新仓镇中心卫生院医疗质量管理核心制度

1、医疗质量管理核心制度太湖县新仓镇中心卫生院O 二年七月目录1、首诊负责制度2、双向转诊制度3、三级医师查房制度4、疑难病例讨论制度5、会诊制度6、危重患者抢救制度7、手术分级管理制度8、术前讨论制度9、查对制度10 、交接班制度11 、临床用血管理制度12 、死亡病例讨论制度13 、病历书写基本规范与管理制度14 、分级护理制度15 、医疗技术准入制度16 、医患沟通制度17 、知情同意制度18 、手术安全核查制度（附件：手术安全核查表）、首诊负责制度1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室， 首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报 告等工作负责。2、首

2、诊医师必须详细询问病史、 体格检查， 进行必要的辅助检查 和初步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出 处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医 师或有关科室医师会诊。3 、首诊医师下班时， 将患者移交接班医师， 把患者的病情及需注 意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。 如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织 会诊与处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入相应 科室进行抢救与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医 师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条

3、件所限，确需转院 者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务 部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。5 、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关 人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6 、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。二、双向转诊制度为着力解决群众“看病难、看病贵”的问题，充分合理利用现有医 疗卫生资源，提高农村医疗卫生服务质量，确保人民群众医疗安全，使 老百姓得到“无缝式”的健康服务，特制定分级医疗和“双向转诊”制 度。1、建立本院与县医院合理的分工协作关系，根据患者自愿和

4、病情 需要，实施分级医疗和双赂转诊制度。 一般常见病、 多发病在本院治疗， 大病则转向市级医院，做到“小病不出社区、大病及时转诊”。2、本院在医疗卫生服务过程中，凡遇到危、急、难、重病病人， 不宜就地诊治时，应及时和县医院联系，并转送或者请上级会诊。3、本院在孕产妇系统管理中，凡所有筛检出的高危孕产妇，应及 时转送到县定点诊治单位实施进一步管理，以确保孕产妇安全。4、本院限于医疗条件而不能开展的诊疗、检查项目，应及时介绍 患者到县级以上医院进行诊疗和检查。5 、县医院对本院转送的危、急、重病人和高危孕产妇，应及时组 织会诊，开通“绿色通道”，优先就诊，切实为病人提供优质、便捷的 服务。6、县医

5、院免费承担对本院卫技人员的进修、培训任务，并不定期 组织医疗来本院开展业务讲座，帮助本院培养卫生人才。7、县医院应及时向本院提供所转送病人的有关信息，介绍患者到 本院继续康复治疗。三、三级医师查房制度1、建立我院三级医师治疗体系， 实行主任医师 （或副主任医师）、 主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和 相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周 2 次；主治医师查 房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查 房，休息时间晚查房一般由晚班医师完成。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请

6、主治医师、 主任医师（副主任医师） 来院查房并指导诊治。4 、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者，主治 医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医 师）应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导 意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、 X 光片、各项有关检 查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、 目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。7、查房内容： 住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断

7、、新入院、 手术后的患者， 同时巡视一般患者； 检查化验报告单， 分析检查结果， 提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临 时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求 患者对医疗、饮食等方面的意见。 主治医师查房， 要求对所管患者进行系统查房。 尤其对新入院、 急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取 住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情 变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗 效果。 主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例的问题；审查 对新入院、急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术

8、及特殊检查 治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护 理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。四、疑难病例讨论制度1、凡危重病人三天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院七天内 经科室主任（副主任）医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、 病情严重或有特殊病情者等均应组织讨论。2、科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有 关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、院内讨论时由主管病人的科主任主持，医务部派人参加并负 责通知相关科室主治医师及以上医师参加， 主管医师须事先做好准备， 将有关材料整理完善，写出病例摘要，做好发言准备，并提交纸质病

9、 例病情摘要给参加讨论的相关科室医师。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨 论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术 职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性 或结论性意见记录于病程记录中。5、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病 例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。讨论由科主任负责组 织和召集。讨论时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求讨论的目 的，同时准确完整地做好讨论记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意 见和特别注意事项等。提高科室人员的业务水平。五、会诊制度1、会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医

