疟疾[共54页]

1、1 1 疟疟 疾疾 王 莎2 2疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。v间日疟间日疟和卵形疟卵形疟隔日发作，常有复发；v三日疟三日疟每三日发作一次；v恶性疟恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。概 述疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂间歇性寒战、高热、大汗后缓解。3 3病原学病原学疟原虫 间日疟原虫（可复发） 卵形疟原虫（可复发） 三日疟原虫 恶性疟原虫(临床表现重） 诺氏疟原虫4 4生活史两阶段 无性生殖（人体内） 有性生殖（蚊体内）两宿主 中间宿主（人） 终宿主（蚊）5 5红细胞内的发育红细胞内的发育6 6在蚊

2、体内的发育阶段 7 7 疟原虫生活史疟原虫生活史雌蚊吸血，经皮雌蚊吸血，经皮肤侵入人体肤侵入人体子孢子子孢子雌蚊吸血，经皮雌蚊吸血，经皮肤侵入人体肤侵入人体移入肝细胞移入肝细胞速发型子孢子速发型子孢子迟发型子孢子迟发型子孢子（约（约6-12个月休眠）个月休眠）裂殖体裂殖体裂殖子裂殖子某些因素刺激某些因素刺激侵入侵入血流血流进入进入RBC环状体环状体裂体裂体增殖增殖大滋养体大滋养体成熟裂殖体成熟裂殖体裂殖子裂殖子 胀破胀破RBC释放释放经过几次经过几次裂体增殖裂体增殖雌配子体雌配子体雄配子体雄配子体雌蚊吸血雌蚊吸血进入蚊胃进入蚊胃雌配子雌配子雄配子雄配子合子合子配子配子结合结合动合子动合子穿过穿

3、过胃壁胃壁在胃在胃壁下壁下卵囊卵囊孢子孢子增殖增殖侵侵入入新新的的RBC自然气温自然气温16-30蚊体内蚊体内P.V 8-9天天P.f 10天天RBC外期外期P.V 8天天 P.f 5天天RBC内期内期P.V 48hP.f 36-48h 内潜伏期内潜伏期外潜伏期外潜伏期8 8 疟原虫的生活史应明确以下几点疟原虫的生活史应明确以下几点:(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上临床上 无明显表现无明显表现.(2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源复发的根源.(3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发间日疟和卵形

4、疟有复发，恶性疟和三日疟无复发.(4)红细胞破坏红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放 入血入血,引起引起疟疾发作疟疾发作. (5)周期性发作周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后 再释放入血再释放入血. (6)裂殖子经裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄代增殖后发育成雌雄配子体配子体时时,具有具有 传染性传染性.(7)人为中间宿主人为中间宿主,蚊为终宿主蚊为终宿主. (8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关肝细胞内期：复发、潜伏期有关.(9) RBC内期：周期性发作有关内期：周期性发作有关.9 9流行病学流行病学传染源传染源

5、疟疾患者和带疟原虫者疟疾患者和带疟原虫者 （血液含成熟配子体）（血液含成熟配子体）传播途径传播途径 主要途径主要途径蚊虫叮咬皮肤蚊虫叮咬皮肤传播媒介传播媒介按蚊（中华按蚊）按蚊（中华按蚊） 输血输血1010人群易感性人群易感性普遍易感免疫力不持久各型疟疾间无交叉免疫性反复多次感染，再感染时症状轻1111流行特征地区性：热带和亚热带温带流行分布：间日疟恶性疟三日疟卵形疟季节性：夏秋季1212发病机制发病机制疟原虫在肝细胞和疟原虫在肝细胞和RBCRBC内发育阶段一般无症状。内发育阶段一般无症状。典型症状典型症状成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血）及代谢产物入

6、血）间歇性发作间歇性发作裂殖子侵入新的红细胞。裂殖子侵入新的红细胞。带疟原虫者带疟原虫者经反复发作或重复感染后可获得经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状。无疟疾发作的临床症状。 1313半免疫状态，带虫免疫（semi-immune status)疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态。也称带虫免疫。机制：未激发机体足够的细胞免疫 有

7、效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫1414临床表现临床表现潜伏期：潜伏期： 间日疟及卵形疟为间日疟及卵形疟为1315d1315d 三日疟三日疟2430d2430d 恶性疟恶性疟7 7一一12d12d1515典型疟疾突发寒战高热寒战：持续10min-2h，伴体温迅速上升高热： 持续2h-6h，体温可达40C 酸痛，乏力，无明显中毒症状,持续2-6小时大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，1-2h间歇期间日疟，卵形疟48h三日疟72h恶性疟无规律反复发作多有贫血和脾大1616恶性疟疾脑型疟疾：恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟临床表现：发热，头痛，意识障碍病因：受

