积极谨慎使用他汀

1、积极谨慎使用他汀积极谨慎使用他汀-中国成人血脂异常防治指南 要点解读积极谨慎使用他汀血脂异常防治指南的产生背景血脂异常防治指南的产生背景o动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高 o血脂异常控制状况都远没有达到要求n血脂控制的达标率只有26.5%,n冠心病患者的达标率仅16.6%o中国人群血清脂质水平和异常率明显差异于西方人群o指南的要点在2006年中华心血管年会正式公布积极谨慎使用他汀安全有效应用他汀安全有效应用他汀当前我国他汀药物应用的问题 不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎积极谨慎使用他汀安全有效应用他汀安全有效应用他汀指南要求严格注意事项： 根据不同对象进行危

2、险估计，设定起治要求，治疗目标值n按降脂强度和安全性合理用药n达标：标准剂量的他汀n起用前后检查肌酶，严格观察肌肉症状n合理安排剂量，不宜追求高效而盲目加大剂量积极谨慎使用他汀要点：从新指南的特色谈起要点：从新指南的特色谈起o个体化调脂治疗原则个体化调脂治疗原则o明确定义高危患者和治疗目标值明确定义高危患者和治疗目标值o极高危患者定义更加严格极高危患者定义更加严格o充分关注疗效和安全的平衡充分关注疗效和安全的平衡积极谨慎使用他汀个体化调脂个体化调脂-血脂异常的治疗原则 心血管危险因素 血脂水平危险评估危险评估治疗决定治疗决定积极谨慎使用他汀危险评估包括其他心血管病主要危危险评估包括其他心血管病

3、主要危险因素险因素 o高血压o吸烟o肥胖o早发缺血性心血管病家族史o年龄（男性45岁，女性55岁）o高HDL-C：保护性因素 即将发表中国成人血脂异常防治指南积极谨慎使用他汀稳定型冠心病稳定型冠心病n稳定性心绞痛n陈旧性心肌梗死n有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血n冠脉介入及冠脉手术后患者。冠心病等危症冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者高危患者的定义高危患者的定义 即将发表中国成人血脂异常防治指南积极谨慎使用他汀极高危患者仅包括：极高危患者仅包括：o 急性冠脉综合征急性冠脉综合征o 心血

4、管疾病心血管疾病+糖尿病糖尿病严格控制极高危患者适应症严格控制极高危患者适应症 即将发表中国成人血脂异常防治指南积极谨慎使用他汀中国指南规定目标值严格区分高危和极高危患者严格区分高危和极高危患者oLDL-C70 mg/dl(1.81mmol/L)是不切实际的目标o将高危患者定在100 mg/dl(2.59mmol/L）以下o仅极高危患者的目标值定在80 mg/dl(2.07mmol/L)以下 即将发表中国成人血脂异常防治指南积极谨慎使用他汀危险分层危险分层TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC240mg/dl或LDL-C 160mg/dl无高血压且其他危无高血压且

5、其他危险因素险因素*数数3低危低危(2.5%)低危低危(5%)高血压高血压,或其他危险或其他危险因素数因素数 3低危低危(10%)极高危极高危(15%)*危险因素包括危险因素包括:年龄、吸烟、低年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖、肥胖危险：括号内百分数指危险：括号内百分数指1名名50岁人今后岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险年发生缺血性心血管病的绝对危险积极谨慎使用他汀开始治疗标准值及治疗目标值开始治疗标准值及治疗目标值 *极高危病人心血管疾病极高危病人心血管疾病+ +1)1)急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人2)2)糖尿病糖尿病TC120LDL-C160LDL-C 100TC160LD

6、L-C100极高危:CHD加下列任一种情况TC160LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100高危: CHD或CHD等危症, 或10年危险性10-15%TC200LDL-C 240LDL-C 160TC200LDL-C130中危:（10年危险性5%-10%）TC240LDL-C270LDL-C190TC240LDL-C160低危:（10年危险性5%）治疗目标值治疗目标值(mg)药物治疗开药物治疗开始始(mg)TLC开始开始(mg)危险等级注:TC .LDL-C.HDL-C:mg/dl换算成mmol/L(除38.6) TG:mg/dl换算成mmol/L(除88.6)积极谨

7、慎使用他汀如何看待他汀的疗效o标准剂量的所有他汀均可以达到降低标准剂量的所有他汀均可以达到降低30%-40%的幅度的幅度o目前国内上市的他汀均在标准剂量范围目前国内上市的他汀均在标准剂量范围o剂量加倍，并非疗效增加一倍，仅增加剂量加倍，并非疗效增加一倍，仅增加 6-7%积极谨慎使用他汀循证医学证明：循证医学证明：来适可在来适可在降低降低心血管事件与其他他汀无差异心血管事件与其他他汀无差异*Cardiac death or nonfatal MICHD, coronary heart disease; 4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study; AF

8、CAPS/TexCAPS, Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; ALERT, Assessment of Lescol in Renal Transplantation; ASCOT, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; CARE, Cholesterol and Recurrent Events; HPS, Heart Protection Study; LIPID, Long-Term Intervention With Pravastatin in Isch

9、aemic Disease; LIPS, Lescol Intervention Prevention Study; PROSPER, Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk; WOSCOPS, West of Scotland Coronary Prevention Study.Riskreductionin CHDEvents*(%)40353025201510504SAFCAPS/TexCAPSALERTCAREHPSLIPIDLIPSPROSPERWOSCOPSASCOT积极谨慎使用他汀来适可有效降低心血管事件来适