10、疗机构协 助诊疗的过程。会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊： 凡病情危急需会诊者， 申请科室医师填写会诊单并 注明“急”字（注明时间，具体到分秒） ，并电话通知拟请科室，被邀 请科室医师在接到会诊通知后，应在 10 分钟内到位。急会诊值班医 师可以担任，但本科室有危重病人时应由二线班担任急会诊。会诊医 师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟） 。3、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他科室助诊 疗者，三日内需行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写 会诊申请单和会诊通知单，会诊申请单须有科主任或副主任医师以上 人员审核签字。所有科室建立会诊通知单签

11、收登记本，被邀科室值班 医生负责接收会诊通知单，并在邀请科室的会诊通知单签收登记本上 签收，通知会诊医师在 48 小时内完成会诊，会诊医师及时提出诊断 和处理意见，填写会诊记录，如因病情需要复诊时，被邀科室应主动 前往复诊。某些特殊专科会诊时，可由本科医护人员陪同病人或自行 到专科进行会诊。4、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共 卫生事件、 重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 全院会 诊由科主任提出， 报医务部同意并确定会诊时间。 会诊科室应提前将 会诊病例的病情摘要、 会诊目的和拟邀请人员报医务部， 由其通知有 关科室人员参加。 会诊科室病例主管医师必须提交纸质病

12、例病情给参 加讨论的他科会诊医师各一份。会诊时一般由申请会诊科室主任主 持，必要时请业务副院长参加， 应力求统一明确诊治意见。 主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。5、外院来院会诊： 本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主 任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘 要、会诊目的、所邀医院及专家） ，科主任签字送医务部，医务部与有 关医院联系。会诊由相关科主任主持，医务部派人参加，必要时业务 副院长参加。特殊情况时，经医务部及分管院长批准，可携带病历陪 同病人到外院会诊。 邀请外院医师来本院会诊、手术，邀请科室原则上要求通过医 务部与所邀医

13、院医务科联系，科室自行联系时必须报医务部备案，被 邀请的医师必须具有相应的执业资格。需要手术者于术前先行来院诊 察患者病情，必要时参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有 手术医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部 及主管院长同意后实施。6、外院外出会诊： 拟请我院医师外出会诊 （含手术），应出具对方医疗机构的邀请 函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面 手续）给我院医务部，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会 诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情 况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。 接到外院会诊邀请后，由医务部安排有

14、关科室副主任医师以上 人员前往外院会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手 各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊。六、危重患者抢救制度1、各科室必须根据专业要求制定本专业常见危急重病抢救技术流 程与规范、重大传染病及突发公共卫生事件应急预案，并建立定期培 训考核制度。2 、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三 级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、 门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医 务部或院领导参加组织。3 、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进 行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4

15、 、在抢救危急重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢 救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要 求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中 要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有 关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实 行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检 查维修。6 、病情突变的危重病人， 应及时电话通知医务部或总值班， 并填 写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病

16、情及预后，以期取得家 属或单位的配合，避免医疗隐患。七、手术分级管理制度1、总则 各科室要组织全科人员认真学习各级医师手术范围和医 院分级管理办法，根据科室各级人员技术状况， 科学界定各级人员手 术范围。 科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。 所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开 展的手术。 科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和 个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 若遇特殊情况 （例如：急诊、病情不允许等 ），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协 助诊治。2、手术分类 根据手术过程的复杂性

17、和对手术技术的要求，手术分类如下： 四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术 二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 一类手术：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。3、各级医师手术范围 主任医师：按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手 术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术 或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。 副主任医师：按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术， 但应侧重三类手术质量、水平的提高。 主治

18、医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做 助手；可完成二、一类手术。 住院医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助手；可完成一类手术。 助理医师 （医士）：按“各专业手术分类”参与二、一类手术， 做助手。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题， 高年资医师 （取得现有 职称 3 年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。 对无主任医师 的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主 任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可 超范围开展此类手术。4、手术审批权限 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关 键。(1) 正常手术

