乙型肝炎病毒0922

1、乙型肝炎病毒的流行病学WHO2001年指南HBsAgHBsAg携带者中携带者中90%90%是围产期感染。是围产期感染。乙型肝炎病毒(HBV)简介病原：病原：HBV（Hepatitis B Virus）嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科HBV的抵抗力较强，耐受的抵抗力较强，耐受60度度4小时小时及一般浓度的消毒剂；及一般浓度的消毒剂；对干燥、紫外对干燥、紫外线均有耐受性。线均有耐受性。煮沸煮沸10分钟分钟或或高压蒸气高压蒸气均可灭活。均可灭活。环氧乙烷环氧乙烷（仍保留抗原性及免疫原（仍保留抗原性及免疫原性）、性）、戊二醛戊二醛、过氧乙酸过氧乙酸和和碘伏碘伏也有也有较好的灭活效果。较好的灭活效果。传播途径

2、HBV感染自然史感染时的感染时的年龄年龄是影响慢性化的最是影响慢性化的最主要因素主要因素。免疫耐受期HBsAg(+)；HBeAg (+) ；HBV-DNA载量高（载量高（106IU/ml，107拷贝拷贝/ml）；）；ALT水平正常；水平正常；肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年，或轻肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年，或轻度炎性坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。度炎性坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期HBV-DNA2000 IU/ml（104拷贝拷贝/ml）；）；伴有伴有ALT持续或间歇升高；持续或间歇升高；肝组织学中度或严重炎性坏死、肝纤维化可快速进展；肝组织学中度或严重

3、炎性坏死、肝纤维化可快速进展；部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低（非）复制期HBeAg(-)；抗抗-HBe(+)；HBV-DNA持续低于最低检测限；持续低于最低检测限；ALT水平正常；水平正常；肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。再活动期部分非活动期的患者可能出现肝炎发作，多数表现部分非活动期的患者可能出现肝炎发作，多数表现为为HBeAg(-)、抗、抗-Hbe(+)，HBV-DNA活动性复制、活动性复制、ALT持续或反复异常，成为持续或反复异常，成为HBeAg(-)慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代

4、偿期肝这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿期肝硬化和硬化和HCC；部分患者可出现自发性部分患者可出现自发性HBsAg消失（伴或不伴抗消失（伴或不伴抗-HBs）和）和HBV-DNA降低或检测不到，因而预后常良降低或检测不到，因而预后常良好；好；少部分此期患者可回复到少部分此期患者可回复到HBeAg(+)状态（特别是在状态（特别是在免疫抑制状态和接受化疗时）。免疫抑制状态和接受化疗时）。新生儿时期，少数（约新生儿时期，少数（约5%）可自发清除）可自发清除HBV，而多，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。青少年和成年时期，多无免疫耐受期，而直接

5、进入免青少年和成年时期，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，大部分可自发清除疫清除期，大部分可自发清除HBV（90%95%），），少数（少数（5%10%）发展为）发展为HBeAg(+)慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎。与感染时期、易感人群的身体状况有关。与感染时期、易感人群的身体状况有关。血清中乙肝标记物HBsAg(+)，目前感染，患者或病毒携带者。，目前感染，患者或病毒携带者。 抗抗-HBs(+)，曾感染或免疫，保护性抗体。，曾感染或免疫，保护性抗体。 抗-HBs抗抗-HBs是保护性抗体，能中和是保护性抗体，能中和HBV的感染。的感染。血清中乙肝标记物指指 标标说说 明明抗抗-HBc总抗体总抗体

6、抗抗-HBc-lgG感染过感染过HBV，无论病毒是否被清除，多为，无论病毒是否被清除，多为(+) 。抗抗-HBc-lgM(+)HBV复制，乙型肝炎急性期，慢性乙型肝炎急性发作。复制，乙型肝炎急性期，慢性乙型肝炎急性发作。HBeAg(+)HBV复制，传染性强，转为慢性肝炎者多。复制，传染性强，转为慢性肝炎者多。抗抗-HBe(+)感染恢复期，传染性低，病情趋于稳定。感染恢复期，传染性低，病情趋于稳定。HBV-DNA(+)HBV复制，有传染性。复制，有传染性。抗抗-HBc一般在一般在HBsAg出现出现3-5周后阳转。周后阳转。抗抗-HBe一般在一般在HBeAg消失前后出现。消失前后出现。乙型肝炎病毒

