抗菌药物管理及应用培训

1、L/O/G/O 2021/7/41 抗菌药物的发现与发展抗菌药物的发现与发展 1929Alexander Fleming发现青霉素 1940 Florey v如如:结核分枝杆菌的耐药性和抗结核药物的使用量结核分枝杆菌的耐药性和抗结核药物的使用量 密切相关密切相关; v抗菌药物的使用杀死了敏感菌抗菌药物的使用杀死了敏感菌,使不敏感细菌得到使不敏感细菌得到 生长空间生长空间,筛选出了耐药菌筛选出了耐药菌 L/O/G/O 2021/7/45 细菌耐药的机制细菌耐药的机制 细菌耐药机制细菌耐药机制 产生灭活抗菌药物的酶产生灭活抗菌药物的酶 抗菌药物渗透障碍抗菌药物渗透障碍 抗菌药物作用靶位改变抗菌药物

2、作用靶位改变 抗菌药物泵出系统抗菌药物泵出系统 抗菌药物泵出系统抗菌药物泵出系统 细菌生物被膜形成细菌生物被膜形成 L/O/G/O 2021/7/46 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 v-内酰胺酶抑制剂和内酰胺酶抑制剂和-内酰胺酶发生不可逆的反内酰胺酶发生不可逆的反 应后使酶失活。抑制剂在作用于酶的过程中本身应后使酶失活。抑制剂在作用于酶的过程中本身 遭到破坏遭到破坏,因此此类酶抑制剂被称为因此此类酶抑制剂被称为“自杀性酶抑自杀性酶抑 制剂制剂” 。 v-内酰胺酶抑制剂于内酰胺酶抑制剂于1969年开始研制。目前已年开始研制。目前已 用于临床的有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦用于临床的有克拉维酸、舒

3、巴坦和他唑巴坦3种。种。 v L/O/G/O 2021/7/47 抗菌药物管理文件及法规 v 关于施行关于施行抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的通知的通知(2004.8.19) v 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知【卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知【48号文件】号文件】 （ 2008.3.24印发）印发） v 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知【卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知【38号文件】号文件】 （2009.5.1执行）执行） v 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（年全国抗菌药物临床应用

4、专项整治活动方案（2011.4.19发布）发布） v 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2012.5.1执行）执行） v 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 v 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法【卫生部卫生部84号令号令】2012.8.1执行执行 v 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 （2015年版）年版） L/O/G/O 2021/7/48 8 抗菌药物指标控制 n二级医院抗菌药物品种不超过二级医院抗菌药物品种不超过3535个个 n门诊抗菌药物使用率不超过门

5、诊抗菌药物使用率不超过20%20% n急诊抗菌药物使用率不超过急诊抗菌药物使用率不超过40%40% n住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60% n住院抗菌药物使用强度要求住院抗菌药物使用强度要求40DDDs40DDDs以下以下 nI I类切口预防使用抗菌药物比例不超过类切口预防使用抗菌药物比例不超过30%30% L/O/G/O 2021/7/49 三年的专项整治我们做了什么三年的专项整治我们做了什么? v成立抗菌药物临床使用管理小组（院、科）成立抗菌药物临床使用管理小组（院、科） v分解抗菌药物监控指标（分解抗菌药物监控指标（DDD,使用率）使用率） v签订抗菌药物

6、院对科责任目标签订抗菌药物院对科责任目标 v筛选抗菌药物品种（筛选抗菌药物品种（35） v抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 v培训培训,授予处方权授予处方权,处方权分级管理处方权分级管理 L/O/G/O 2021/7/410 抗菌药物分级管理:分级原则 v抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。医疗机构 可以调高抗菌药物的管理级别,但不得降低其管理 级别。 经临床长期应用证经临床长期应用证 明安全、有效明安全、有效,对细对细 菌耐药性影响较小菌耐药性影响较小, 价格相对较低的抗价格相对较低的抗 菌药物。菌药物。 非限制使用非限制使用 与非限制使用级抗菌与非限制使用级抗菌 药物相比较药物相比较, ,该

7、类药该类药 物在疗效、安全性、物在疗效、安全性、 对细菌耐药性影响、对细菌耐药性影响、 药品价格等某方面存药品价格等某方面存 在局限性在局限性, ,不宜作为不宜作为 非限制级药物使用。非限制级药物使用。 限制使用限制使用 1.1.具有明显或严重不良反应具有明显或严重不良反应 2.2.需要加以保护以免细菌过需要加以保护以免细菌过 快产生耐药而导致严重后果快产生耐药而导致严重后果 的抗菌药物的抗菌药物 3.3.新上市不足五年的抗菌药新上市不足五年的抗菌药 物物, ,其疗效或安全性任何一其疗效或安全性任何一 方面的临床资料尚较少方面的临床资料尚较少, ,或或 并不优于现用药物的并不优于现用药物的;