19、 四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手 术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务 副院长审批，报医务科备案。 三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知 单。 二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术 通知单。 一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。 开展重大的新手术以及探索性 (科研性 )手术项目，需经卫生厅 指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。 对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门 批复。(2) 特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术： 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

20、 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 各种原因导致毁容或致残的 可能引起司法纠纷的。 同一病人 24 小时内需再次手术的。 高风险手术。 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。 大器官移植。 以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。八、术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进 行术前讨论，一般应术前 1-2 天进行。2、术前讨论由科主任或副高以上职称主持，科内所有医师参加， 手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、讨论内容包括：诊断及其

21、依据；手术适应证；手术方式、要 点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施； 是否履行了手术同意书签字手续 （需本院主管医师负责谈话签字） ；麻 醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与 要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。4、对于疑难、复杂、重大手术，传染性或感染性手术，病情复 杂需相关科室配合者， 应提前 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊， 并做好充分的术前准备。5 、四类手术或其他重大、 疑难手术邀请了外院医生手术时， 外院 医生应参加术前讨论并做好相应记录。九、查对制度1、临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名

22、、性别、年龄、 床号、住院号（门诊号） 。 执行医嘱时要严格进行 三查七对 ：操作前、 操作中、 操作后； 对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 清点药品时和使用药品前， 要检查质量、 标签、失效期和批号， 如不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经 过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多 种药物时，要注意配伍禁忌。 输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 使用无菌消毒物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期 和灭菌效果指示标记是否达到要求。2 、手术室 接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称

23、及手术部位（左、右） 、术前准备情况。 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用 药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有 敷料和器械数。 手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理 检验单送检。3 、药剂科 药剂科各药房及药品出入库应坚持“四查十对”制度： 一查：处方，对科别、姓名（含性别）、年龄。 二查：药品，对药名、规格、数量、标签。 三查：配伍禁忌，对药品性状、用法用量。 四查：用药合理性，对临床诊断。4 、输血科 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要 双查双签，一人工 作时要重做一次。 发血时，要与取

24、血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、 交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血 液质量。5 、检验科 接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数 量和质量是否符合要求 开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验 申请单的姓名与标本是否相符。 审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别等信息；回顾患 者历史结果，分析患者的动态变化，危机值及时报告临床医生。6 、病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，查对科别、病房及单位

25、。7 、放射科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、 剂量。 发报告时，查对科别、病房。8 、理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时 间、皮肤。 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无 断针。9 、供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 发器械包时，查对名称、灭菌日期。 收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。10 、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等 检查时，查对科别

26、、床号、姓名、性别、检验目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十、交接班制度1 、各科室、 急诊科观察室、 急诊科留观病房均实行早班集体交接 班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全科室医护人员开晨 会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注 意事项。交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人员在未完成 交班前，不得离开病房。2 、病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师 资格的住院医师， 二线值班人员为主治医师、 副主任医师或主任医师 进修医师有执业医师资格经科室考察

27、能值班时报医务部备案后，可担 任值班医生工作。3、病区均实行 24 小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班 医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。4 、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应 将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚， 双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处 理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人 员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值 班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应及时报告科 主任处理。遇有需经主管医师协同

28、处理的特殊问题时，主管医师必须 积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院医务部 或总值班。6 、值班医师不能“一岗双责” ，如既值班又坐门诊、做手术等， 一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，但在 病区有急诊处理事项时，应由值班医生及时进行处理，同时请二线班 支持。7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告， 并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。8、医护应有书面交班本， 详细记录危、 重、新及手术前后病人情 况和注意事项，值班期间病情变化及处理情况必须有记录。护士交接 班本上还应详细记载病人流动情况。9 、护士交班时应共同巡视病人， 进行