10、可有效降低心血管事件主要不良心血管事件主要不良心血管事件 Cardiovascular Drugs and Therapy Vol 18 67-75, 200447%35%心源性死亡心源性死亡所有原因的死亡所有原因的死亡25% %积极谨慎使用他汀LIPS研究:来适可降低LDL-C达标Serruys PW. JAMA. 2002; 287: 3215-22LDL 胆固醇 (mg/dL)安慰剂6 周氟伐他汀随机化后年数0010015075130P5 5 倍或倍或 ALT 3 ALT 3 倍倍. .# # STATT STATT 中中3 3个退出研究中的个退出研究中的1 1个由于严重的临床副反应伴严

11、重的实验室异常而退出个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+ + 病人辛伐他汀治疗病人辛伐他汀治疗3636天后维高甘油三脂血症天后维高甘油三脂血症 1 (1) 1 (1)+ + 1 (1) 1 (1) # #因严重实验室检查异常退出研究因严重实验室检查异常退出研究 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)严重的实验室检查异常严重的实验室检查异常7 (4)7 (4)18 (14)18 (14)* *与药物相关的实验室检查异常与药物相关的实验室检查异常15 (8)15 (8)21 (16)21 (16)实验室检查异常实验室检查异常n (%)n (%)n (%)n (%)GOALLSG

12、OALLSNon-AsianNon-Asian(N = 183)(N = 183)STATTSTATTAll Asian All Asian (N = 133)(N = 133)Cur Med Res and Opin. 20(8) 1235-1243积极谨慎使用他汀药物相互作用的重要性o临床上常用多种药治疗。o两种或数种药物作用可能相加（协同）。o两种或数种药物作用可能抵消。o两种或数种药物可能引起严重不良反应。积极谨慎使用他汀来适可来适可 与临床常用药物联合应用与临床常用药物联合应用很少发生药物间相互作用很少发生药物间相互作用辛伐他汀阿托伐他汀来适可来适可 不良反应不良反应药物积聚药物积聚

13、来适可来适可 的途径的途径较危险的途径CYP 450 3A4CYP 450 3A4CYP 450 2C9CYP 450 2C9与与CYP 450 3A4 CYP 450 3A4 相互作用的常用药物相互作用的常用药物 心血管药物心血管药物 ( (钙离子拮抗剂，钙离子拮抗剂， 氯吡格雷，贝特类，烟酸，地氯吡格雷，贝特类，烟酸，地高辛，华法令高辛，华法令) ) 抗菌药抗菌药 ( (克拉霉素、红霉素克拉霉素、红霉素) ) 抗哮喘药物抗哮喘药物 ( (茶碱茶碱) ) 免疫抑制剂免疫抑制剂 ( (环孢素环孢素) ) 胃肠道药物胃肠道药物 ( (奥美拉唑奥美拉唑 ) ) Ballantyne C et al

14、. Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277积极谨慎使用他汀药物间相互作用药物间相互作用无药物间相互作用无药物间相互作用* 基于标签环孢素环孢素烟酸大环内酯类抗生素 唑类抗真菌药 药物种类药物种类氟伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀罗苏伐他汀罗苏伐他汀* *维拉帕米选自 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277.FDAFDA：发生药物间相互作用的数据发生药物间相互作用的数据氟伐

15、他汀（来适可）发生药物间相互作用的危险最低氟伐他汀（来适可）发生药物间相互作用的危险最低积极谨慎使用他汀关注他汀安全性关注他汀安全性o关注安全性的影响因素关注安全性的影响因素o关注伴发疾病和合并用药关注伴发疾病和合并用药o氟伐他汀在临床上可以放心地用于多种病理情氟伐他汀在临床上可以放心地用于多种病理情况下（如高血压、糖尿病、肾功能不全等），况下（如高血压、糖尿病、肾功能不全等），也可与其他常用药物（如烟酸、贝特类、钙通也可与其他常用药物（如烟酸、贝特类、钙通道阻滞剂、氯比格雷、地高辛、环孢素、大环道阻滞剂、氯比格雷、地高辛、环孢素、大环内酯类、咪唑类）安全地联合用药内酯类、咪唑类）安全地联合用

16、药积极谨慎使用他汀总结：总结：o根据危险分层确定治疗目标o个体化调脂：结合血脂水平及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物o不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。o关注药物间相互作用积极谨慎使用他汀调脂治疗的策略调脂治疗的策略安全安全疗效疗效积积 极极谨谨 慎慎积极谨慎使用他汀积极谨慎使用他汀一:中国成人血脂异常防治指南指出应严格区分高危和极高危患者，对于冠心病患者LDLC应安全达标，目标值为： ( ) A:LDLC70mg/dl(1.81mmol/L) B: LDLC80mg/dl(2.07mmol/L) C: LDLC100mg/dl(2.59mmol/L) D: 越低越好积极谨慎使用他汀二：他汀类药物，剂量加倍，并非疗效增加一倍 仅增加( ),而不良反应( ) A:10%, 不变 B:67% 倍增 C:1% 不变 D:不变 倍增积极谨慎使用他汀 三：来适可与临床常用药物联合应用很少发生药物间的相互作用，因为来适可通过CYP450 ( )酶代谢A:3A4 B:2D6