7、携带HBsAg(+)/HBeAg(+)；HBV-DNA(+)；1年内随访年内随访3次以上，次以上，ALT和和AST正常；正常；肝组织学检查肝组织学检查70-80%肝病理有病变，多为非特异性病肝病理有病变，多为非特异性病变和轻度病变，变和轻度病变，20%轻、重肝炎、肝硬化；轻、重肝炎、肝硬化；仅仅10%肝组织正常。肝组织正常。妊娠期病毒性肝炎对孕产妇的影响妊娠期病毒性肝炎对胎婴儿的影响发生率与孕妇黄疸严重程度相关、妊娠晚期对胎儿的影发生率与孕妇黄疸严重程度相关、妊娠晚期对胎儿的影响尤大。响尤大。母婴传播母婴传播 妊娠影响妊娠影响发生率发生率流产、胎死宫内流产、胎死宫内7.69-13.09%早产早

8、产25-31.6%胎儿宫内窘迫、新生儿窒息胎儿宫内窘迫、新生儿窒息15.7%围生期死亡围生期死亡11.53-17.85%妊娠对病毒性肝炎的影响临床表现乏力、纳差、恶心、腹胀、黄疸、肝脾肿大。乏力、纳差、恶心、腹胀、黄疸、肝脾肿大。急性肝炎急性肝炎黄疸、无黄疸；黄疸、无黄疸；慢性肝炎慢性肝炎肿大的肝脏，肝区有触痛。妊娠晚期肝触诊较困难但只要在肿大的肝脏，肝区有触痛。妊娠晚期肝触诊较困难但只要在肋下触及肝脏即为肝肿大；肋下触及肝脏即为肝肿大；胎儿宫内窘迫、早产；胎儿宫内窘迫、早产；持续数天以上无其它原因可解释的乏力和胃肠道症状，应立持续数天以上无其它原因可解释的乏力和胃肠道症状，应立即查血即查血A

9、LT，可早期诊断。，可早期诊断。乙肝病毒携带者孕期发病大多数早、中孕肝功正常，少数孕中、晚期大多数早、中孕肝功正常，少数孕中、晚期ALT升高，升高，半数无自觉症状，首发症状尿黄，消化道症状少，出半数无自觉症状，首发症状尿黄，消化道症状少，出现症状示病情较重现症状示病情较重少数慢乙肝患者孕期肝功恶化，少数慢乙肝患者孕期肝功恶化，1/3-1/4为产后为产后1-3月肝月肝功恶化。功恶化。实验室检查血常规：急性期血常规：急性期凝血功能凝血功能尿常规：尿胆红素尿常规：尿胆红素 尿胆素尿胆素 尿胆原尿胆原 淤胆性淤胆性肝脏生化检测肝脏生化检测肾功能肾功能乙型肝炎病原学检测乙型肝炎病原学检测鉴别诊断妊娠相关

10、肝病妊娠相关肝病非妊娠相关肝病非妊娠相关肝病Lancet，2010,375:594-605妊娠合并病毒性肝炎的救治妊娠合并病毒性肝炎属传染病，一旦疑诊应请传染科妊娠合并病毒性肝炎属传染病，一旦疑诊应请传染科医生会诊，并尽可能转往传染科共同救治。医生会诊，并尽可能转往传染科共同救治。妊娠期病毒性肝炎的治疗措施应当积极，在治疗过程妊娠期病毒性肝炎的治疗措施应当积极，在治疗过程中如病情无好转，应警惕向重型肝炎转化。中如病情无好转，应警惕向重型肝炎转化。一般治疗隔离隔离卧室休息、情绪安定卧室休息、情绪安定饮食宜清淡易消化饮食宜清淡易消化不必强调高蛋白、高糖不必强调高蛋白、高糖禁用对肝功能有损害的药物禁

