静脉麻醉发展史及进展

1、 现代麻醉发展史现代麻醉发展史 1772年年 英国化学家普得斯特发明笑气英国化学家普得斯特发明笑气 1844 Wells 深入尝试深入尝试 N2O拔牙止痛拔牙止痛 1846年年 Morton在麻省用在麻省用 乙醚麻醉表演成功乙醚麻醉表演成功 现代麻醉进入中国现代麻醉进入中国 18471847年，年，RusselRussel公司的公司的Forbes JMForbes JM将乙醚带到了中国将乙醚带到了中国 18471847年传教士年传教士Parker PParker P医师首次在中国完成了乙醚麻醉医师首次在中国完成了乙醚麻醉 18481848年报道了在中国施行了氯仿麻醉年报道了在中国施行了氯仿麻醉

2、 18471847年首次在中国原中山年首次在中国原中山 医科大学孙逸仙纪念医院医科大学孙逸仙纪念医院 ( (现中山大学附属第二医现中山大学附属第二医 院院) )应用乙醚麻醉施行外应用乙醚麻醉施行外 科手术科手术 吸入麻醉药物发展 1847年 Snow乙醚吸入麻醉第一本麻醉专著 1847年 发现氯仿有麻醉作用 1856年 将N2O 装入铜筒使用 1868年 氯仿麻醉机广泛使用 1926年 发现乙烯 1951年 发现氯烷 1965年 异氟醚问世 1968年 七氟醚 1990年 地氟醚 “丙泊酚丙泊酚” 现代麻醉在中国的发展 1920-1940 1920-1940 局部浸润、蛛网膜下腔阻滞局部浸润、

3、蛛网膜下腔阻滞 乙醚和氯仿尝试应用于全麻大手术乙醚和氯仿尝试应用于全麻大手术 硫喷妥钠和环丙烷也被引进尝试和于临床硫喷妥钠和环丙烷也被引进尝试和于临床 1940-1966 1940-1966 蛛网膜下腔连续阻滞蛛网膜下腔连续阻滞 开始使用持续硬膜外腔阻滞开始使用持续硬膜外腔阻滞 乙醚罐乙醚罐+ +禁闭式呼入麻醉装置禁闭式呼入麻醉装置 9090年代之前年代之前 静脉普鲁卡因复合琥珀胆碱成为主流全麻方式静脉普鲁卡因复合琥珀胆碱成为主流全麻方式 19811981年年 德尔格麻醉机和安德尔格麻醉机和安/ /异异/ /地地/ /七氟醚引进中国七氟醚引进中国 19941994年年 异丙酚进入中国异丙酚进入

4、中国 国外静吸比例-英国 日间手术麻醉日间手术麻醉 : 英国临床麻醉调查 Eur J Anaesthesiol 2006 n 诱导 丙泊酚 90% 七氟烷 5% n维持 异氟烷 10% 七氟烷 12% 丙泊酚 76% 镇痛药 95% n 喉罩 85% IVA 60% TIVA 35% 2006 国外静吸比例-德国 0 吸入麻醉药吸入麻醉药 IV-镇静药镇静药 IV.-镇痛药镇痛药 1986199019952006 德国德国 TIVA: 65% 2010 国外静吸比例-美国 n但是，在美国。 n静脉麻醉比例 30% TIVA: 30% 宾州大学 Lee Fleisher 教授： 静脉麻醉被美国医

5、生严重忽略，这是个问题。它应该被更广 泛的应用。 向左？向右？ Prof. Steve Shafer 使用 TIVA的10个理由 n病人喜欢从TIVA中醒来 n病人喜欢从TIVA中醒来 n病人喜欢从TIVA中醒来 n病人喜欢从TIVA中醒来 n病人喜欢从TIVA中醒来 n病人喜欢从TIVA中醒来 n病人喜欢从TIVA中醒来 n病人喜欢从TIVA中醒来 n病人喜欢从TIVA中醒来 n病人喜欢从TIVA中醒来 Prof. Steve Shafer Stanford University School of Medicine A33(3):351-355 Larsen B, et al. Der A

6、naesthesist 2001;50(11):842-845 Rhm KD, et al. AINS 2003;38(10):643-647 Theilen HJ, et al. Anesth Analg 2002;95(4):923-929 Rohm KD, et al.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2003 Oct;38(10):643-7. 丙泊酚丙泊酚MCT/LCT严重注射痛的发生率更低严重注射痛的发生率更低 无痛 轻度 中度 重度 靶控输注中（靶控输注中（TCITCI）丙泊酚）丙泊酚LCT/MCTLCT/MCT 疼痛

7、发生率显著低于丙泊酚疼痛发生率显著低于丙泊酚LCTLCT 20 15 10 5 0 丙泊酚丙泊酚LCT P0.05 未未 发发 生生 疼疼 痛痛 患患 者者 例例 数数 11/25 丙泊酚丙泊酚LCT/MCT 3/25 Suzuki H, Miyazaki H, Andoh T.et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2006 ;50(5):568-71 结论结论: 靶控输注中（靶控输注中（TCI）丙泊酚）丙泊酚LCT/MCT疼痛发生率和疼痛程度显著低于丙泊酚疼痛发生率和疼痛程度显著低于丙泊酚LCT 714岁儿童诱导麻醉岁儿童诱导麻醉 丙泊酚丙泊酚LCT/MCT的疼痛少