29、床头交接。 同时按规定项目 及数字交清剧毒、 麻醉药品、 医疗器械及病人特殊检查、 收集标本等。10 、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、 器械、被服等。一、临床用血管理制度1、输血管理 各科室要认真学习中华人民共和国献血法和卫生部医疗 机构临床用血管理办法（试行） 、临床输血技术规范等法律法规。 医院用血只能接受安徽省卫生厅指定的血站供血，各临床科室 不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品） 。 每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血 情况，向血站申报供血计划。2 、输血申请 申请输血的病人首先应做输血前十项 （ABO 血型、 Rh（D） 血型、 血红蛋白、红

30、细胞压积、血小板、 ALT 、 HBsAg 、Anit-HCV 、Anit-HIV 、 梅毒检查。 决定输血治疗前， 经治医生应当向患者或其家属说明输血目的、 可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家 属的同意，并在输血治疗同意书上签字， 输血治疗同意书入病 历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入 病历。 由经治医生认真完整填写临床输血申请单的各项内容，根 据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生及以上人员审核后 在审批者处签字。 临床输血一次用血、 备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续， 需经输血科医师会诊， 由科主任签名后报医务部批准 (

31、急诊用血除外)， 但事后要补办手续。 临床确需输注全血的由主治医生申请 ,医务部审批同意。将临 床输血申请单连同受血者血样在预定输血日期前一天上午 10 点前 送输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。 术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过 程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术 野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。 患者亲友、家属献血由经治医生填写患者家属献血登记表 ， 到血站无偿献血。 由血站进行血液的初、 复检，并负责调配合格血液。 对于 Rh(D) 阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输 血或配合型输血，

32、稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者 或家属解释清楚，并记入病历。 申请输注 AB 型血、 Rh(D) 阴性、血小板、冷沉淀等的临床科 室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。3 、受血者血样采集与送检 住院病人有可能输血，由医生填写输血申请单，并及时将输血 前检查结果贴入病历存档。 确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的含 EDTA 专用 试管当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室 / 门急诊、床号、 血型和诊断。(试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管 标签不得有涂改） ，采集血样 2-3ml 。由医护人员或专门人员将受血 者血样与输血申请单送交输

33、血科，双方逐项核对。4、血型检查与交叉配血 血型检查包括 ABO 血型和 Rh（D） 血型，两人操作核对，正反 定型血型相符，才能发出报告。 受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前 3天之内的血 样。 输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样复查受血 者和供血者的 ABO 、Rh 血型（正、反定型），并常规检查 Rh （D） 血型，正确无误时再进行交叉配血。 凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。 输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填 写输血报告单。5 、血液入库、核对、贮存 血液入库前严格按照卫生部有关规

34、定，逐项核对验收，符合要 求才能入库。 输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。 贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气 培养一次，每天记录冰箱温度 3 次。6 、发 血 配血合格后，由医护人员到输血科取血。 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无 误时，双方共同签字后方可发出。 血液发出后不得退回。7 、输 血 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内 容，检查血袋有无破损渗漏， 血液颜色是否正常， 准确无误方可输血。 输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、 性别、年

35、龄、住院号、门急诊 / 病室、床号、血型等，确认与配血报告 单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血 报告单上签字。 取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其 他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。 输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋 血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血 继续输注。 输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并 严格观察输血有无不良反应。 如出现异常情况应及时处理， 停止输血， 立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和

36、抢救，并找原 因做好记录。 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反馈卡, 并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记 录单、交叉配血报告单贴在病历中存档并将血袋送回输血科，至少保 存一天。十二、死亡病例讨论制度1、讨论时限 一般情况下，患者死亡1周内进行； 特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见, 同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然 后保留于病历中。2 、参加人员 一般死亡病例，由科主任或副主任医师及以上主持，全体医师参加； 疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况由医务科、质控科

37、、护理部及相关 科室派人参加。3、讨论内容死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。4 、讨论程序 经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。 管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。 其它医师发表对死亡病例的分析意见。 主持人对讨论意见进行总结。5 、讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经 整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，带组主治医师、 医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。十三、病历书写基本规范与管理制度病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学

38、记载，是医 务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问 诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后 形成的医疗活动记录。为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提 供客观资料和重要依据。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。 病历书写的基本要求如下：1 、病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水， 需复写的病历资料可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存 的要求。2、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写） 。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可 使用拉丁文或英文书写。简化字按 1964 年中国文字改革委

