子女关心。 身体评估:T:38.7 P:100 次/minR:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚,养分一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100 次/

3、min ,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。 试验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10% X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO2 6.67kPa, PaCO28.35kPa 入院诊断:(1)慢性支气管炎,伴肺部感染; (2)堵塞性肺气肿; (3)呼吸衰竭。 目前主要实行抗感染,解痉平喘,祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 (一)清理呼吸道无效 与慢支,肺部感染,无力咳嗽,呼吸道痉挛有关。 1诊断依据: 主观资料:咳嗽有疾

4、,痰液黄稠不易咳出。客观资料:疲乏,呼吸困难,呼吸浅快,肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标 病人痰液变稀,简单咳出,肺部无干湿罗音和哮鸣音。 (二)低效型呼吸型态 与支气管堵塞,呼吸阻力增加有关。 1 诊断依据 主观资料:胸闷,气促,痰不易咳出。客观资料;桶装胸,呼气延长,呼吸音减弱,肺部哮鸣音。血气分析 7.35 2预期目标 病人将能维持有效的换气量。 (三)气体交换受损 与肺气肿导致的通气、血流比例失调,肺组织弹性下降,残气量增加有关。 1。诊断依据 主管资料:气喘,简单疲惫,动则气急。客观资料:意识转变,嗜睡。呼吸急促,心率增快,X线有肺气肿和肺部感染表现,血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。

5、 2。预期目标 病人的感染掌握,无缺氧和二氧化碳潴留,表现出有效咳嗽和呼吸 (四)活动无耐力 与慢支,肺气肿导致肺活量下降,低氧血症,酸中毒有关。 1 诊断依据主观资料:活动削减,易疲惫。客观资料:呼吸困难,紫绀,神志恍惚。 2预期目标病人活动耐力增加 (五)体温过高 与肺部感染有关。 1 诊断依据主管资料:发热1周。客观资料:体温38.7 右下肺细湿啰音,X线见右下肺淡片状阴影,WBC15.0*109/L ,N90%. 2预期目标病人于23天内体温下降至正常。 (六)睡眠形态紊乱 呼吸困难有关,咳嗽有关。 1诊断依据主观资料:咳嗽,气喘。客观资料:呼吸急促,两肺i干湿罗音和哮鸣音 2预期目标

6、病人能维持正常睡眠。 (七)学问缺乏 慢支预防,治疗和保健方面的学问。 1 诊断依据主观资料:发热两周。客观资料:既往有吸烟史,有反复受凉史,发病后未准时就诊。 2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染,削减慢支复发的学问,学会家庭内用药,保健,呼吸功能熬炼等措施。 (八)潜在并发症 自发性气胸 1诊断依据主观资料:气喘,咳嗽,痰液稠不易咳出。客观资料:桶装胸,两肺透亮度增加,肺部听到哮鸣音。 2预期目标病人无并发症消失,一旦消失能准时发觉,准时处理。 【护理方案表】 篇二:护理病历书写基本规范及要求 护理病历书写基本规范及要求 唐山厚德康复医院 主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的

7、重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。 一、护理病历的内涵 (一)护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观看和实施护理措施的原始记载。 主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 (二)医疗事故处理条例第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特别检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病 理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度端详,这一规定包含

8、4点含义:病历中全部有关护理文件资料统称为护理记录 从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分, 护理记录为客观材料 病人可以复印、复制的,即可以作为护患双方举证的依据。 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括:体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 (一)法律证明文件(涉及医疗争议时,是关心判定法律责任的重要依据)。体现护理的连续性:患者是一个整体,护理过程应是连续的,并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终,以确保患者得到全面的、持续性的护理。 (二)考核,是医院管理不行缺少的信息,体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料

9、;作为检讨护理工作状况或赔偿作出决定的依据;供应实际客观的证据,显示护理是否达到法定标准 (三)为护理科研及教学供应重要资料;是临床护理人员为服务对象供应护理的重要依据;记录患者及家属的看法及意愿;患者健康状况的重要资料;沟通,评估病人。 (四)护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中,护士执行抢救操作后,没有准时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系),病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加了处理问题的简单性。 例子2、患者试敏,护士未记录,患者突然死亡,病历中没记载,无法证明试敏的事实。 例子3:某一结肠溃疡病人,医嘱保留灌肠,护士

10、认为溃疡病人是否可以灌肠,询问医生,医生认为此病人不是灌肠的禁忌证,可以执行。护士执行医嘱后具体记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果,此病人于灌肠后消失肠瘘,患者上访肠瘘是 护士灌肠所致,病历封存。查护理记录,护士操作没有问题。这是护士爱护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 (一)病历书写基本规范2021年版回顾。2021年版卫生部关于印发病历书写基本规范的通知。 (二)书写护理病历总原则 1、符合医疗事故处理条例及其配套文件要求(如:护理记录应遵循护理文件书写的基本要求及规范)。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于爱护医患双方合法权益,削减医疗纠纷。 2、有利于