11、用对肝功能有损害的药物抗炎、抗氧化和保肝治疗抗炎、抗氧化和保肝治疗抗病毒药物抗病毒药物妊娠前、妊娠期保健孕前进行咨询，了解肝脏损伤的程度，是否适宜孕前进行咨询，了解肝脏损伤的程度，是否适宜妊娠。妊娠。在孕前检查时应常规行病毒检测，肝、脾脏的在孕前检查时应常规行病毒检测，肝、脾脏的B超超检查，全面的分析其完整的肝功能化验；检查，全面的分析其完整的肝功能化验；如有脾大应进一步了解有无脾亢及门脉高压，以如有脾大应进一步了解有无脾亢及门脉高压，以免漏诊慢性乙型肝炎或肝硬化的患者。免漏诊慢性乙型肝炎或肝硬化的患者。早孕或中孕常规检测肝功能及肝炎病毒血清学抗原抗早孕或中孕常规检测肝功能及肝炎病毒血清学抗原

12、抗体，特别是乙型肝炎的全套。体，特别是乙型肝炎的全套。如有肝炎病毒学标志阳性应定期复查肝功能。每如有肝炎病毒学标志阳性应定期复查肝功能。每6月月重复一次肝脏重复一次肝脏B超。超。孕中晚期避免手术、药物对肝脏的影响。孕中晚期避免手术、药物对肝脏的影响。经阴道分娩，增加胎儿感染病毒的几率。主张剖宫产，经阴道分娩，增加胎儿感染病毒的几率。主张剖宫产，但并非剖宫产的绝对指征。但并非剖宫产的绝对指征。经阴道分娩，尽量避免损伤和擦伤，分娩前数日肌注经阴道分娩，尽量避免损伤和擦伤，分娩前数日肌注维生素维生素K1，宫口开全后，尽量缩短第二产程，防止产，宫口开全后，尽量缩短第二产程，防止产道损伤和胎盘残留，胎肩

13、娩出后，立即注射缩宫素，道损伤和胎盘残留，胎肩娩出后，立即注射缩宫素，减少产妇出血。减少产妇出血。注意休息及营养，随访肝功能，应用对肝损较小的广谱抗注意休息及营养，随访肝功能，应用对肝损较小的广谱抗生素。生素。妊娠期重型肝炎的识别、救治病死率可高达病死率可高达70%极度乏力，严重的消化道症状；极度乏力，严重的消化道症状；黄疸迅速加深；黄疸迅速加深；凝血酶原活动度低于凝血酶原活动度低于40%；部分患者肝脏进行性缩小；部分患者肝脏进行性缩小；1.不同程度的肝性脑病表现。急性重型肝炎甚至尚未出不同程度的肝性脑病表现。急性重型肝炎甚至尚未出现黄疸，仅转氨酶出现明显升高即发生昏迷前驱症状现黄疸，仅转氨酶

14、出现明显升高即发生昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、精神异常）。亚急性和慢性（行为反常、性格改变、精神异常）。亚急性和慢性患者发生肝性脑病稍晚。昏迷越深存活率越低。患者发生肝性脑病稍晚。昏迷越深存活率越低。孕育过程中，携带HBV的女性将HBV传播给子女。宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证）宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证）宫内感染宫内感染产时感染和产后感染产时感染和产后感染成为人群中新一轮的成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源，目前由此储存库和传染源，目前由此导致的慢性导致的慢性HBV感染无法根治。感染无法根治。乙肝的传播途径母婴的传播途径母婴的传播途径血源性：血源性：胎盘渗透胎盘渗透 发

15、生率妊娠前发生率妊娠前6个月内约为个月内约为5%，后，后3个月及近分娩时为个月及近分娩时为25%76%；早期流产而保胎成功的早期流产而保胎成功的HBsAg携带者母亲对胎儿的感染携带者母亲对胎儿的感染高于无流产者。高于无流产者。细胞源性：细胞源性：胎盘感染胎盘感染蜕膜细胞到绒毛毛细血管内皮细胞；蜕膜细胞到绒毛毛细血管内皮细胞；外周血外周血单个核细胞感染单个核细胞感染 ；生殖细胞感染生殖细胞感染卵泡和精细胞中可检出卵泡和精细胞中可检出HBV-DNA。影响母婴传播的主要因素母亲母亲HBV感染状态：高水平复制感染状态：高水平复制 母亲母亲 HBVDNA1000MEg时，有时，有25%-40%的阻断失败

