病案管理与法律法规

1、 病案信息学 （病案管理与法律法规） 病案的归属权 国外： 美国：病案应为保管病案的医疗机构所有；医疗机构没有泄 露、出售、销毁、改变或让其他任何人接触的权利，只是病 案的拥有者不能对病案拥有完全统治权；病人、家属或律师 在支付一定费用的情况下，科要求医疗机构无条件出示病案； 病案在任何情况下必须得到病人同意才能使用，除非有法律 义务提供资料，如传唤或法庭命令。 欧盟：病人在支付了合理的费用后，就能够要求有关机构复 印其掌握的该病人的信息，而且必须在本人同意授权的情况 下，其他个人和组织才有权进行收集和处理。 中国：病案归医疗机构所有；任何个人未经院方许可不得私 自翻阅、索要、涂改、毁损病历及

2、其他医疗文件；进行医疗 技术鉴定时，医疗单位负责提供病历摘要的复印件；受托的 医疗事故鉴定委员会和受诉法庭、检察院需要查阅原件时， 持介绍信经医院院长签字，就地调阅；病人所在单位、病人、 家属、事故当事人及其当事人亲属不予调阅。2002年9月1 日其实施的医疗机构病历管理规定中明确了医疗机构有 权保存和管理病案，病人可以复制病案，也对病人复制作出 了相关规定。 病案保存的时间 l门诊病案 医疗事故处理条例规定：门急诊病历的保 存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15 年。 l住院病案 1982年医院工作制度：住院病案原则上 应永久保存。 根据民法通则，要求住院病案的保存不 少于30年，原则上应

3、永远保存。 与病案相关的法规 医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定 侵权责任法 民事诉讼法 中华人民共和国执业医师法 病案的开放 医院内部： 涉及对患者实施医疗活动的医务人员，医疗质量和 服务质量监控、教学、科研人员，负责传送、保管 的工作人员，病案管理工作人员 公安、检察、法院等司法机关： 以客观资料为主，如涉及主观资料需审批。 医疗保险公司： 政府的医疗保险、商业保险等各种医疗保险。只能 复印或复制客观病案资料。 患者本人及代理人 只能复印或复制客观病案资料。 客观病历资料 门（急）诊病历； 入院记录； 体温单； 医嘱单； 化验单（检验报告）、医学影像检查资料； 特殊检查（治疗）同意书、

4、手术同意书； 手术及麻醉记录单； 病理报告； 护理记录； 出院小结。 申请复印或复制人的资格 患者本人或其代理人（具有完全民事行为能 力的患者其近亲属均只能作为委托代理人身 份）； 死亡患者近亲属或其代理人； 保险机构； 公安、司法机关因办理案件需要。 申请病案复印人需提供的材料 申请人为患者本人，应当提供有效身份证明（身份证原件及 复印件）； 申请人为患者代理人的，应当提供： 患者的身份证原件及复印件； 代理人的身份证原件及复印件； 代理关系的法定证明材料（授权委托书,须经公证有 效）; 患者的出院小结。 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供： 患者死亡证明原件及复印件； 近亲属的有效身份证明

5、（身份证原件及复印件）； 是近亲属的法定证明材料（有效户口本或户口所在 地派出所出具的近亲属关系证明）。 申请病案复印人需提供的材料 申请人为死亡患者近亲属的代理人的，应当 提供： 患者死亡证明原件及复印件； 近亲属的有效身证明（身份证原件及复印 件）； 代理人（经办人）的身份证原件及复印件； 近亲属的法定证明材料（有效户口本或户 口所在地派出所出具的近亲属关系证明）； 代理关系的法定证明材料（授权委托书， 须经公证有效）。 申请病案复印人需提供的材料 申请人为保险机构的，除了提供保险公司介绍信、经办人员 身份证、有效保险公司介绍信、经办人员身份证、有效保险 合同复印件外，还须提供： 患者本人

6、或死亡患者法定近亲属同意的证明材料（有效授权 委托书）； 或患者法定代理人同意的法定证明材料，此时须同时提供法 定代理人的法定证明材料（有效户口本或户口所在地派出所 出具的法定代理人关系证明）。 公安、司法机关因办理案件需要，在出具采集证据的法定证 明（介绍信、公函）及执行公务人员的有效身份证明后，经 病案室主任审核批准，可以复印客观病历资料外，还可摘录 其他病历资料。 申请人未保险机构的，除了提供保险公司介绍信、经办人员 身份证、有效保险合同复印件外，还须提供：患者本人或死 亡患者法定近亲属同意的证明材料（有效授权委托书）；或 患者法定代理人同意的法定证明材料，此时须同时提供法定 代理人的法

7、定证明材料（有效户口本或户口所在地派出所出 具的法定代理人关系证明）。 病案的封存与启封 医疗事故处理条例规定 发生医疗事故争议时，死亡病案讨论记录、 疑难病案讨论记录、上级医师查房记录、会 诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情 况下封存和启封。 医疗机构在保管过程中都必须保证病案资料 的完整性和真实性。 进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构必须提 交相关病案资料的原件。 病案规范管理与防范医疗纠纷 加强病案形成的过程管理 加强质量监控 规避医疗纠纷，维护医护权益 医务人员应知法、受法，用法律来保护自己 医院对病案进行统一的规范化管理 医务人员、病案管理人员应当保护病人的隐 私，不随意泄露病人的

8、隐私 做好解释工作 病历书写引发的法律问题 n病历中关键内容的伪造：如手术记录 n病历内容的随意杜撰：如病程记录 n病历的随意“整理”：如写好后，又做整理， 形成两份不同的病历 n细节“小疏忽”造成“大麻烦”：如死亡时 间 n病历内容的自相矛盾：如给药顺序 重要法律风险预警示 n会诊记录的警示 会诊分普通会诊与急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 必须记录准确的时间，应记录到分 慎用急会诊 n手术同意书的警示 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签 名 同意书患方签字的顺位 医院代行签字的条件和程序 外院专家做术者应注意让其签字 病历的价值 n病历的医学价值 病历是医学资料

9、的收集和保存，这是最原始的病历 价值。 病历是医学资料的传递和共享，这是最主要的病历 价值。 病历是医学思维的训练与养成，这是最高端的病历 价值 n病历的法学价值 病历是医疗活动的证据，是内部责任分配的证据； 是医疗纠纷认定证据；是对第三方的证据。 病历包含病人隐私和信息，病历需要被保护，泄露 须付出法律代价。 医患纠纷增多、医生成仇视对象的原因 u总体医疗资源匮乏，资源分布不均 u医生、护士超负荷工作，身体处于亚健康状 态 u看病花费贵，制度成根源 u财政投入少，医务人员要生存 u医生被神化、医患缺乏信任 u不良媒体博眼球、患者跟风心态歪 u医闹推波助澜 令人愤怒的伤医事件 u中国医院协会调查报告： 2012年每所医院平均发生的暴力伤医事件从 2008年的20.6次增至27.3次 u据卫生部统计： 2010年全国发生医闹事件17243起，比5年 前多了7000多起 u2012年全国突发恶性伤医案件11起，造成35 人伤亡，其中死亡7人，伤28人 我们该如何做 u医务人员要加强法律、法规、职业道德学习 u强化法律观念与自我保护意识 u加强个人素质修养 u规范医疗行为 u从法律的角