8、染红细胞堵塞脑微血管低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌细胞因子1717恶性疟疾肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管 溶血肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管腹痛：肠道微血管阻塞贫血：大量红细胞破坏1818输血后疟疾潜伏期：7-10天主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无复发1919溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome) 亦称亦称黑尿热黑尿热发生原因发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管

9、病变所致致 ,抗疟药物抗疟药物(如奎宁及伯氨喹如奎宁及伯氨喹)亦可诱发亦可诱发.临床表现临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭急性肾功衰竭. 2020疟原虫营养代谢疟原虫营养代谢胞饮、吞噬摄取营养胞饮、吞噬摄取营养蛋白质：氨基酸来自血红蛋白、血浆蛋白质：氨基酸来自血红蛋白、血浆 RBC珠蛋白珠蛋白+血红素血红素疟色素疟色素（R除外各期除外各期 消化分解消化分解Hb后的最终产物后的最终产物 ）能量：能量： 葡萄糖来自血浆，但要利用葡萄糖来自血浆，但要利

10、用RBC 中的中的G6PD 缺乏缺乏G6PDG6PD的病人对疟原虫有选择抗性的病人对疟原虫有选择抗性2121诊断依据诊断依据1 1、流行病学史、流行病学史（三者之一）（1）疟疾传播季节在流行区居住史 （本地感染/输入病例）（2）近二周内有输血史（输血感染）（3）既往病史（复发病例）2222临床表现临床表现（1）典型临床表现： 典型发热症状：发冷、发热、出汗，隔天发作一次。（2）不典型临床表现： 类似感冒，但热型和发作周期不规律 发热伴腹泻等胃肠道症状 发热伴中枢神经系统症状2323实验室检查实验室检查（1 1）病原学检查：）病原学检查： 显微镜检查血涂片查见疟原虫（2 2）免疫学检测：）免疫学

11、检测： 疟原虫抗原检测阳性（3 3）基因检测：）基因检测： 疟原虫特异性基因片段检测阳性。2424各期疟原虫形态比较各期疟原虫形态比较英文缩写代号：英文缩写代号： MPMP疟原虫疟原虫 P. vP. v间日疟原虫间日疟原虫 P.f P.f 恶性疟原虫恶性疟原虫 P.m P.m 三日疟原虫三日疟原虫 P.o P.o 卵形疟原虫卵形疟原虫 R R 环状体（小滋养体）环状体（小滋养体） T T 大滋养体大滋养体 S S 裂殖体裂殖体 G G 配子体配子体 P.fP.f的的T T、S S主要在皮下、脂主要在皮下、脂肪和内脏微血管中发育，肪和内脏微血管中发育， G G成熟后，成熟后，约在无性体出现后约在

12、无性体出现后710710天才见于外天才见于外周血液中。周血液中。 因此，通常外周血检查只见因此，通常外周血检查只见到到R R和和G G这两期的这两期的P.fP.f，这是鉴别，这是鉴别P.vP.v、P.fP.f的要点之一。的要点之一。25252626薄血膜中薄血膜中 P.v P.v 的形态的形态环状体环状体(P.v.R)(P.v.R)约占寄生红细胞的约占寄生红细胞的1/31/3，很少见到一个红细胞寄生，很少见到一个红细胞寄生2 2个环状体个环状体和一个环状体有和一个环状体有2 2个核。个核。2727薄血膜薄血膜Pv形态形态间日疟间日疟 环状体环状体感染的红细胞：感染的红细胞：胀大不明显，基胀大不

13、明显，基本正常。本正常。虫体大小：虫体大小：较大，约为红细胞直较大，约为红细胞直径径1/3。胞浆：胞浆：环状，浅蓝色。环状，浅蓝色。核：核：红色，一个，偶有二个。红色，一个，偶有二个。疟色素：疟色素：无。无。2828大滋养体(P.v.T) 经经8 81010小时，虫体增大，胞质增多，伸出伪足。小时，虫体增大，胞质增多，伸出伪足。 出现黄褐色的疟色素。出现黄褐色的疟色素。 红细胞胀大，变形，颜色变淡，并出现数量较多，淡红细胞胀大，变形，颜色变淡，并出现数量较多，淡红色的小点，称薛氏小点红色的小点，称薛氏小点2929感染的红细胞：感染的红细胞：胀大褪色，出现胀大褪色，出现形状大小相等、分布均匀、数