16、的阻断失败HBV的母婴阻断母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要时期时期 胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为5%，妊娠晚期及，妊娠晚期及分娩时为分娩时为25%76%。切断传播途经乙型肝炎疫苗预防接种接种乙型肝炎疫苗是预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。感染的最有效方法。WHO预防乙型肝炎策略（1991年10月7-9日喀麦隆 雅温达）在在HBsAg携带率携带率8%国家应于国家应于1995年纳入计划免疫；年纳入计划免疫；所有国家均应于所有国家均应于1997年纳入计划免疫。年纳入计划免疫。WPRO控制乙型肝

17、炎目标2002年年6月月2629日，日本东京。日，日本东京。于于2004年达到新生儿出生时第一针（年达到新生儿出生时第一针（24小时内）覆盖小时内）覆盖率为率为80%，建立第一针接种时间及其覆盖率的监测系，建立第一针接种时间及其覆盖率的监测系统。统。HBsAg流行率大于流行率大于1%国家于国家于2003年对所有新生儿进年对所有新生儿进行行3针乙肝疫苗全程免疫。针乙肝疫苗全程免疫。1992年世界卫生大会提议年世界卫生大会提议1997年前各国把乙肝疫苗纳年前各国把乙肝疫苗纳入免疫扩大计划。入免疫扩大计划。1999年全球有超过年全球有超过90个国家把乙肝疫苗纳入本国的免个国家把乙肝疫苗纳入本国的免疫

18、计划。疫计划。我国卫生部于我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付。种费用需由家长支付。2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费。乙型肝炎疫苗，但需支付接种费。2005年年6月月1日起改为全部免费。日起改为全部免费。 对所有新生儿普种乙肝疫苗，既可对所有新生儿普种乙肝疫苗，既可阻断阻断母婴围产期传母婴围产期传播，播，减少减少儿童中新传染源的产生，也可以儿童中新传染源的

19、产生，也可以阻断阻断儿童时儿童时期的相互传播（水平传播）。期的相互传播（水平传播）。我国于我国于20世纪世纪90年代初确定将普及儿童乙肝疫苗接种作为年代初确定将普及儿童乙肝疫苗接种作为我国控制乙肝流行的主要策略。我国控制乙肝流行的主要策略。 新生儿及婴儿期新生儿及婴儿期 新生儿新生儿0、1、6月月 CHO苗苗重组重组CHO细胞技术为我国专有技术，用我国乙肝病毒细胞技术为我国专有技术，用我国乙肝病毒流行株流行株adr亚型的亚型的HBsAg基因基因酵母苗酵母苗酵母技术系美国默克公司技术转让，流行株为酵母技术系美国默克公司技术转让，流行株为adw亚型亚型母婴传播阻断中母婴传播阻断中细胞免疫细胞免疫起

20、主要作用，重组酵母乙肝起主要作用，重组酵母乙肝疫苗产生细胞免疫较早。国产乙肝酵母疫苗的母婴传疫苗产生细胞免疫较早。国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到播阻断率达到80.56%-92.59%(87.8%)。婴儿在婴儿在出生后出生后24小时内小时内接种乙肝疫苗，产生的血清免接种乙肝疫苗，产生的血清免疫效价最好，能较好地阻断疫效价最好，能较好地阻断HBV的母婴传播。的母婴传播。新生儿期接种乙肝疫苗后，随时间的推移，新生儿期接种乙肝疫苗后，随时间的推移， 抗抗HBs可可阴转，但仍具有对阴转，但仍具有对HBsAg的特异性免疫回忆反应，是的特异性免疫回忆反应，是再感染的有力免疫屏障。再感染的有力免疫屏障。

21、新生儿期接种乙肝疫苗可受益终生。新生儿期接种乙肝疫苗可受益终生。接种HBV疫苗后免疫应答抗抗-HBs高应答：高应答：100mIU/ml低应答：低应答：10-100mIU/ml无应答：无应答：10mIU/ml计划免疫技术管理规程阳性母亲的新生儿，第阳性母亲的新生儿，第2针在第针在第1针接种后针接种后1个月接种个月接种（12月龄）；第月龄）；第3针在第针在第1针接种后针接种后6个月（个月（58月月龄）接种。龄）接种。如果出生后如果出生后24小时内未能及时接种，仍应按照上述时小时内未能及时接种，仍应按照上述时间间隔要求尽早接种。如果第间间隔要求尽早接种。如果第2针或第针或第3针滞后，应尽针滞后，应尽

