消化系统课件：乳腺癌

1、Breast Cancer 早期发现和治疗可以提高乳癌预后：早期发现和治疗可以提高乳癌预后： 国际上共有8个前瞻随机screening mammography 试验， 总例数近500,000人，所有年龄组，降低乳癌风险16% 乳癌发病特点乳癌发病特点 女性高发（恶性肿瘤发病第一位，死亡率第二位） 人种差异 地域差异 可防可治 病因？病因？ 1.1.雌激素：与强度和作用时间有关雌激素：与强度和作用时间有关 长期大剂量雌孕激素 联合替代治疗 初潮年龄 30岁 绝经年龄55岁 2.2.年龄：年龄：绝经后高发 Hankey BF, et al. J Natl Cancer Inst Monogr 19

2、94;16:714. 3.病理病理 Adenosis Apocrine metaplasia Cysts, small or large Mild hyperplasia (2 but 40岁普查用）， 数字机优于模拟机 摄片要求：双侧乳房，两个体 位(MLO,CC)，两科医师读片 常规乳腺X线剂量较低，小于 100 mrad (0.1 cGy)，相当于 钡餐造影1/10 典型征象：泥沙样钙化，毛刺 征，密度不均质 DRDR与与CRCR比较比较 B B超：乳腺医生的听诊器超：乳腺医生的听诊器 无创，可重复 判断囊实性病变，检查 淋巴结 对于年轻、致密型乳腺 的检查有优势 定位活检 用于乳腺筛查

3、的价值尚 待证实 MRI 敏感度及特异性高，价格昂贵、检查费时 公认最敏感诊断小叶癌的影像学方法，对隐匿性癌，浸润性癌有 优势 用于有乳腺癌家族遗传史的高危人群筛查 新辅助治疗前后对照观察 形态学形态学 边界模糊、不规则、分叶、星芒状或有毛刺的肿块 病灶边缘环形强化,导管强化,乳腺实质不均匀斑点状强化 动态显像动态显像（注射造影剂后） 时间-信号曲线可大致反映肿瘤动态增强过程 早期显著强化,并在注射造影剂后23min内达到峰值,后迅速降 低 MRI时间信号强度曲线时间信号强度曲线 0 100 200 300 400 500 600 700 800 20s 60s 100s 140s 180s

4、220s 260s 300s 340s 380s 时间 信 号 强 度 300 400 500 600 700 800 900 20s 60s 100s 140s 180s 220s 260s 300s 340s 380s 420s 时间 信 号 强 度 隐匿性癌隐匿性癌 筛查筛查 乳管镜检查乳管镜检查 乳管镜可以直观检查乳腺导管上皮病变，还能取材进行病 理检查。 乳头溢液患者行乳管镜检查，诊断阳性率达83。联合乳 头溢液的细胞学检查，诊断正确率可达97.5% 乳管镜检查的临床应用仍然存在争议。乳管镜检查正常者， 不能除外乳腺导管存在恶性病变的可能，乳管镜更不能替 代其他的外科诊断方法。对可疑

5、患者是否选择乳腺导管切 除手术，仍应根据外科及病理学的常规检查方法最终决定。 乳管检查方法：乳管检查方法： 乳管造影、乳管镜乳管造影、乳管镜 病理病理 穿刺活检 Fine needle biopsy Core needle biopsy 切除活检 （Open biopsy） 细针穿刺细针穿刺Fine needle biopsy FNA操作简便，费用低廉，微创、安全、诊断率高 缺点：不能区分DCIS与浸润性癌。因其不能获取足够 的组织，也无法检测乳癌ER、PR、HER2表达。病理 结果具有一定的假阳性和假阴性，临床不能据此行全 乳切除，还需辅以病理组织学检查 FNA容易区分囊、实性肿物 乳腺囊肿

6、穿刺液为非血性液的囊肿，绝大多数为良性。 对穿刺液为血性液的囊肿，或囊肿经几次穿刺抽吸后， 肿物仍然存在，穿刺后钼钯摄片提示原囊肿部位密度 较高者，此时应考虑囊肿内癌可能。 空心针穿刺空心针穿刺Core needle biopsy CNB提供充足病理组织，供确诊和检测各种肿瘤 标记物，激素受体和HER2表达。是乳癌新辅助 化疗前和手术前的必备检查。超声诱导，对于临 床不可触及的肿瘤，优势明显 CNB因取材有限，也存在病理低估的可能，如 DCIS伴有浸润。应采取多点穿刺取材，每次以 46条组织为佳 出血是常见并发症，因此不适宜对腋淋巴结进行 取材，选用FNA方法较为妥当 开放活检开放活检Open