14、目形状大小相等、分布均匀、数目较多、鲜红色的薛氏小点。较多、鲜红色的薛氏小点。虫体大小：虫体大小：较大。较大。胞浆：胞浆：不规则，浅蓝色，出现阿不规则，浅蓝色，出现阿米巴伪足，有空泡。米巴伪足，有空泡。核：核： 红色，一个。红色，一个。疟色素：疟色素：有，细小杆状，黄褐色，有，细小杆状，黄褐色，分布不均匀。分布不均匀。3030间间 日日 疟疟 大大 滋滋 养养 体体虫体不规则，较大；阿米巴虫体不规则，较大；阿米巴样空泡明显；疟色素细小，样空泡明显；疟色素细小，黄褐色黄褐色3131成熟裂殖体（P.v.S）红细胞红细胞： 胀大，褪色，可见胀大，褪色，可见薛氏小点。薛氏小点。大大 小小： 个体较大。

15、个体较大。胞浆和核胞浆和核：裂殖子裂殖子12241224个平均个平均1616个，排个，排 列不规则，核红色，列不规则，核红色，胞浆浅兰色。胞浆浅兰色。色色 素素： 黄褐色常集于疟原黄褐色常集于疟原虫的一边。虫的一边。3232间日疟裂殖体间日疟裂殖体3333 胞质浅蓝胞质浅蓝 体较小，占满胀大的红细胞体较小，占满胀大的红细胞 核大疏松，淡红色，多位于虫核大疏松，淡红色，多位于虫体的中央。体的中央。 疟色素分散疟色素分散 间日疟原虫雄配子体间日疟原虫雄配子体(P.v.G)(P.v.G)间日疟原虫雌配子体间日疟原虫雌配子体(P.v.G)(P.v.G) 虫体较大，占满胀大的虫体较大，占满胀大的红细胞红

16、细胞 胞质致密，色深蓝胞质致密，色深蓝 核小致密，深红色，多核小致密，深红色，多位于虫体一侧位于虫体一侧 疟色素分散疟色素分散 3434实体标本镜检形态实体标本镜检形态（吉氏染色）（吉氏染色）P.V.G的雌雄实体的雌雄实体3535间日疟大滋养体间日疟大滋养体(T)(T)与配子体与配子体(G)(G)的区别的区别 T GT G虫体：虫体： 较小较小 较大较大胞浆：胞浆： 边缘不规则可见空泡边缘不规则可见空泡 边缘规则无空泡边缘规则无空泡 核：核： 较小、不规则较小、不规则 较大有不染色带较大有不染色带色素：色素： 较少、分布不匀，较少、分布不匀， 色素分布均匀色素分布均匀3636薄血膜中薄血膜中

17、P.f 的形态的形态P.f.RP.f.R虫体：约占虫体：约占RBCRBC的的1/5-1/61/5-1/6, ,环状。常见几个虫同时寄生在同环状。常见几个虫同时寄生在同一细胞一细胞核：核： 小致密规则、常见小致密规则、常见2 2个核个核胞浆：纤细完整胞浆：纤细完整3737薄血膜薄血膜Pf形态形态 恶性疟恶性疟环状体环状体感染的红细胞：感染的红细胞：大小正常，颜色较深。大小正常，颜色较深。疟色素：疟色素：无。无。3838恶性疟裂殖体前期、裂殖体恶性疟裂殖体前期、裂殖体被寄生的红细胞不胀大，无茂氏被寄生的红细胞不胀大，无茂氏点；虫体小于正常红细胞，核已点；虫体小于正常红细胞，核已分裂成分裂成7块，色

18、素团块黑褐色。块，色素团块黑褐色。（900）被寄生的红细胞不胀大，虫体小被寄生的红细胞不胀大，虫体小于正常红细胞，内含于正常红细胞，内含20个裂殖子，个裂殖子，色素团块位于左侧。色素团块位于左侧。 （900 厚厚血膜）血膜）3939恶性疟恶性疟成熟裂殖体成熟裂殖体红细胞红细胞：大小正常，颜色大小正常，颜色 较深，可见茂氏小点。较深，可见茂氏小点。大小大小：虫体较小。虫体较小。胞浆和核胞浆和核：裂殖子裂殖子832 个，通常为个，通常为818个，个， 排列不排列不规则，核红色，胞浆蓝色。规则，核红色，胞浆蓝色。色素色素：黑褐色，集中于中央或一黑褐色，集中于中央或一侧。侧。4040P.f.GP.f.

