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1、【概论】 结核病是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病结核病是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病,可累及全身多个器官。病变发生在肺部，称为肺结可累及全身多个器官。病变发生在肺部，称为肺结核。核。 排菌病人为重要传染源。排菌病人为重要传染源。 基本病理特征为渗出、增生、干酪样坏死。可基本病理特征为渗出、增生、干酪样坏死。可 伴空伴空 洞形成。洞形成。 临床上常有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症临床上常有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症 状及呼吸道症状。状及呼吸道症状。 传传 染染 源源：为排菌的病人：为排菌的病人 传传 播途径播途径：经飞沫呼吸道传播：经飞沫呼吸道传播 易感人群易感人群：为抵抗力低下的人体

2、（老人、：为抵抗力低下的人体（老人、 儿童、慢性病及免疫缺陷者）儿童、慢性病及免疫缺陷者）【病因和发病机制】一、结核菌：属分枝杆菌一、结核菌：属分枝杆菌 特点：特点： 1. 生长缓慢生长缓慢 增殖一代需增殖一代需1420h，培养：，培养：28w 2. 抗酸性抗酸性 3.抵抗力强抵抗力强 对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强 4.菌体结构复杂菌体结构复杂 主要是类脂质、蛋白质和多糖类（类脂质：主要是类脂质、蛋白质和多糖类（类脂质： 与变态反应有关，蛋白质为与变态反应有关，蛋白质为PPD主要成份）主要成份） 5. 多形性多形性 分为人型、牛型、鼠型等种类。分为人型、牛型、鼠型等

3、种类。杀灭杀灭TB方法：方法： 1. 阳光曝晒阳光曝晒27h； 2. 来苏：来苏：512%浸泡浸泡212h； 3. 70%酒精：酒精：2分钟；分钟； 4. 煮沸煮沸5分钟分钟 最简单、有效的方法：焚毁带菌的痰纸最简单、有效的方法：焚毁带菌的痰纸 二、影响传染性的因素二、影响传染性的因素(细菌的数量、接触的时细菌的数量、接触的时 间、密间、密 度、环境及个体免疫力）度、环境及个体免疫力） 三、化疗对三、化疗对TB传染性的影响传染性的影响（2W、4W） 四、人体的反应性四、人体的反应性（一）免疫反应（一）免疫反应（主要是细胞免疫）（主要是细胞免疫） 人体对人体对TB菌的免疫分为先天性和后天性。菌的

4、免疫分为先天性和后天性。 后天性：通过：后天性：通过：1. 接种卡介苗接种卡介苗 2. 感染感染 过过TB菌菌 （二）变态反应（二）变态反应：（型变态反应）型变态反应） 结核菌入侵人体结核菌入侵人体48w后，机体对结核菌及其后，机体对结核菌及其 代谢产物所发生的敏感反应代谢产物所发生的敏感反应变态反应变态反应（三）免疫反应与变态反应的关系三）免疫反应与变态反应的关系免疫反应免疫反应 变态反应变态反应TB菌入侵机体菌入侵机体巨噬巨噬C吞噬吞噬TB菌菌 抗原信息抗原信息 T淋巴淋巴C+ TB菌菌 （致敏）（致敏） 释放释放 淋巴因子淋巴因子 巨噬巨噬C聚集在聚集在TB菌周围菌周围 吞噬、杀灭细菌吞

5、噬、杀灭细菌 类上皮类上皮C和郎罕氏巨和郎罕氏巨C 最终最终 结核结节结核结节 病变局限病变局限再次进再次进入机体入机体 48w后后 另一亚群另一亚群T淋巴淋巴C激活激活炎性因子、皮肤反应因子，炎性因子、皮肤反应因子，淋巴毒素等淋巴毒素等局部：渗出、坏死局部：渗出、坏死全身：全身：TB中毒症状中毒症状多发性关节炎、皮肤结节多发性关节炎、皮肤结节性红斑等性红斑等此时，此时，PPD试验阳性、强阳性试验阳性、强阳性1. 免疫反应与变态反应常同时存在，但有时亦不免疫反应与变态反应常同时存在，但有时亦不 尽平行，一般来说，免疫反应强，变态反应也尽平行，一般来说，免疫反应强，变态反应也 强，免疫反应弱，变