7、 biopsy 对于可触及乳腺肿物活检应以FNA和CNB方法为首选 对于不可触及的乳腺肿物或钙化，可以采取钼钯或B超定 位后进行手术活检。 手术活检后常影响保乳手术的切缘判断 乳腺定位活检乳腺定位活检 Spring-hookwire 分期分期 解剖分期：解剖分期：TNM分期分期 分子分期分子分期 分期演变分期演变 通用UICC1997第五版 AJCC2002第六版（1959第一版，1997第五版） 原因： a.X线筛查，早期癌比例上升。 b.tumor marker 独立预后因子发现。 c.sentinal lymph node biopsy，腋淋巴结清扫的 意义? d.免疫组化和分子生物学技

8、术应用，认识微转移? e.大量临床资料的总结。 分期变化内容分期变化内容 1.微转移的检测和描述 微转移与孤立肿瘤细胞: 0.2mm 微转移2mm（第五版微转移 2mm ，孤立肿瘤细胞0.2mm） 2.淋巴结转移数目和部位改变 按腋淋巴结转移数目分类：pN1a 13,pN2a49, pN3a 10，预后 不同，锁骨下淋巴结转移定义为N3a 3.内乳淋巴结转移（第五版为N3），依据情况分别定义为N1 (前哨)， N2 (影像或临床)或 N3(腋LN+) 4.锁骨上淋巴结转移定义为N3，而非M1 分期意义分期意义 分期下移15% 精确治疗 判断预后 乳癌乳癌TNM分期分期（AJCC2002第第6版

9、）版）（1） T -原发肿瘤 TX 肿瘤无法确定 T0 肿瘤未查出 Tis 原位癌（导管，小叶和无肿块Pagets病）有肿块Pagets病 按肿块大小分类 T1 肿瘤最大径小于2cm T1mic 微小浸润癌0.1cm, 0.5cm, 1. 0cm, 2. 0cm, 5. 0cm T4 不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤 T4a 侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括橘皮样变），溃破或卫星结节 T4c T4a 和T4b并存 T4d 炎性乳癌 乳癌乳癌TNM分期分期 (2) N-区域淋巴结 NX 区域淋巴结无法分析（如已经切除） N0 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋淋巴结转移，可活动

10、N2 同侧转移腋淋巴结融合或固定，或内乳淋巴结转移而同侧腋淋巴 结无转移（影像学证实） N2a 同侧转移腋淋巴结融合或固定 N2b 仅有内乳淋巴结转移而同侧腋淋巴结无转移（影像学证实） N3 单侧锁骨下淋巴结转移；或内乳淋巴结转移伴同侧腋淋巴结转移 （影像学证实） ；或单侧锁骨上淋巴结转移不论腋淋巴结和内乳淋 巴结是否转移 N3a 锁骨下淋巴结转移伴同侧腋淋巴结转移 N3b 内乳淋巴结转移伴同侧腋淋巴结转移 N3c 单侧锁骨上淋巴结转移 乳癌乳癌TNM分期分期 (3) pN-区域淋巴结(腋淋巴结切除伴或不伴SLND病理证实) pNX 区域淋巴结无法分析（已切除或手术未包括） pN0 无组织学证

11、实区域淋巴结转移，无ITC pN0(i-) 无组织学证实区域淋巴结转移，IHC(-) pN0(i+) 无组织学证实区域淋巴结转移，IHC(+)0.2mm,2.0mm） pN2b 临床证实内乳淋巴结转移不伴同侧腋淋巴结转移 pN3 至少10个腋淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床证实内 乳淋巴结伴至少1个腋淋巴结转移，或至少3个腋淋巴结转移伴 临床未证实，但镜下内乳淋巴结转移，或单侧锁骨上淋巴结转 移 pN3a 至少10个腋淋巴结转移（至少一个肿瘤2.0mm） ，或锁骨下 淋巴结转移 pN3b 临床证实内乳淋巴结伴至少1个腋淋巴结转移，或至少3个腋淋 巴结转移伴临床未证实，但镜下内乳淋巴结转移

12、 pN3c 单侧锁骨上淋巴结转移 乳癌乳癌TNM分期分期(5) M-远处转移 MX 不能肯定是否远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 淋巴结转移数目与预后淋巴结转移数目与预后 Survival by nodal status and by tumor size. These data are from a natural history database of 1971 patients treated at three large centers in the United States and Europe. 肿瘤大小，淋巴结数目与预后肿瘤大小，淋巴结数目与预后 预后风险评估预后风

13、险评估 根据风险评估的治疗选择根据风险评估的治疗选择 乳癌治疗（综合治疗）乳癌治疗（综合治疗） 外科治疗 放疗 化疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 乳癌外科治疗乳癌外科治疗 Surgical treatment The The “HalstedianHalstedian” theory theory 局部病局部病 1894189419701970s s 理论依据：乳癌起初是 一种“局部病”，之后 肿瘤细胞由原发部位沿 淋巴管扩散到全身。远 处转移是局部浸润扩散 的结局 方法：根治术 预期结果：扩大切除决 定预后 William Stewart Halsted born Sept. 23, 1852