11、客观、真实、精准、准时、完整地记录患者病情的动态改变,促进护理质量提高,为教学、科研供应牢靠的客观资料。(依据病人的现状,供应最新、最完整、最少重复的资料,记录全部对病人病情有意义的观看资料、执行治疗或护理的方法,以及病人接受治疗或护理后的反应结果,将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终,应依据病情改变准时记录) 3、融科学性、规范性、创新性、有用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术进展水平。规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生。 四、护理病历书写的基本要求 依据卫生部2021年11号文件关于印发病历书写规范的通知,结合医院的实际状况,修定护理病历

12、相关要求,供护士参照用法。 (一)护理文书书写应当客观、真实、精准、准时、完整、规范, 内容短小精悍,重点突出,表述准确,不主观臆断。 (二)护理文书应当用法红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复写的病历资料可以用法蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整,字迹清楚,表述精准,语句通顺,标点正确。书写过程中消失错字时,应当用原色笔双线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签名,不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 (三)护理文书书写应当正确用法中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可用法外文。护理文书书写一律用法阿拉伯数字书写日期和时

13、间,采纳24小时制记录。如:2021-04-08 07:00 (四)护理文书应当根据规定的内容由注册护士书写,并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书,应当经过本医疗机构注册的护士批阅、修改并签名。如:张XX/王XX,进修护士由医疗机构依据其胜任本专业工作实际状况认定后书写护理文书。 (五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时,应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清晰、可辨。 (六)因抢救急危患者,未能准时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。 ( 七)抢救危重患者时,应当书写抢救记录

14、。对收入急诊观看室的患 者,应当书写留观期间的观看记录。 (八)住院手术病人应有手术护理记录单。 (九)护理记录书写主要内容必需与医生病历记录相吻合,护理文 书纸张规格与医疗记录纸张规格相全都,页码用阿拉伯数字表示。 (十)每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名,计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。 五、护理病历书写的基本规范 (一)体温单 1、体温单项目:分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特别项目栏。楣栏、一般项目栏、特别项目栏均用法蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特别说明外,均用法阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 2、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号

15、、入院日期、住院病历号,均用法正楷字体书写。 3、一般项目栏包括:日期、住院日数、手术后日数等。 4、日期:住院日期首页第1日及跨年度第1 日需填写年-月-日(如:20210326)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26),其余只填写日期。 5、住院天数:自入院当日开头计数,直至出院。 6、手术后天数:自手术次日开头计数,连续书写10天,若在10天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。例:3/7,分母7代表第一次手术后7天,分子3代表其次次手术后3天。若在第一次手术后10日后行其次次手术,则 篇三:护理病历书写规范2021 DHYY/Q

16、MS05027-2021 大化医院护理病历书写规范 一、护理病历内容 护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次(出院)护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。 二、护理病历书写基本要求及质量标准 1、 记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。准时精准、客观、真实、完整、重点突出、短小精悍。 2、 记录应用法中文,医学术语精准,记录时间具体到分钟,以24小时制表示。 3、 文字工整,字迹清楚,表述精准,语句通顺,标点正确。书写过程中消失错字时,应当双横线划在错字上,记录不得采纳刮

17、、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每张记录划改不超过两处。每处不超过三个字。 4、 上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任,修改时,用红墨水在错字上划双横线,并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名,以保持原记录清晰、可辨。 5、 抢救患者,未能准时书写护理病志的,有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记。 6、 书写护理记录的人员必需为取得中华人民共和国护士职业证书的注册护士。实习进修或未注册护士必需在注册护士指导下完成记录并分别签名,如未注册护士/注册护士。 7、 住院病案归档前,责任护士及护士长检查后要在住院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。 8、 病情改变随时记录,护

18、理记录应在当班完成。 三、体温单记录规范 根据体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特别项目栏。填写说明如下: (一)均用法蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写,数字除特别说明外,均用法阿拉伯数字表述, (二)楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均用法正楷字体书写。 (三)一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 1、日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:20210326)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26),其余只填写日期。 2、住院天数:自入院当日开头计数,直至出院。 3、手术后天数:自手术次日开头计数,连

19、续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。连续写至末次手术的第14天。 4、体温描记。 (1)4042之间的记录:应当用红色笔在4042之间纵向一字一格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以死亡于X时X分的方式表述。 (2)体温符号:口温以蓝表示,腋温以蓝表示,肛温以蓝表示。 (3)每小格为0.2,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单3542之间,相邻温度用蓝线相连。 (4)体温在35(含35)以下者,不升时,可将不升二字写在35线以下。不