19、G4141恶性疟恶性疟雌（大）配子体雌（大）配子体形态形态形状：形状：新月形，两端稍尖。新月形，两端稍尖。胞浆：深蓝色。胞浆：深蓝色。核：一个，较小，致密，深红色，核：一个，较小，致密，深红色，位于中央，核周可见透明不染色位于中央，核周可见透明不染色带。带。疟色素：黑褐色，密布于核的周疟色素：黑褐色，密布于核的周围。围。4242薄血膜薄血膜恶性疟雄（小）配子体恶性疟雄（小）配子体形形态态形状：形状：腊肠形，两端钝圆。腊肠形，两端钝圆。胞浆：浅蓝色或淡紫红色。胞浆：浅蓝色或淡紫红色。核：一个，较大，疏松，位于中核：一个，较大，疏松，位于中央，浅红色，核周可见不染色带。央，浅红色，核周可见不染色带

20、。疟色素：黑褐色，松散分布于核疟色素：黑褐色，松散分布于核周围。周围。4343疟原虫厚、薄血膜镜检的主要形态变异疟原虫厚、薄血膜镜检的主要形态变异薄血膜：原虫寄生在红细胞里薄血膜：原虫寄生在红细胞里,形态典型形态典型,易鉴别易鉴别,但一但一般只用于教学和虫种鉴别般只用于教学和虫种鉴别. 厚血膜：经染色血红蛋白溶解，轮廓消失，但有时厚血膜：经染色血红蛋白溶解，轮廓消失，但有时尚留下残骸的尚留下残骸的“影子影子”或点彩。或点彩。 厚血膜由于细胞厚血膜由于细胞重迭，干燥缓慢，虫体形态发生较大变化重迭，干燥缓慢，虫体形态发生较大变化,特别是特别是小滋养体和大小滋养体和大滋养体变化就更大滋养体变化就更大

21、，常呈分号常呈分号“；”和感叹号和感叹号“！”状；飞鸟状；飞鸟“.”、“V”状状。而而大滋养体空泡消失，胞浆断裂成块是它的特点。大滋养体空泡消失，胞浆断裂成块是它的特点。裂殖体和配子体的形态则无明显变化。虽然大、裂殖体和配子体的形态则无明显变化。虽然大、小滋养体形态千变万化，但只要掌握疟原虫的小滋养体形态千变万化，但只要掌握疟原虫的核核、胞浆胞浆、色素色素三个要点是不难鉴别的。三个要点是不难鉴别的。4444厚血膜厚血膜 一般门诊须检查一般门诊须检查2001000个油镜视野（相当个油镜视野（相当于于0.52.5l血量），才能确保镜检的敏感性和可血量），才能确保镜检的敏感性和可重复性。通常的敏感性

22、可达约重复性。通常的敏感性可达约1020个原虫个原虫/l血。血。 由于厚血膜由于厚血膜比比薄血膜用血量大，涂布面积小，薄血膜用血量大，涂布面积小，阳性检出率较高。查出疟原虫数是薄血膜的阳性检出率较高。查出疟原虫数是薄血膜的1525倍。因此，疟疾诊断性镜检应以检查厚血膜为倍。因此，疟疾诊断性镜检应以检查厚血膜为主。均应查完整个厚血膜，未查见疟原虫则判为主。均应查完整个厚血膜，未查见疟原虫则判为阴性。阴性。4545厚血膜集中厚血膜集中视野视野4646疟疾用药4747抗疟药物分类1 预防用药：乙胺嘧啶2 控制症状：氯喹、奎宁、青蒿素3 用于根治：伯氨喹4848乙胺嘧啶的药理作用：乙胺嘧啶可抑制疟原虫的二氢叶酸还原酶，因而干扰疟原虫的叶酸正常代射，对恶性疟及间日疟原虫红细胞前期有效，常用作病因性预防药。此外，也能抑制疟原虫在蚊体内的发育，故可阻断传播。临床上用于预防疟疾。4949 氯喹氯喹 (chloroquine)(chloroquine)：4-4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无氨基喹啉类药物，