8、; 4.4.药品价格昂贵的抗菌药物药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用特殊使用 L/O/G/O 2021/7/411 抗菌药物分级管理:处方权获得 设置设置:一级权限（医师）、二级权限（主治）、三级权一级权限（医师）、二级权限（主治）、三级权 限（高级）限（高级） L/O/G/O 2021/7/412 抗菌药物专项整治成果抗菌药物专项整治成果 L/O/G/O 2021/7/413 抗菌药物专项整治成果抗菌药物专项整治成果 L/O/G/O 2021/7/414 抗菌药物专项整治成果抗菌药物专项整治成果 L/O/G/O 2021/7/415 抗菌药物专项整治成果抗菌药物专项整治成果 L/O/G/O 2

9、021/7/416 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 （2015年版）年版） v第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本抗菌药物临床应用的基本 原则原则 v第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 v第三部分第三部分 各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介 v第四部分第四部分 各类主要感染性疾病的经验各类主要感染性疾病的经验 性抗菌治疗原则性抗菌治疗原则 L/O/G/O 2021/7/417 第二部分抗菌药物临床应用管理第二部分抗菌药物临床应用管理1 v一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 v设立抗菌药物管理工作组设立抗菌

10、药物管理工作组 v建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队 v制定抗菌药物供应目录和处方集制定抗菌药物供应目录和处方集 v制订感染性疾病诊治指南制订感染性疾病诊治指南 v抗菌药物临床应用监测抗菌药物临床应用监测 v信息化管理信息化管理 L/O/G/O 2021/7/418 第二部分抗菌药物临床应用管理第二部分抗菌药物临床应用管理2 v二、抗菌药物临床应用实行分级管理二、抗菌药物临床应用实行分级管理 抗菌药物分级抗菌药物分级 、处方权限、处方权限 分级分级 v三、病原微生物检测三、病原微生物检测 病原微生物检测病原微生物检测 、细菌耐药监测、细菌耐药监测 v四、四

11、、注重综合措施注重综合措施,预防医院获得性感染预防医院获得性感染 纠正过度依赖抗菌药物预防感染的观念和医疗行纠正过度依赖抗菌药物预防感染的观念和医疗行 为为 v五、五、培训、评估和督查培训、评估和督查 点评、反馈、干预点评、反馈、干预 L/O/G/O 2021/7/419 抗菌药物点评依据抗菌药物点评依据: v抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 v抗微生物治疗指南抗微生物治疗指南 v抗菌药物临床应用是否正确、合理抗菌药物临床应用是否正确、合理,基于以下两方基于以下两方 面面: v(1)有无抗菌药物应用指征有无抗菌药物应用指征; v(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。选用

12、的品种及给药方案是否正确、合理。 L/O/G/O 2021/7/420 指征指征:诊断为细菌性感染者诊断为细菌性感染者 v根据患者的症状、体征、实验室检查或根据患者的症状、体征、实验室检查或X线、超声线、超声 等影像学结果等影像学结果,诊断为细菌性感染者方有指征应用诊断为细菌性感染者方有指征应用 抗菌药物抗菌药物; v由真菌、结核和非结核分枝杆菌、支原体、衣原由真菌、结核和非结核分枝杆菌、支原体、衣原 体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物 所致的感染亦有指征应用抗菌药物。所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 v缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据缺乏细

13、菌及上述病原微生物感染的证据,诊断不能诊断不能 成立者成立者,以及病毒性感染者以及病毒性感染者,均无应用抗菌药物指征。均无应用抗菌药物指征。 L/O/G/O 2021/7/421 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 v 1用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 v 2预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。 v 3应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药,不宜盲目地选不宜盲目地选 用广谱抗菌药或多药联合预防多

14、种细菌多部位感染。用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。 v 4应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染,而非任何时间可能而非任何时间可能 发生的感染。发生的感染。 v 5应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或 纠正者纠正者,预防用药价值较大预防用药价值较大;原发疾病不能治愈或纠正者原发疾病不能治愈或纠正者,药物预防效果药物预防效果 有限有限,应权衡利弊决定是否预防用药。应权衡利弊决定是否预防用药。 v 6以下情况原则上不应预防使用抗菌药物以下情况原则上不应预防使用抗菌