39、员会、文 化部和教育部联合公布的简化汉字总表之规定书写，不得自行杜 撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。3、各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日” 顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用 24 小时制。4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻 辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改 人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5 、病案首页和各种表格记录的栏目， 必须逐项认真填写， 不得遗 漏。无内容者划“ / ”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、 床号和用纸

40、页数均需填写齐全。6、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。 实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格 的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情 况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修 改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。8、各种症状和体征要用医学术语记录。 对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断通用的疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL ），不得写

41、不恰当的简称（如支扩、高心等） 。9、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。10 、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要 分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾 病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的 诊断。 诊断名称使用“初步诊断” 、“入院诊断”与“出院诊断” 。住院 医师书写入院记录时的诊断为 “初步诊断”，主治医师首次查房所确定 的诊断为“入院诊断” 。 若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓 名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签 上姓名与日期。 若入院诊断与出院诊断不符者， 应

42、有充分依据并做出出院诊断， 并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师 确认并签名。11 、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或 水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现” 。12 、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查 报告应分门别类另纸粘贴。13 、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但 表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。表格 式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病 的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。14 、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务

43、人员应 在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。15 、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。16 、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士） （即未取得 执业医师资格的轮转医师 / 士）轮转每个专业应书写入院记录 （既往史 须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述） 不少于 5 份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、 修改并签字， 以示负责。17 、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本 人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢 救患者，在法定代理人或被授权

44、人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。18 、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为 晋级考核的必备项目。（具体详见卫生部病历书写基本规范 2010 年修订版。十四、分级护理制度1、特级护理：（1 ）医嘱开特级护理 ,应具备以下情况之一： 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 重症监护患者； 各种复杂或者大手术后的患者； 严重创伤或大面积烧伤的患者； 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征 的患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（ 2）特级护理患者的护理措

45、施包括以下要点： 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确测量出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。2 、一级护理（ 1）医嘱开一级护理 ,应具备以下情况之一： 病情趋向稳定的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2）一级护理患者的护理包括以下要点： 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施

46、治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。3 、二级护理：（1）医嘱开二级护理 ,应具备以下情况之一 : 病情稳定，仍需卧床的患者； 生活部分自理的患者。（2）二级护理患者的护理包括以下要点： 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。4 、三级护理：（1）医嘱开三级护理 ,应具备以下情况之一： 生活完全自理且病情稳定的患者； 生活完全自理且处于康复期的患者。2

47、）三级护理患者的护理包括以下要点：每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。十五、医疗技术准入制度1 、凡引进本院尚未开展的新技术、 新项目， 均应严格遵守本准入 制度。2、医疗技术实行分类分级管理。 分三类：第一类医疗技术是指安 全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安 全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉 及一定伦理问题或者风险较高。省卫生厅负责第二类医疗技术临床应 用管理工作。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政 部门加以严格控制管理的医疗技术

48、： 涉及重大伦理问题； 高风险； 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使 用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。卫生部 负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。3、第二类医疗技术目录：1 ）、介入治疗技术心血管疾病介入 诊断治疗技术：冠心病介入治疗、经导管射频消融术、先天性心脏病 介入治疗。大血管疾病介入诊断治疗技术：夹层动脉瘤（真性、假 性动脉瘤）介入治疗、布加氏综合征介入治疗。脑血管疾病介入治 疗技术：脑动脉支架植入术、脑血管瘤栓塞术（含支架、丝线等各种 材料、颅内出血介入治疗。外周介入诊断治疗技术：外周血管支架 置入术（含血管狭窄、动静脉瘘介入治疗） 。 2

