医学交流课件：从术后肺部并发症的角度看慢阻肺患者围手术期管理

1、从术后肺部并发症的角度看慢阻肺患者围手术期管理 此次讲演仅代表专家个人意见；若涉及阿斯利康产品普米克令舒，不作为阿斯利康的推荐；普米克令舒的使用请参阅产品说明书。目录1 12 23 34 4高度关注胸外科手术术后肺部并发症COPD是术后肺部并发症高危因素COPD手术患者的PPC防治策略雾化吸入糖皮质激素在COPD手术患者中PPC防治的研究证据59%5.4%一项纳入242例因肺癌行肺切除术患者的回顾性研究，分析围手术期的临床数据 （患者情况、肺功能、手术相关数据），探究术后肺部并发症的危险因素。胸部手术术后肺部并发症（PPC）发病率高，死亡风险大1.Algar FJ, et al. Europe

2、an Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2003, 23:20120 肺叶切除术患者PPC发生率和死亡率高， 且PPC与术后高死亡率相关1.车国卫.支修益.肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者围手术期气道管理现状.中国肺癌杂志.2014;17:1-5 2.Algar FJ, et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2003, 23:201208术后肺部并发症(Postoperative Pulmonary Complications ,PPCs)是非心胸手术术后主要并发症，非心脏手术的术后肺部并发症（

3、2.7%）与心脏并发症发病率（2.5%）相当1PPCs与术后的高死亡率有相关性2一项研究对肺叶切除术引起术后并发症的报导进行了汇总，统计了术后肺部并发症，死亡，急性呼吸衰竭，肺炎的发生率。Barlesi F,et al.chest.2005;128:3475-481.患者满意度相关因素术后并发症手术质量疾病严重程度健康状况住院护理水平以患者为本关注患者所需，重视术后并发症对70例因非小细胞肺癌行手术治疗患者进行手术满意度调查结果显示，没有术后并发症与患者的高满意度显著相关。目录1 12 23 34 4高度关注胸外科手术术后肺部并发症COPD是术后肺部并发症高危因素COPD手术患者的PPC防治策

4、略雾化吸入糖皮质激素在COPD手术患者中PPC防治的研究证据胸外手术患者合并COPD的发病率高、风险大新诊断肺癌合并COPD发病率40-70%COPD患者肺切除术后50%急性加重40-70%6倍50%Bolukbas, S., et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2011. 39(6): p. 995-1000.相比非肺癌人群， 肺癌患者合并COPD的风险6倍COPD是引起非心胸手术术后肺部并发症的危险因素Annals Internal Medicine 2006; 144:581-595.PPCs潜在患者相关风险因素推荐等级高龄 （60岁）AASA 等级II*A充

5、血性心力衰竭A功能依赖者*ACOPDA体重减轻B感觉器官受损B吸烟B饮酒B胸部检查显示异常B糖尿病C肥胖D哮喘D来自美国医师协会（ACP）2006年的临床指南指出，推荐等级：A=有高质量的证据支持特定的风险因素或实验预测的风险因素；B=有相当的证据支持特定的风险因素或实验预测的风险因素；C=有相当的证据显示该因素不是风险因素或实验结果预测没有风险；D=有高质量的证据显示该因素不是风险因素或实验结果预测没有风险。多变量分析验证年龄大于75岁体重指数30kg/m2美国麻醉师协会（ASA）评分3吸烟史COPD是术后肺部并发症的独立风险因子COPD是术后肺部并发症的独立风险因子Sachdev, G.

6、and L.M. Napolitano. Surg Clin North Am, 2012. 92(2): p. 321-44, ix.2012年发表在北美临床外科杂志的专家综述再次表明，COPD是肺切除术后肺部相关并发症的显著危险因素一项回顾性研究，共纳入244例因非小细胞肺癌行肺切除术患者的研究显示，其肺不张、肺炎及长时间氧疗和机械通气发生率显著增加，可能是影响该组患者长期预后的原因。Yasuo Sekine, et al. Lung Cancer, 2002, 37:95-101.COPD是肺切除术患者生存率的一个重要风险因素一项研究回顾性分析了244例非小细胞肺癌切除的患者，其中78例

7、为COPD患者，比较了COPD和非COPD患者术后并发症的比例及长期的生存率和由于呼吸衰竭造成的死亡率。Yasuo Sekine, et al. Lung Cancer, 2002, 37:95-101.手术后年数生存率N死亡人数非COPD16615COPD7824P0.0001Robles AM, et al. Thorac Surg Clin, 2004, 14:295 304很多高危因素不可改变，COPD是可控制因素年龄、肿瘤进展程度等因素难以改变，但COPD经过支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素（依照指征）治疗及呼吸肌锻炼后，患者肺功能可得到尽可能的改善。目录1 12 23 34 4高度