14、, New York, N.Y., U.S. died Sept. 7, 1922, Baltimore, Md. American pioneer of scientific surgery who established at Johns Hopkins University, Baltimore 方法：切除皮肤，皮下组织，胸大小肌，锁骨下静脉， 腋静脉下的所有血管。不放引流。50例中3例复发 The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at Johns Hopkins hospital

15、from June 1889 to January 1894 (当时外科关注的焦点：降低局部复发当时外科关注的焦点：降低局部复发) 根治术的改进根治术的改进 Pateys modified radical mastectomy 1948年报告，19301943年间118例改良手术，取得 与根治手术相等疗效，随访313年 同时还在早期乳癌行部分乳腺切除联合腋清扫与单纯 乳腺切除联合腋窝放疗取得与改良手术相等的疗效 Bernard Fisher theoryBernard Fisher theory全身病全身病 19701970s s今今 理论依据：来源于对根 治术结果的分析，将乳 癌分为两种：有

16、或无远 处转移能力。局部复发 是全身转移的局部表现 且易于处理 方法：保乳手术（局部 治疗方式不影响预后） 预期：全身治疗决定预 后 保乳手术的循证医学证据保乳手术的循证医学证据 NSABP B-04 证实不同手术方 式预后相同 三期临床试验肯定保乳手术 疗效： NSABP B-06(Bernard Fisher), Milan Cancer Institute (Umberto Veronesi) -N Engl J Med,Vol.347,No16.Oct 17,2002 保乳手术禁忌症保乳手术禁忌症 保乳术后放疗保乳术后放疗 NSABP B-06试验20年随访结果，保乳手术+放疗与单纯

17、保乳手术相比，显著降低乳癌相关死亡率 (P=0.04) NSABP B-06试验，乳癌远处转移风险，IBTR组是对照组 3.41 倍。IBTR后死亡率，ER-LN+组：ER+LN-组=4.49： 2.23。辅助治疗中，发生IBTR后死亡危险度，LN+组为 2.58 EBCTCG meta分析，保乳手术+放疗组与单纯保乳手术组 比，每年乳癌死亡率显著下降（ 0.83; 2P= .0002） 大量实验表明，乳癌术后放疗可以显著降低局部复发，提 高生存率 前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检 Sentinel nodes SLN活检临床意义活检临床意义 SLN-=ALN- SLN+ SLN禁忌症禁忌症 腋淋

18、巴结阳性 腋窝手术史 患侧乳腺或腋窝已接受过放疗 多中心肿瘤 局部进展期乳癌 乳腺原位癌 妊娠哺乳期乳癌 示踪剂过敏 SLN假阴性假阴性 Multicentric study No formal training course No surgical quality control by site visits 69 Meta-analysis （2006）FNR=7.0%(8000例) Veronesi et al FNR=8.8% NSABP B-32 FNR=9.8% 平均5.8% Experience and skill 放疗放疗Radiotherapy 放疗可以降低局部复发提高总生存

19、放疗可以降低局部复发提高总生存 适应症 保乳手术后全乳照射 术后辅助放射治疗 LN（）或T5cm 姑息治疗：骨，脑及软组织转移的局部治疗 化疗化疗chemotherapy 在蒽环类药物应用前 CMF CMFVP 蒽环类药物 联合治疗 AC CAF CEF AVCMF 续贯和交替治疗 ( Milan A & B ) 剂量强度 HDCT 紫杉类药物 ( 紫杉醇 / 多西紫杉醇 ) 续贯治疗 A T C or AC T 联合治疗 TA TAC 靶向治疗 乳癌化疗乳癌化疗 辅助化疗 Adjuvant chemotherapy 新辅助化疗 Neoadjuvant chemotherapy 解救化疗：复发

20、转移乳癌的化疗 影响化疗疗效的因素影响化疗疗效的因素 药物种类 药量：剂量强度（Intensity） 给药时间：剂量密度（DOSE DENSITY） 给药方式：交叉vs续贯 药物联合方案 化疗对局部复发和生存率的影响化疗对局部复发和生存率的影响 内分泌治疗内分泌治疗 The relationship between the duration of adjuvant tamoxifen therapy in ER-positive premenopausal patients and the reduction in recurrence and death rate. The relation

21、ship between the duration of adjuvant tamoxifen and the reduction in contralateral breast cancer. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Trials B-14, B-24, and P1. A total of 8793 women received tamoxifen, and a total of 8824 received placebo. Data from Fisher et al. 第三代芳香化酶抑制剂适用于所有ER和/

22、或PgR阳性 绝经后患者，主要副作用：骨关节症状，骨折 Signal Transduction by the HER Family andSignal Transduction by the HER Family and Potential Mechanisms of Action of Trastuzumab Potential Mechanisms of Action of Trastuzumab 靶向治疗靶向治疗 Signal Transduction by the HER Family andSignal Transduction by the HER Family and Potential Mecha