20、与下次测试的体温、脉搏相连。 (5)物理降温30分钟后测量的体温以红圈表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连,下次所试体温应与降温前体温连接。 (6)新入院病人每日4次体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 (7)病人因做特别检查或其他缘由而未测试者,应补试并填写体温单的相应栏内,病人如特别状况必需外出者,其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸,在3435之间用蓝墨水性笔纵写“外出”前后两次体温断开不连接。 (8)常规测试体温每日一次。发热病人4次/日。体温正常后4次/日,连测3天再改为1次/日。 5、脉搏。 (1)脉搏符号:以红点表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连

21、。心率用红表示,两次心率之间也用红直线相连。 (2)脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划。 (3)脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必需测量心率,并在体温单上绘制,以红“”表示心率,以“”表示脉搏,两者之间头尾相连。 6、呼吸。 (1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 (2)如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交叉记录,第1次呼吸应当记录在上方。 (3)用法呼吸机患者的呼吸以R表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。 (五)特别项目栏包括:血压、入量、出量、大便、小便、体重、身高等需观看和记录的内容。 1、血压:新入院患者当日应当测量并记录血压,

22、以后每周测一次,特别状况遵医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注。记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。 2、入量:将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 3、出量:将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 4、大便:将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 特别状况:患者无大便,以0表示;灌肠后大便以E表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次;表示大便失禁,表示人工肛门。 5、小便次数:每日下午填写,为24小时次数。尿失禁用“”表示:尿频

23、用FU表示:导尿用“C”表示:留置导尿用“C/D”表示:有造瘘用AF表示;拔尿管后未排尿的表示方法为“0/拔尿管”。 6、体重:新入院患者当日应当测量体重并记录,以后每周测量一次,特别状况遵医嘱。因故不能测量者,应注明缘由,例“卧床”。 7、身高:新入院患者当日应当测量身高并记录。 8、空格栏:可作为需观看增加内容和项目,如记录管路状况等。 四、医嘱单的执行规范 1、 医嘱单包括临时医嘱单和长期医嘱单,长期医嘱系24小时以上有效医嘱;临时医嘱指在24小时之内有效医嘱(st医嘱需要10分钟内执行)。 2、 护士执行医嘱要在执行医嘱的时间栏内注明执行时间,具体到分钟,并签全名。 3、 对有疑问的医

24、嘱,必需核对清晰后方可执行。 4、 在一般状况下不执行口头医嘱,在紧急状况下医生下达口头医嘱,护士应复述一遍,双方确认无误方可执行,执行后要保留安瓿,抢救后医生即刻据实补记医嘱,护士要记录具体处置用药时间并签名。 5、 双签字医嘱:皮试结果推断、输血医嘱。过敏试验记录在临时医嘱单上,医生在试敏药物的后面划蓝色“()”。试敏后由操等二人协定结果,用红色“、”号记录在“()”中。 6、签名必需工整签全名,犹如一病人有数条医嘱,且日期时间相同,只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名,中间用“”标注,如只有两行的医嘱,必需两行均写上日期、时间和签名。 7、取消医嘱规范 (1)取消护士未执行的医嘱,医

25、生在医嘱栏的最右侧用红钢笔写“取消”并签全名,同时执行时间栏内签取消时间,右侧护士签名栏内空白护士不签名。 (2)取消护士已执行的临时医嘱中的化验检查项目,医生可以用红钢笔在执行时间栏中写“取消/医生签名”。取消化验检查以外的其他临时医嘱,需要医师重新下停止医嘱“停 止xx”,护士同时执行停止医嘱并签时间、姓名。 (3)取消已执行的长期医嘱,医生可按停止医嘱处理,同时重新下长期医嘱,护士重新执行。 (4)假如医生在医嘱栏下医嘱写错字,应用红钢笔在错字之后紧接写“取消”,并签全名,同时执行栏内签取消时间,右侧护士栏内空白护士不签字。医生在下一栏重新下医嘱。 五、首次(出院)护理记录规范 1、应用

26、范围 (1)用于每位病人(包括一级护理、危重病人)入院时相关资料的收集。 ( 2)用于每位病人出院或转出时病情转归及出院指导等方面内容的记录。 2、书写要点 (1)逐项填写,依据病人实际状况在被选项目左上角划“”表示,或在相应的位置用文字描述。 (2)设定项目以外的状况,如专科症状、体征和处置要点等其他内容,记录在“其他状况”栏中。 (3)必需当班完成记录,护士长或质控护士要在病人入院当日检查护理记录,并签全名。 六、危重病人护理记录单规范 是指护士依据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。 1、适用范围:病重、危重患者。病情发生改变,需要监护的患者。 2、填写内容: (1)日期栏:每班只填一次,如记录时间跨日,则在相应栏填写新日期,更换页数,需要填写日期准时间。 (2)时间栏:按实际时间填写,记录时间须具体到分钟,按24小时制记录。 (3)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度,填写测量的数字,不写单位。生命体征日间至少2小时记录1次,夜间至少4小时记录1次,或按医嘱执行,有特别改变准时测量。 (4)吸氧。记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。 (5)入量:填写输液、输血

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