15、药物:普通感冒、麻疹、水痘等普通感冒、麻疹、水痘等 病毒性疾病病毒性疾病;昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激 素等患者素等患者;留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管 插管或气管切口）患者。插管或气管切口）患者。 L/O/G/O 2021/7/422 围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用 v（一）预防用药目的（一）预防用药目的 主要是预防手术部位感染主要是预防手术部位感染,包括浅表切口感染、深包括浅表切口感染、深 部切口感染和手术所涉及的器官部

16、切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染腔隙感染,但不但不 包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他 部位感染。部位感染。 v（二）预防用药原则（二）预防用药原则 v应根据手术切口类别、手术创伤程度、手术部位应根据手术切口类别、手术创伤程度、手术部位 细菌污染机会和程度、可能的污染细菌种类、手细菌污染机会和程度、可能的污染细菌种类、手 术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗抗 菌药物预防效果的循证医学证据菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性、对细菌耐药性 的影响和经济学评估等因素的影响和经济学评估等因素,

17、综合考虑决定是否预综合考虑决定是否预 防用抗菌药物。防用抗菌药物。 L/O/G/O 2021/7/423 围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用 v 抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择 围手术期预防使用抗菌药物规定围手术期预防使用抗菌药物规定 v 给药方案给药方案 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开小时内或麻醉开 始时给药始时给药,在输注完毕后开始手术在输注完毕后开始手术,保证手术部位暴露时局保证手术部位暴露时局 部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的 药物浓度。药物浓度。

18、 预防用药维持时间预防用药维持时间:抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手 术过程。手术时间超过术过程。手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的小时或超过所用药物半衰期的2倍倍 以上以上,或成人出血量超过或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次。清洁术中应追加一次。清洁 手术的预防用药时间不超过手术的预防用药时间不超过24小时小时,清洁清洁-污染手术和污染污染手术和污染 手术的预防用药时间亦为手术的预防用药时间亦为24小时小时,污染手术必要时延长至污染手术必要时延长至 48小时。小时。 L/O/G/O 2021/7/424 经验性治疗的表述经验性治疗的表述 v

19、实用抗菌药物学实用抗菌药物学 抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良 反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药 物供应、价格等方面物供应、价格等方面,而被评定为不同微生物感染而被评定为不同微生物感染 和感染性疾病的首选药物和可选药物和感染性疾病的首选药物和可选药物,此即所谓此即所谓 “经验性治疗经验性治疗”。 抗菌药物的治疗性应用必须有明确的适应证抗菌药物的治疗性应用必须有明确的适应证, ,最好最好 能有病原微生物的证实。如无实验室设备能有病原微生物的证实。如无实验室设备, ,或病情或病情 危急必须立

20、即处理时危急必须立即处理时, ,可推测最可能的病原而进行可推测最可能的病原而进行 经验性治疗。经验性治疗。 L/O/G/O 2021/7/425 L/O/G/O 2021/7/426 常用抗微生物治疗指南常用抗微生物治疗指南 工欲善其事 必先利其器 L/O/G/O 2021/7/427 如何实施经验性治疗如何实施经验性治疗 v两个评估两个评估 v 1、评估病原体及耐药性（流行病学与相关危险、评估病原体及耐药性（流行病学与相关危险 因素）因素） v 2、病情的严重程度、病情的严重程度 v两个参考两个参考 v 1、指南推荐、指南推荐 v 2、所在医院、地方的资料、所在医院、地方的资料 L/O/G/

21、O 2021/7/428 L/O/G/O 2021/7/429 耐药肺炎 链球菌 年龄65岁;近3月内接受 内酰胺类抗生素治疗;酗酒;多 种临床合并症;免疫抑制性疾病（含使用糖皮质激素治疗）; 接触日托中心的儿童 肠道G-杆菌居住在养老院;心、肺基础病;多种临床合并症;近期应用过 抗生素治疗;酒精中毒 铜绿假单胞菌结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气 管炎等);应用搪皮质激素(泼尼松10 mg/d);过去1个月中 广谱抗生素应用7 d;营养不良;外周血中性粒细胞计数1 x 109/L;其他免疫抑制 * 中华结核和呼吸杂志,2006年10月第29卷第10期 chin J Tuberc Respir Dis, October 2006, Vol 29, No.10 L/O/G/O 2021/7/430 给药途径给药途径 v抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免,抗菌药物的局部抗菌药物的局部 应用只限于少数情况应用只限于少数情况:全身给药后在感染部位难全身给药后在感染部位难 以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