CAP合并肝功异常课件

1、CAP合并肝功异常1 病例讨论 社区获得性肺炎伴肝功异常社区获得性肺炎伴肝功异常 上海市第一人民医院药剂科临床药师培训基地上海市第一人民医院药剂科临床药师培训基地 学员学员:翁旗翁旗 带教老师带教老师:徐红冰徐红冰 2012-12-19 CAP合并肝功异常2 现病史现病史 陈女士，31岁，入院一周前咳嗽，咳痰少量，3 天前发热，T39，门诊查：WBC 12*109/L ，N 83.8% 。 胸片：右下肺炎。予以抗感染治疗，具体药物不详。 11.01于我院急诊，考虑右下肺炎，予以“左氧氟沙星、左氧氟沙星、 复方氨酚那敏颗粒，泰诺林复方氨酚那敏颗粒，泰诺林”等口服治疗，无明显好转， 为进一步诊治，

2、11.02收住我院。 CAP合并肝功异常3 思考 试评价入院前急诊处方退热药使用的合理性。试评价入院前急诊处方退热药使用的合理性。 CAP合并肝功异常4 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚650mg650mg 咖啡因咖啡因15mg15mg 马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏1mg1mg 人工牛黄人工牛黄10mg10mg 复方氨酚那敏颗粒复方氨酚那敏颗粒 1-2袋，一日三次 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚250mg250mg 缺乏“一日几次”的概念，两次服药间隔至少4h，疗程3-5d。 常用感冒药中已含有退热药成分，既用感冒药，又用退热药， 容易造成退热药超量，从而诱发肝损的危险。 重复用药 38.5以上可服用退热药

3、，一次用一种 对感冒药和退热药联用的思考 对乙酰氨基酚缓释片对乙酰氨基酚缓释片 1-2片，一日三次 4 g/d 4 g/d CAP合并肝功异常5 对乙酰氨基酚的中毒机制对乙酰氨基酚的中毒机制 少部分对乙酰氨基酚在P450 2E1、3A4、1A2和2A6的 作用下，转化为毒性的N-乙酰-对-苯醌胺（NAPQI）。 由谷胱甘肽（GSH）解毒，若GSH耗竭，便与肝细胞 的高分子共价结合导致肝细胞坏死。 美国肝病学会(AASLD)公布的对ALF处 理的建议包括：确诊或疑似为对乙酰 氨基酚过量者，服药4h内在开始用N- 乙酰半胱氨酸（NAC）前，应先服用活 性碳1g/kg；患者服用过量药物或血药 浓度超

4、过正常，伴有血清谷氨酸氨基 转移酶(ALT)增高均提示将有肝损害出 现，应立即开始NAC治疗，如出现ALF， 即使可能服用了对乙酰氨基酚或入院 时有关病史资料不足,也可用NAC治疗。 严重肝衰竭者可行肝移植。 CAP合并肝功异常6 对乙酰氨基酚的中毒剂量并非固定不变对乙酰氨基酚的中毒剂量并非固定不变 增加谷胱甘肽消耗增加谷胱甘肽消耗 改变代谢酶活性改变代谢酶活性 增加增加NAPQINAPQI形成形成 饮酒饮酒 体内缺硒体内缺硒 合用合用 P450P450诱诱 导药导药 饥饿饥饿 体内缺维体内缺维 生素生素E E 营养不良营养不良 钱燕，陈成伟. 提高对乙酰氨基酚肝毒性的认识. 肝脏，2006,

5、11（1）。 CAP合并肝功异常7 入院后的初步诊治入院后的初步诊治 11.02入院，血常规WBC：4.10*109/L ，N： 77.80% 。胸部CT平扫示：右肺下叶炎性改变。青霉素 阳性，有剖宫产手术史，否认其他过敏史、既往病史、 家族史。初步诊断：社区获得性肺炎（非重症）。 初步治疗：头孢西丁针头孢西丁针 2.0g bid ivgtt. 吲哚美辛栓吲哚美辛栓 50mg，纳肛 CAP合并肝功异常8 头孢西丁头孢西丁 左氧氟沙星左氧氟沙星 甘草酸二铵甘草酸二铵 利可君片利可君片 11-5：WBC 4.1109/L，N 77.8%，CRP 52.9 11-7：WBC 3.0109/L，N 5

6、8.60%，CRP 5.4 11-12：WBC 5.20109/L，N 60.8%，CRP 5.4 入院期间血象变化情况 CAP合并肝功异常9 Q1Q1、入院后，医师为何要改左氧氟沙星为头孢西丁？、入院后，医师为何要改左氧氟沙星为头孢西丁？ Q2Q2、选择头孢西丁合理吗？、选择头孢西丁合理吗？ CAP合并肝功异常10 不可使用兼有抗细菌感染和抗结核分枝杆菌的作 用的抗生素，否则可能混淆细菌性感染与结核病 的诊断，不利于明确诊断。 点评 张致平. 抗结核药物研究进展，中国抗生素杂志，2004,29（12） CAP合并肝功异常11 头孢西丁头孢西丁 对大多数G+、 G-、厌氧菌有较 强的抗菌作用