6、态反应也减弱。强，免疫反应弱，变态反应也减弱。2. 免疫反应对机体有保护作用，而变态反应既对免疫反应对机体有保护作用，而变态反应既对 机体组织有破坏作用，又对细菌不利。机体组织有破坏作用，又对细菌不利。 总之，入侵细菌的数量、毒力和人体的免疫总之，入侵细菌的数量、毒力和人体的免疫力、变态反应的强弱决定了结核病发生、发展和力、变态反应的强弱决定了结核病发生、发展和转归。转归。（四）初感染与再感染（四）初感染与再感染 人体初次感染人体初次感染：局部炎症反应较轻，：局部炎症反应较轻， 但但 病变不易局限，易造成全身扩散。病变不易局限，易造成全身扩散。 人体再次感染或接种卡介苗后人体再次感染或接种卡介

7、苗后：局部：局部 感染反应强烈，但病变易局限，而不易全感染反应强烈，但病变易局限，而不易全 身扩散。身扩散。 这种机体对结核菌初次和再次感染的这种机体对结核菌初次和再次感染的不同反应，称为科赫（不同反应，称为科赫（Koch）现象。）现象。【肺TB的临床类型】 肺肺TB的临床类型有：的临床类型有：一、原发型肺一、原发型肺TB（包括（包括原发综合征、胸内淋巴原发综合征、胸内淋巴TB） 特点：特点： 1. 好发于儿童和初次进城的农民（为第一次感染）好发于儿童和初次进城的农民（为第一次感染） 2. 肺部形成浸润灶肺部形成浸润灶L管炎管炎肺门淋巴结核（或仅有肺门淋巴结核（或仅有 肺门淋巴结肿大）肺门淋巴

8、结肿大） 3. 临床症状相对较轻，但易全身扩散临床症状相对较轻，但易全身扩散 4. X线：病灶呈哑玲状，称原发综合征（或仅有肺门线：病灶呈哑玲状，称原发综合征（或仅有肺门 淋巴结肿大），好淋巴结肿大），好 发于上叶底部，中、下叶上部。发于上叶底部，中、下叶上部。二、二、血行播散型肺结核：血行播散型肺结核： 为各型结核中较严重者为各型结核中较严重者 特点：特点： 1. 多由原发型多由原发型TB发展而来，也可由其他型肺发展而来，也可由其他型肺TB或肺或肺 外外TB播散而致。播散而致。 2. 当机体抵抗力弱：细菌一次入血当机体抵抗力弱：细菌一次入血急性血播型肺急性血播型肺 TB。 常伴有结核性脑膜炎

9、等。常伴有结核性脑膜炎等。 当机体抵抗力强：细菌多次入血当机体抵抗力强：细菌多次入血亚急性、慢性血亚急性、慢性血 播型肺播型肺TB。 急性血播型肺急性血播型肺TB亚急性、慢性血播型肺亚急性、慢性血播型肺TB起病急，大量细菌一次入血（短期内）起病慢，TB菌少量分批入血 全身毒血症状重X线：双肺布满细小、粟粒状、等大均匀病灶（分布、大小、密度均匀） 原发性全身中毒症状轻双肺病灶大小不匀、新旧不等，较对称地分布于肺上中部（分布、大小、密度不均匀） 继发性三、继发型肺结核：三、继发型肺结核： 为肺结核中为肺结核中最常见的一种最常见的一种，为肺内，为肺内TB复复发或肺外发或肺外TB再次感染而来。再次感染

10、而来。 特点：特点： 1. 多见于成年患者；多见于成年患者； 2. 起病缓慢，症状可轻可重；起病缓慢，症状可轻可重； 3.病灶进展与修复交替病灶进展与修复交替 4.X线：病灶多在锁骨上、下，可呈线：病灶多在锁骨上、下，可呈 渗出、干骼坏死、空洞、结核球等样变。渗出、干骼坏死、空洞、结核球等样变。（1）浸润性肺结核）浸润性肺结核 渗出病变渗出病变+纤维、干骼、增殖病变纤维、干骼、增殖病变（2）空洞性）空洞性肺结核肺结核 局部渗出、干骼病变基础上形成空洞，壁可厚薄，局部渗出、干骼病变基础上形成空洞，壁可厚薄， 多有支气管播散多有支气管播散（3）结核球结核球 干干骼病变被纤维膜包裹或骼病变被纤维膜包

11、裹或干干骼空洞阻塞性愈合所骼空洞阻塞性愈合所 致内有钙化和空洞致内有钙化和空洞+卫星病灶，常卫星病灶，常 3cm (4)干骼样肺炎干骼样肺炎 片状密度片状密度 影（影（+虫蚀样空洞虫蚀样空洞+播散灶）播散灶）（5）纤维空洞性肺）纤维空洞性肺TB：（慢迁空洞性（慢迁空洞性TB）特点：特点： 1. 由于病灶吸收、修复与进展交替，所以临床症状起伏。由于病灶吸收、修复与进展交替，所以临床症状起伏。 2. 患者病程中可长期带菌，为结核病的重要传染源。患者病程中可长期带菌，为结核病的重要传染源。 3. X线：线： a. 一侧或两侧，单个或多个厚壁空洞；一侧或两侧，单个或多个厚壁空洞； b. 多伴有明显的支

