TIA的概念和早期抗栓

1、王拥军首都医科大学附属北京天坛医院正常血流良性低灌注缺血半暗带梗死无症状无症状一过性症状持续性症状无症状一过性症状持续性症状短暂性脑缺血发作（TIA)持续性脑缺血（PCI)无症状梗死一过性症状的脑梗死脑梗死完全性卒中进展型卒中小(minor)卒中大(major)卒中3神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准TIA短暂性脑缺血发作RIND可逆性缺血性神经功能障碍24h7dStroke卒中1960s CT1960s CT问世之前问世之前4神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准TIA短暂性脑缺血发作RIND可逆性缺血性神经功能障碍24h7dStroke卒中1970s CT1970s CT问世问世神

2、经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准5TIA短暂性脑缺血发作RIND可逆性缺血性神经功能障碍24h7dStroke卒中1970s CT1970s CT问世问世神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准6TIA短暂性脑缺血发作24hStroke卒中1970s CT1970s CT问世问世7神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准TIA短暂性脑缺血发作24hStroke卒中1990s DWI1990s DWI等等MRIMRI检查常规使用检查常规使用神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准8TIA短暂性脑缺血发作24hStroke卒中1990s DWI1990s DWI等等MRIMRI检查常规使用检

3、查常规使用2009年年6月，美国卒中协会（月，美国卒中协会（ASA）在）在Stroke杂志上发布了杂志上发布了TIA的新定义：的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍梗死的短暂性神经功能障碍短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）核心内容时间限定组织学界定诊断临床干预预后TIA与脑梗死的关系传统定义症状持续时间24小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学

4、损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系推荐采用2009年ASA颁布的“组织学”新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。操作建议：1、从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续1h者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5小时内应考虑溶栓治疗。2、在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段，如未发现急性梗死证据，诊断为“影像学确诊TIA”。如有明确的“急性梗死”证据，则无论发作时间长短

5、均不再诊断为“TIA”。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24h内发现相应部位“急性梗死”证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为“临床确诊TIA”。3、对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用“组织学”标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统“24h”的定义进行诊断小卒中：与小卒中：与TIA同样的早期不稳定事件同样的早期不稳定事件Coull A J et al. BMJ 2004;328:3262004 by British Medical Journal Publishing GroupCumulati

6、ve risk of stroke after a transient ischaemic attack (TIA) or minor stroke.2YearNStroke RiskJohnston, et al(Kaiser ED)2000170710.5% / 90dEliasew, et al(NASCET)200460320.1%/ 90dLovett, et al(Oxfordshire)200420912.0%/ 30dGladstone, et al(Toronto)2004371 5.0% / 30dDaffertshofer, et al (Grmy)2004115013.

7、0%/180dHill, et al(Alberta)20042285 9.5%/ 90dLisabeth, etal(Texas)2004612 4.0%/ 90dKleindorfer, et al(Cinc)2005927 14.6%/ 90dWhitehead, et al(Scotland)2005205 7.0%/ 30dCorreia, et al(Portugal)20614113.0%/ 7dTsivgoulis, et al(Greece)2006226 9.7%/ 30dArauz, et al(Mexico)200694 9.6%/ 30dPurroy, et al(S

8、pain)2007345 4.9%/ 7d平均:TIA/小卒中 9090天天卒中复发风险约为12%12%；最初两天两天高达5%5%Lancet Neurol. 2007;6:1063-1072Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328; 7天 1个月 3个月卒中发生率（%）牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA后0510152025303501234567891011121314DaysPercentage of patients小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小

9、板治疗4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内Neurology 2005; 64: 817-20.是否TIA小卒中发病机制病因和危险因素 危险分层(A) In cortical infarcts with territorial distribution, cardioembolic stroke is probable. (B) The same holds true for large striatocapsular infarcts. (C) This is not