8、关注胸外科手术术后肺部并发症COPD是术后肺部并发症高危因素COPD手术患者的PPC防治策略雾化吸入糖皮质激素在COPD手术患者中PPC防治的研究证据COPD手术患者术后肺部并发症的防治策略1：肺功能检查1,2肺功能检查的意义：病人术前有基础肺部疾病、COPD等，进行术前肺功能的评估，可预测手术的疗效和术后并发症，有助于选择手术类型和手术范围1。1. 中国医师协会胸外科医学分会.胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识.中华胸心血管外科杂志.2009;25(4):217-218.2. 支修益与卫生部临床路径专家委员会胸外科专家组, 胸外科围手术期气道管理专家共识(2012年版). 中国胸心血管外科

9、临床杂志, 2013: 251-255.指标低风险高风险极高风险或手术禁忌FEV12.0L0.8-2.0L0.8LFVC3.0L，预计值50%1.5-3.0L，预计值50%1.5L，预计值30%FEV1/FVC70%70%50%支气管扩张剂效果15%1%-15%未改善COPD手术患者术后肺部并发症的防治策略2物理康复1.车国卫.支修益.肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者围手术期气道管理现状.中国肺癌杂志.2014;17:1-52.支修益等. 胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-2553.Bolukbas S, et al. Euro

10、 J of Cardio-thoracic Surg, 2011, 39:9951000.COPD患者术后肺部并发症发生的主要原因是痰液分泌增加和排出障碍，而物理康复（呼吸训练）则可以增加患者运动耐力使痰液更容易排出1指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流。胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅2呼吸功能训练：深呼吸训练和登楼训练，或借助仪器训练以增加肺活量1、3COPD手术患者术后肺部并发症的防治策略3药物治疗支修益等. 胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255证据级别 II 级，推荐级别C级证据级别 I 级

11、，推荐级别A级证据级别 II 级，推荐级别B级证据级别 II 级，推荐级别B级为防止术后肺部并发症的发生，COPD患者术前应采取措施改善症状和/或运动受限，如出现COPD的急性加重应先控制COPD病情，再进行手术治疗/GOLD指南2015：对COPD手术患者的建议 中国专家共识2012：对COPD手术患者的建议支修益等. 胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255对于术前有气道高反应和肺功能下降的高危因素的患者，如 支气管哮喘和COPD等，推荐术前一周和术后三个月进行雾化吸入糖皮质激

12、素治疗。目录1 12 23 34 4高度关注胸外科手术术后肺部并发症COPD是术后肺部并发症高危因素COPD手术患者的PPC防治策略雾化吸入糖皮质激素在COPD手术患者中PPC防治的研究证据P0.001 80%患者显示临床症状及肺功能指标（P0.001）的显著改善，根据病情需要给予了手术治疗，63%患者没有出现术后并发症一项前瞻性研究，纳入30例因肺功能较差未能行手术的COPD合并肺癌患者，通过呼吸康复训练，药物治疗（包括沙美特罗、异丙托溴铵、布地奈德）治疗2周，观察肺功能、血气分析的结果。Gmez Sebastin G, et al. Arch Bronconeumol. 2007 ;43(

13、5):262-6.治疗前治疗后一项西班牙2007年的临床研究表明，因肺功能严重受损而不能进行手术的COPD患者，给予包含布地奈德的综合治疗，达到手术标准P=0.044一项前瞻性随机研究，纳入46例新诊断COPD的肺癌需手术患者，随机分成两组，治疗组(n=24)给予噻托溴铵18g 一天一次，布地奈德400g 一天两次，福莫特罗12g 一天两次，对照组(n=22)噻托溴铵18g一天一次，福莫特罗12g 一天两次，均治疗7天。主要终点：治疗后的 FEV1 、FVC及气道阻力（RAW）。次要终点：FEV1%改善10%比例，COPD严重程度改善、术后肺部并发症发生率。Bolukbas S, et al.