22、快补种。快补种。 第第2针和第针和第1针间隔不得少于针间隔不得少于1个月。如第个月。如第2针针滞后时间较长，第滞后时间较长，第3针与第针与第2针间隔不得少于针间隔不得少于2个月，个月，并且第并且第1和第和第3针的间隔要在针的间隔要在4个月以上。个月以上。乙肝疫苗接种后抗体产生情况乙肝疫苗接种后抗体产生率乙肝疫苗接种后抗体产生率母亲仅HBsAg(+)的新生儿经全程免疫母亲HBeAg(+)的新生儿经乙肝免疫球蛋白（HBIG）及乙肝疫苗全程接种乙肝疫苗预防HBV母婴垂直传播的作用HBV疫苗的长期效果 疫苗接种后存在免疫记忆，暴露疫苗接种后存在免疫记忆，暴露HBV后可产生回忆性后可产生回忆性抗抗-HB

23、s应答。应答。对疫苗有应答者中很少有对疫苗有应答者中很少有HBV慢性感染。慢性感染。免疫无应答分析 低或无免疫应答全程免疫后，检测抗体（抗全程免疫后，检测抗体（抗-HBs）滴度，如低应答或）滴度，如低应答或无应答，首先要考虑是否无应答，首先要考虑是否HBsAg(+)。HBsAg(-)和抗和抗-HBs(-)，可以重新接种一个，可以重新接种一个 （或两个）（或两个）全程免疫，或用不同种乙肝疫苗交替使用，如酵母疫全程免疫，或用不同种乙肝疫苗交替使用，如酵母疫苗不产生抗体，换用苗不产生抗体，换用CHO疫苗。疫苗。正确接种正确接种6针乙肝疫苗后不产生抗针乙肝疫苗后不产生抗-HBs者者100mIU/ml

24、抗抗HBs、抗、抗HBc二项均阳性为免疫成功，是母婴预二项均阳性为免疫成功，是母婴预防后最常见的结果；如一年后抗防后最常见的结果；如一年后抗HBc 不转阴，应不转阴，应查查HBV-DNA 抗抗HBs、抗、抗HBc、抗、抗HBe三项阳性，应查三项阳性，应查 HBV-DNA，如为阴性，表示预防有效，如为阴性，表示预防有效抗抗HBs、HBsAg同时阳性，需延长监测时间同时阳性，需延长监测时间遵照普遍性防护原则，落实各项防护措施，严格执行遵照普遍性防护原则，落实各项防护措施，严格执行有关消毒隔离制度，有关消毒隔离制度， 最大限度地避免医源性感染及医最大限度地避免医源性感染及医护人员护人员 的职业暴露。

25、的职业暴露。意外暴露HBV后的预防在意外接触在意外接触HBV感染者的血液和体液后，按照以下方感染者的血液和体液后，按照以下方法处理：法处理：血清学检测血清学检测立即检测立即检测HBV-DNA、HBsAg、抗、抗-HBs、HBeAg、抗、抗-HBc、ALT和天门冬氨酸氨基转移酶（和天门冬氨酸氨基转移酶（AST），并在），并在3个月和个月和6个月个月内复查。内复查。主动和被动免疫：主动和被动免疫：已接种过乙型肝炎疫苗，抗已接种过乙型肝炎疫苗，抗HBs10IU/L者，不进行特殊处理。者，不进行特殊处理。未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但-

26、HBs10IU/L或抗或抗-HBs水平不详，应立即注射水平不详，应立即注射HBIG200400IU，并同时在不同部位接种并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗。（针乙型肝炎疫苗。（20g），于），于1个个月和月和6个月后分别接种第个月后分别接种第2针和第针和第3针乙型肝炎疫苗各针乙型肝炎疫苗各20g。江苏省免费注射乙肝免疫球蛋白知情同意书各位孕产妇及家属：各位孕产妇及家属：乙型肝炎病毒可通过母亲传染给婴儿，及时注射乙肝免疫球蛋白是有效地预防病毒传播的方法之一。针对乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，政府乙型肝炎病毒可通过母亲传染给婴儿，及时注射乙肝免疫球蛋白是有效地预防病毒传播的方法之一。针对乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，政府免费提供注射乙肝免疫球蛋白。为做好这项工作，现将有关事宜告知如下免费提供注射乙肝免疫球蛋白。为做好这项工作，现将有关事宜告知如下:【注射原则注射原则】知情同意，免费、自愿注射。