49、）、骨、关节治疗技术： 人工关节置换术、 人工椎间盘髓核置换术。 3）、产前诊断技术： 绒毛、 脐血、羊水穿刺、细胞学诊断；胎儿镜宫内治疗技术。 4）、肿瘤放射 治疗技术： 术中放疗技术 （包括术中置管术后放疗技术） 、三维适形及 调强放疗技术（含x刀、丫刀、Cyberknife 治疗）。5 ）、冠状动脉旁路 移植术。 6）、血液透析。 7）、角膜移植。 8 ） 、临床基因扩增检验技术。9 ）、本省首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医 疗技术。4 、第三类医疗技术目录： 1 ）克隆治疗技术、自体干细胞和免疫 细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手 术治疗精

50、神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。 2 ） 同种器官移植技术、变性手术等。 3 ）利用粒子发生装置等大型仪器 设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗 技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术， 人工智能辅助诊断治疗技术等。 4）基因芯片诊断和治疗技术，断骨 增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。5 、医院鼓励研究、 开发和应用新的医疗技术， 鼓励引进国内外先 进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、 安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。6、医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技

51、术论证，并提供 权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用 技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使 用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效 果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。7、凡引进本院尚未开展的新技术、 新项目， 首先须由所在科室进 行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定 的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应 的技术条件、 人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后， 填写“新 技术、新项目申请表”交学术委员会审核和集体评估。科室新开展医疗技术项目时需填写“申请表”向

52、学术委员会申 请。新项目在本院医疗机构执业许可证范围内的，由学术委员会 组织审核和集体评估。新项目为本院医疗机构执业许可证范围外 的，如果属于第二类医疗技术的项目，应由医务科会同相关科室组织 材料向省卫生厅提出审核申请；如果属于第三类医疗技术的项目，还 应由医务科会同相关科室组织材料向卫生部提出审核申请。属于第三 类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有 效性临床试验研究、论证及伦理审查。提出医疗技术临床应用审核申请时，科室应当提交医疗技术临 床应用可行性研究报告，内容包括： 1）医疗机构名称、级别、类别、 相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况； 2）开展该项医疗技术 的

53、目的、意义和实施方案； 3）该项医疗技术的基本概况，包括国内 外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、 疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗 效、费用及疗程比较等； 4 ）开展该项医疗技术具备的条件，包括主 要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设 施、其他辅助条件、风险评估及应急预案； 5 ）本机构医学伦理审查 报告； 6）其他需要说明的问题，如： A. 与本技术相关的知情同意 书模版，B.与本技术相关的管理制度和质量保障措施等。 获准开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起 2 年内，科 室每年向批准该项医疗技术临床应用的部

54、门（省卫生厅或者卫生部） 报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效 果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。必要时，相应的卫生 行政部门可以组织专家进行现场核实。8、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲 突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。9、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项 目，按国家有关规定执行。十六、医患沟通制度为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，防范医疗纠纷， 确保医疗质量与安全，医护人员与患者或家属沟通时应本着诚信的原 则，尊重对方，耐心倾听对方的倾诉。（一）医患沟通的时间1 、院前沟通： 门诊医师

55、在接诊患者时，应根据患者的既往史、 现 病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见， 争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊 病志上。2 、入院时沟通： 病房接诊医师在接收患者入院时， 应根据疾病严 重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后 2 小时内即与患者 或家属进行疾病沟通。3 、入院后沟通：医护人员在患者入院 2 天内必须与患者进行沟 通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治 疗方案等。4 、住院期间沟通： 内容包括患者病情变化时的随时沟通； 有创检 查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保 目录外的诊疗

56、项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或 急危重症患者及时沟通等。5、出院时沟通：患者出院时， 医护人员应向患者或家属明确说明 患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随 诊等内容。尤其对体内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时 间必须详细地向患者及家属说明。未愈要求出院者应交待后果并有患 者及家属“自愿要求出院，医疗后果自负”的签字。（二）医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3） 辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断； （7）拟行治疗方案，可提供 2 种以上治疗方案，并说明利弊以供选 择；（8）初期预后判断等。2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、 主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可 能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或 家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。3、机体状态综合评估： 根据患者的性别、 年龄、病史、遗传因素、 所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行 综合评估，推断疾病转归及预后。（三）沟通方式及地点 患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、 检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医 疗费用等情况进行经常性的