14、 Euro J of Cardio-thoracic Surg, 2011, 39:9951000.P=0.012发表于欧洲心胸外科杂志2011年的研究表明，雾化吸入布地奈德联合支扩剂较单纯给予支扩剂，更能改善COPD合并肺癌手术患者肺功能，降低术后肺部并发症* 奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）GOLD1:轻度 GOLD2:中度 GOLD2:中度 GOLD3: 重度GOLD4: 极重度 由于肺功能的改善，GOLD 分级3-4级（严重至非常严重）患者比例由55.6% 下降至27.8%。GOLD3: 重度基线治疗后一项观察性开放标签研究，纳入

15、需行紧急心脏手术的COPD控制不佳患者18例，手术前给予布地奈德1mg一天两次，沙丁胺醇1.25mg 一天四次，氨溴索 15mg一天三次 雾化吸入，疗程3天，实际平均治疗天数5.12.5天，主要观察指标：FEV1改善情况，30天死亡率，术后并发症，呼吸衰竭情况（呼吸衰竭定义：术后72h机械通气）发表于心血管外科杂志2011年的研究表明， Dreger H, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Aug;52(4):587-91. COPD控制不佳患者急诊心脏手术前，雾化吸入布地奈德联合支扩剂，可改善患者术前肺功能(与基值相比)按GOLD标准分级国内外研

16、究显示：围手术期给予糖皮质激素等综合治疗COPD手术患者，可改善肺功能，增加患者获益发表时间主题研究结果结论2013年1普米克令舒+异丙托溴铵/沙丁胺醇治疗重症COPD需行肺叶切除手术者相比治疗前，治疗后MVV%、FEV1、PO2、PCO2有显著改善相比治疗前，雾化吸入普米克联合异丙托溴铵/沙丁胺醇在短时间内明显提高肺癌合并重度COPD患者肺功能水平，可使部分患者较安全的耐受肺叶切除术2011年2短期吸入噻托溴铵/福莫特罗/布地奈德与噻托溴铵/福莫特罗对新诊断COPD的拟行肺癌手术患者的影响治疗一周后，加用布地奈德组能明显改善FEV1、更多患者FEV1改善10%、COPD严重程度改善更明显增加

17、吸入布地奈德治疗能使患者额外获益，表现在FEV1和COPD严重度的改善2007年3全身糖皮质激素对行冠状动脉旁路移植术(CABG)的COPD患者的应用COPD患者术后并发症较非COPD患者多，COPD患者经糖皮质激素治疗后ICU住院时间较对照组缩短手术前给予系统性糖皮质激素治疗行CABG的COPD患者，比术前给予安慰剂的患者，ICU住院时间缩短1.俞婷婷,et al.临床肺科杂志.2013;18(5):793-795 2.Blkbas S,et al.Eur J Cardiothorac Surg.2011;39(6):995-10003.Starobin D,et al.Journal of

18、 Cardiothoracic Surgery2007, 2:25奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）总结胸外科手术术后肺部并发症发生率高，死亡率高1COPD是术后肺部并发症的A级证据高危因素2COPD患者围手术期给予糖皮质激素等综合治疗，可改善肺功能，降低术后肺部并发症5-7COPD围手术期患者PPC的防治策略包括肺功能检测与围手术期管理3,41.Algar FJ, et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2003, 23:20120. 2. Annals Internal M

19、edicine 2006; 144:575-608. 3.中国医师协会胸外科医学分会.胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识.中华胸心血管外科杂志.2009;25(4):217-218. 4. 支修益等. 胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255. 5. Gmez Sebastin G, et al. Arch Bronconeumol. 2007 ;43(5):262-6. 6. Bolukbas S, et al. Euro J of Cardio-thoracic Surg, 2011, 39:9951000. 7. D

20、reger H, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Aug;52(4):587-91. 普米克普米克令舒令舒简明处方资料简明处方资料 API【适应症】【适应症】 治疗支气管哮喘。治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】【用法用量】 使用方法详见使用方法详见“如何使用普米克令舒？如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用

21、药次数和如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或或)总量需要增加。总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为数雾化器，适当的药液容量为24毫升。毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不

22、能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次成人：一次12mg，一天二次。，一天二次。 儿童：一次儿童：一次0.51mg，一天二次。，一天二次。维持剂量维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量：建议剂量： 成人：一次成人：一次0.51mg，一天二次。，一天二次。 儿童：一次儿童：一次0.250.5mg，一天二次。，一天二次。 普米克普米克令舒令舒简明处方资料简明处方资料 API【不良反应】【不良反应】

23、在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年名年龄在龄在12个月到个月到8岁患者（其中岁患者（其中12个月至个月至2岁患者岁患者98名，名，2至至4岁患者岁患者225名，名，4至至8岁患者岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到到1mg，为期，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬

24、液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者例男性患者和和340例女性患者。患者报告的发生率例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在在至少一个药物治疗组中发生率在3%或或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率以上的，且在吸入用布地奈德混

25、悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在在至少一个药物治疗组中发生率在3%或或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。管炎和头痛。普米克普米克令舒令舒简明处方资料简明处方资料 API【禁忌】【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】【注意事项】 运动员慎用。运动员慎用。服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠或肌肉痛、倦怠及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地