7、对A类和C类- 内酰胺酶、ESBLs 均很稳定 优势优势劣势劣势 合理？不合理？合理？不合理？ 无法覆盖非典 型病原体，如支 原体、衣原体 易产生耐药性， 是AMPC酶的强诱 导剂 CAP合并肝功异常12 11.05 接收检查结果报告： 支原体抗体阳性，肺炎支原体抗体IgM阳性，结合胸部CT片 医师立即联用头孢西丁和左氧氟沙星，合理吗？来看看指南！ CAP合并肝功异常13 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断与治疗指南. 全科医学临床与教育，2007,5（5）. 思考：根据思考：根据CAPCAP诊治指南，为何不联用大环内酯类覆盖支原体？诊治指南，为何不联用大环内酯类覆盖支原体？ CAP

8、合并肝功异常14 四环素类：作用于核糖体四环素类：作用于核糖体30s30s，抑制，抑制DNADNA复制复制 氟喹诺酮类：阻断氟喹诺酮类：阻断DNADNA复制复制 大环内脂类：干扰大环内脂类：干扰DNADNA和和RNARNA的蛋白质合成的蛋白质合成 在中国, 肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率较高, 而 且以高水平耐药为主(ermB基因占79.11%, 同时含有ermB和 mefA基因占10.11%), 因此, 大环内酯类在肺炎链球菌感染 所致CAP中的作用值得质疑。 我国 13个省( 市) 的支原体耐药状况进行了统计分析，曾 被认为疗效肯定的首选药物红霉素和四环素的耐药率均在 33%以上，在

9、同类药物中处在较高或最高水平，药物耐药率 依次为四环素类、大环内酯类、氟喹诺酮类。 刘又宁等. 中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查. 中华结核和呼吸杂志，2006, 29（1）. 易海峰. 成人肺炎支原体感染研究进展. 医学综述，2011,17（7）. CAP合并肝功异常15 头孢西丁头孢西丁 左氧氟沙星左氧氟沙星 甘草酸二铵甘草酸二铵 利可君片利可君片 11-5：r-GT 83，ALT 103.9， AST 101 11-7：r-GT 79.5，ALT 85， AST 56 11-12：r-GT 48，ALT 32.3， AST 24.5 入院期间肝功能指标变化情况 CAP合

10、并肝功异常16 总胆红质 6.1 （3.4-17.1 umol/L） 乙肝、丙肝阴性 白蛋白30.61 （34-54 g/L） 吴丽花. 浅谈对药物性肝损的认识. 2008年浙江省外科学术年会. 护肝西药分类护肝西药分类代表药物代表药物作用机制作用机制适应症举例适应症举例注意事项注意事项 基础代谢类基础代谢类水溶性维生素（C、 复B）、辅酶A 促进能量代谢，保持 代谢所需酶的正常活 性 急性病毒性肝炎辅酶A，急性心肌梗 死者禁用 肝细胞膜保护剂肝细胞膜保护剂多烯磷脂酰胆碱（易 善复） 为肝细胞补充外源性 磷脂成分 酒精性肝病对苯甲醇过敏者禁用 解毒保肝类解毒保肝类谷胱甘肽（阿拓莫 兰）、硫普罗

11、宁（凯 西莱） 为肝脏提供巯基和葡 萄糖醛酸 脂肪肝对谷胱甘肽过敏者禁 用 抗炎护肝类抗炎护肝类甘草甜素制剂（美能、 甘利欣） 肾上腺皮质激素样作 用，减轻肝脏非特异 性炎症 自身免疫性肝病、 慢性病毒性肝炎 严重低钾、高钠 充血性心衰肾衰患 者禁用 利胆类利胆类熊去氧胆酸（优思 弗）、腺苷蛋氨酸 （思美泰） 增加胆汁分泌，抑制 肝脏胆固醇分泌 淤胆型肝炎急性胆囊炎、胆管炎、 胆道完全阻塞者禁用 CAP合并肝功异常17 青青霉素头孢唑啉头孢头孢唑啉头孢 他啶啶 氨氨基糖苷类苷类磷霉 素万古霉素、氧氟氧氟沙星、 环环丙沙星、诺氟诺氟沙星 不需调整剂量不需调整剂量 哌哌拉西林美洛西林、头孢头孢 哌酮头孢哌酮头孢曲松头