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文档简介

1、中小学学生个案心理服务转介单转介省市县镇学校姓名：学校小学 /中学导师电话（ O）：手机：学校联主要联络人：职称：家长 /监姓名：系方式电话（ O）：手机：护人电话（ O）：手机：学生 年级班姓名性别：男女班级问题行为简述转介期待与目标设定：问题行为类别与转介需求勾 1.外向性适应欠佳行为问题(如偷窃、 身体攻击、 干扰别人 .) 13.师生冲突问题 (如对立反抗、忤逆 .) 14.亲子教育问题 (如亲子冲突、管教态度 .) 2.内向性适应欠佳行为问题(如退缩、自卑 .) 15.亲子冲突问题 16.新兴儿童问题 (如外配子女 /学习适应 .) 3.情绪障碍 (如焦虑、情绪容易冲动 .) 17.

2、特殊儿童社福问题 (如目睹家庭暴力、受暴受虐、疏忽、性侵或安置等) 4.发展障碍 (如发展迟缓、智能不足、自闭症.) 18.家庭结构功能失调问题(如寄养、单亲、 5.注意力缺陷过动症失亲、隔代教养 .) 6.学习障碍 (如读写障碍、阅读障碍 .) 19.哀伤或受创儿童(如目睹死亡、亲人意 7.学习适应问题 (如上课分心、作业缺交 .)外、受灾、肢体受创.) 20.其它： 8.偏差或特定习惯行为 (如口吃、尿床、咬指甲.)选 9.卫生习惯不良(如不刷牙、不洗澡、抽屉脏乱等.) 10.学校适应问题 (如惧学、逃学、中辍、拒学.) 11.人际关系困扰与退缩 (如孤独、人际技巧缺乏 .) 12.严重自我伤害问题 (如自我伤害、自杀 .)社工师介入评估与处理(执行者姓名 /职称： 联络电话 /手机： 接案日期：年 月 )历程说明：心理评量 /鉴定 (执行者姓名 /职称： 联络电话 /手机： 进行日期： 年 月 )学校已结果说明：进行认辅 (老师 /辅导者姓名：联络电话 /手机：已进行 _个月 )采取的亲师沟通 (执行者姓名 /职称：联络电话 /手机：已进行 _次 )辅导措参与小团辅 (团辅老师 /职称：联络电话 /手机：已进行 _次 )转介医疗资源 (就诊医院 /专业人员姓名 /职称：就诊日期 ： 年 月)施 个案研讨 ( 日期：年 月, 研讨结论

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