8、于丙泊酚的疼痛少于丙泊酚LCT P0.05 10% 25% 40 30 20 10 0 疼疼 痛痛 的的 发发 生生 率率 % 丙泊酚丙泊酚LCT/MCT50(9):676-8 优 点 起效迅速、作用安全 含有一个酯键，极易被体内酯酶 迅速水解，能够迅速完全的恢复 控制性降压 缺 点 部分患者发生术后痛觉过敏； 对呼吸及循环系统的功能干扰大； 引发术后恶心、呕吐； 苏醒期躁动； 麻醉结束时没有关闭流量控制阀麻醉结束时没有关闭流量控制阀 不匹配的面罩不匹配的面罩 回路的氧气冲洗回路的氧气冲洗 挥发罐内加药挥发罐内加药 气管导管无套囊（如儿科）气管导管无套囊（如儿科） 儿科回路儿科回路 二氧化碳和

9、麻醉气体旁路采样分析二氧化碳和麻醉气体旁路采样分析 开放开放/ /紧闭回路紧闭回路 医院排放系统的阻塞医院排放系统的阻塞 医院真空处理系统的调节不当医院真空处理系统的调节不当 泄漏检查泄漏检查 高压系统高压系统 低压系统低压系统 钠石灰罐的安装钠石灰罐的安装 氧气环路氧气环路 体外循环回路体外循环回路 关于处理麻醉气体泄漏的指导意见关于处理麻醉气体泄漏的指导意见. 中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会. 2007-11-12. 关于处理麻醉气体泄漏的指导意见中指出 吸入麻醉剂泄露于大气中是吸入麻醉剂泄露于大气中是不可避免不可避免的的 手术室泄露污染的原因手术室泄露污染的原因 麻醉技术 麻醉

10、机的输送 和清除系统 长期接触麻醉废气可致慢性氟化物中毒 长期接触麻醉废气可在机体组织内逐渐蓄积而产生长期接触麻醉废气可在机体组织内逐渐蓄积而产生 慢性氟化物中毒和遗传的影响：慢性氟化物中毒和遗传的影响： n致突变性致突变性 n致癌性致癌性 n对生育能力的影响对生育能力的影响 n白细胞减少白细胞减少 1. 关于处理麻醉气体泄漏的指导意见关于处理麻醉气体泄漏的指导意见. 中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会. 2007-11-12. 2. Fink BR, Shepard TH, et al. Nature. 1967 Apr 8;214(5084):146-8. 3. Vieira E,

11、Cleaton-Jones P, et al. Anesth Analg. 1980 Mar;59(3):175-7. 4. Lucchini R, Belotti L, et al. Med Lav. 1997 Sep-Oct;88(5):396-405. 5. 李映兰李映兰. 高危科室护士职业安全防护存在问题及对策高危科室护士职业安全防护存在问题及对策. Chin J Nosocomiol Vol. 13 No. 2 2003. * 麻醉废气主要指安氟醚、异氟醚等，可从面罩活瓣、螺纹管等 处泄露污染手术室空气。 靶控输注靶控输注（TCI）是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效是指在输注

12、静脉麻醉药时，以药代动力学和药效 动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度 来控制或维持适当麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法来控制或维持适当麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法 TCI技术更容易保持稳定的麻 醉深度且少有循环波动和意外清醒。利用TCI技术给 予阿片类药物较人工注射不易导致肌肉僵直，低血 压及心动过缓，停药后病人自主呼吸能较快恢复 TCI输注诱导时间较长，但 药物用量低，麻醉深度更稳定 效应信息效应信息反馈信息反馈信息 执行信息执行信息 控制信息控制信息 用来量度相关的药物效应 选

13、定参数的目标值（预先设定） 它发出指令控制执行器（输注泵）的执 行，并接受来自患者的控制参数的反馈信息 药物输注泵 随刺激强度的逐级变化而依次改变 随血药浓度或效应室浓度的变化而依次改变 反应灵敏，实时刷新 使用方便，价格适中 随意识和记忆的逐级变化而依次改变，个体差异小； 各麻醉药产生的同样参数值反映同样的意识程度 不受外界环境和非麻醉药物（如血管活性药）的影响 参数参数 综合综合 目前麻醉闭环控制的研究主要是镇静和抑制对伤害性刺激的反应目前麻醉闭环控制的研究主要是镇静和抑制对伤害性刺激的反应; ;由于没能找到综合由于没能找到综合 反映这两个组分的指标，所以目前麻醉的闭环研究集中在闭环控制镇静方面。反映这两个组分的指标，所以目前麻醉的闭环研究集中在闭环控制镇静方面。 而抑制伤害性刺激则由其他人工输注或靶控输注镇痛药予以维持而抑制伤害性刺激则由其他人工输注或靶控输注镇痛药予以维持 闭环控制闭环控制 输注技术输注技术 已较为成已较为成 熟熟 有些有些 进展进展 疼痛的客疼痛的客 观评估没观评估没 有太大进展有太大进展 ？ 能逐级反映意识变化；能逐级反映意识变