10、 the case in lacunar infarctions by definition located subcortically. (D) Low flow infarct can be located subcortical (upper panel) or cortical (lower panel), but their distribution is not territorial but interterritorial.STAF评分评分得分得分年龄（岁）62 6220基础NIHSS 860 岁 11血压SBP 140 或 DBP90mmHg 11临床症状单侧无力22不伴无力

11、的言语障碍11症状持续时间60 min2210-59 min 11糖尿病有11双重双重TIATIA（7d7d）2 22 2影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%无无2 2DWIDWI检查出现高信号检查出现高信号无无2 2总分0-90-13ABCD3、ABCD3-I评分Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069(A) At 7 days p00001 (slope 0046, 95% CI 00310062); at 28 days p00001 (slope 005, 003007); and at 90 days p00001 (slope 0055,

12、00350074). (B) At 7 days p=00002 (slope 004, 95% CI 00190061); at 28 days p00001 (slope 004, 002007); and at 90 days 00001 (slope 0062, 00360089). Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069ABCD3、ABCD3-I与卒中预后ABCD scoreABCD-I scoreC statistics：2 days7 days28 days90 daysABCD score071071 071069ABCD score 078 08007

13、9 077 ABCD-I score090092085079The 90-day net reclassification improvement compared with ABCD 291% for ABCD (p=00003) 394% for ABCD-I (p=0034)Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069TIA/Minor Stroke房颤抗凝剂禁忌症口服抗凝剂非心源性抗血小板治疗他汀危险因素控制血压控制治疗糖尿病健康生活方式l前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者，分别给予早期干预和延迟干预两种方案；l随访1个月，早期干预组更

14、多使用积极抗血小板、降压、手术干预等治疗，其中49%患者使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治疗，延迟干预组该比例仅为10%；l与延迟治疗相比，早期干预组未增加颅内出血或其他出血风险Rothwell PM, et al. Lancet. 2007;370:1432-1442. Lancet Neurol 2009;8:235-43Lancet Neurol 2007;6:953-60Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969 90天内的卒中发生率天内的卒中发生率FASTER: Fast Assessment of Stroke and Transi

15、ent ischemic attack to prevent Early Recurrence快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发组中复发率组中复发率（%）（n=21） 3.8% AR （95% CI: 9.41.9; p=0.19） 阿司匹林81mg/天+安慰剂阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天（n=14）10.87.1051015n (%)风险差异风险差异(95%)P*未用氯吡格雷未用氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)颅内出血颅内出血021% (-0.4 to 2.4)0.5颅外出血颅外出血重度重度01 (0.5

16、%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0中度中度02 (1.0%)1% (-0.4 to 2.4)0.5轻度轻度01 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0所有有症状出血所有有症状出血06 (3.0%)3% (0.6 to 5.4)0.03所有无症状出血所有无症状出血27 (13.9%)61 (30.8%)16.9% (8.8 to 25)0.0001Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9. Within 24 hours of qualifying event NIHSS 3, speech/motor TIA24h all receiv

17、e ASAPlaceboClopidogrel 300 mg load then 75 mg daily X 21daysRandomizedASA alone for remainder of first 3 monthsHans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966前瞻性、随机、开放前瞻性、随机、开放研究研究：卒中卒中/TIA后后24h内内给药给药l Late initiation group（n=260）：ASA7天，继而ASA+双嘧达莫90天l Early initiation group （n=283）：ASA+双嘧达莫7天，继

18、而ASA+双嘧达莫90天Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966联合EARLY和FASTER研究分析结果*结果主要来自结果主要来自FASTER研究数据的贡献研究数据的贡献新近个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性入选标准随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗总共治疗天天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗给药方案结合 CARESS & CL

19、AIR 研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林1o endpoint: recurrent stroke (non-inferiority test)Non-inferiority of ASA+ER-DP vs. clopidogrel0.81.01.21.4 Hazard Ratio0.921.011.110.920.991.072o endpoint: stroke MI, vascular deathMajor haemorrhagic event1.61.8All Intracranial haemorrhage1.151.001.321.421.111.82B)