12、持管播散灶和胸膜增厚；多伴有明显的支持管播散灶和胸膜增厚； c. 肺组织纤维收缩肺组织纤维收缩肺门上提肺门上提垂柳状影；垂柳状影； d. 纵膈患侧移位；纵膈患侧移位； e. 代偿性肺气肿出现，若肺组织广泛破坏，功能丧失代偿性肺气肿出现，若肺组织广泛破坏，功能丧失 毁损肺。毁损肺。四、结核性胸膜炎（四、结核性胸膜炎（型型 TB）：略：略五、其他肺外五、其他肺外TB 六、菌阴肺结核结核 三次痰涂片及一次痰培养三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核结核 诊断标准：诊断标准： 1、典型症状及、典型症状及X线表现线表现 2、抗痨治疗有效、抗痨治疗有效 3、排外其他肺疾病、排外其他肺疾病 4、PPD强阳性强阳

13、性 5、痰、痰PCR和探针检测阳性和探针检测阳性 6、肺外组织病检（、肺外组织病检（+） 7、BAL液中检出液中检出TB 8、支气管、肺组织病检为、支气管、肺组织病检为TB【肺TB转归】 大多数肺大多数肺TB可吸收或硬结钙化可吸收或硬结钙化临床临床痊愈，尤其是经合理使用抗结核化疗药后，痊愈，尤其是经合理使用抗结核化疗药后，仅少数患者因抵抗力过低或治疗不当，病仅少数患者因抵抗力过低或治疗不当，病情进展恶化。情进展恶化。【临床表现】 结核病临床表现多样，需注意不典型结核存在。结核病临床表现多样，需注意不典型结核存在。一、症状一、症状 1. 全身症状全身症状 2. 呼吸系统症状呼吸系统症状 （1）干

14、咳或伴咯少量粘液痰，合并感染）干咳或伴咯少量粘液痰，合并感染粘液或粘液或 脓性痰。脓性痰。 （2）约）约1/3病人有不同程度咯血。病人有不同程度咯血。 （3）胸痛）胸痛 （4）重症结核：常有呼吸功能受损）重症结核：常有呼吸功能受损R困难、发困难、发 绀、甚至呼吸衰竭。绀、甚至呼吸衰竭。二、体征二、体征 病灶小或位置较深，多无异常体征，病病灶小或位置较深，多无异常体征，病灶范围较大，就可出现相应体征。灶范围较大，就可出现相应体征。 如：如：浸润性肺结核浸润性肺结核 干骼性肺炎干骼性肺炎 肺肺TB发生广泛发生广泛纤维纤维化或胸膜增厚等化或胸膜增厚等【实验室和其他检查】一、结核菌检查一、结核菌检查痰

15、涂片痰涂片：为确诊肺结核的主要依据。只要痰中找到：为确诊肺结核的主要依据。只要痰中找到 结核杆菌，肺结核的诊断就可成立。结核杆菌，肺结核的诊断就可成立。 （ 痰菌阳性痰菌阳性 除帮助诊断外，还表明其病灶是除帮助诊断外，还表明其病灶是 开放性的，开放性的， 具有传染性。）具有传染性。）痰培养痰培养：更为精确，但通常需：更为精确，但通常需26w才能出报告。才能出报告。聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR）法等）法等： 对快速诊断有帮助，但有假阳性或假阴性对快速诊断有帮助，但有假阳性或假阴性 二、影像学检查二、影像学检查 胸部胸部X线检查线检查： 常见的常见的X线表现有：线表现有： 浸润性病灶浸润性病

16、灶 干骼样病灶干骼样病灶 好发于肺尖和下叶背好发于肺尖和下叶背段段 纤维钙化的硬结病灶纤维钙化的硬结病灶 以上病灶可以混合存在。以上病灶可以混合存在。 渗出、干酪性肺炎、干酪样病灶、空洞渗出、干酪性肺炎、干酪样病灶、空洞均提均提示活动性病变。示活动性病变。 增殖性病变、纤维钙化灶和纤维包裹紧密的干增殖性病变、纤维钙化灶和纤维包裹紧密的干酪硬结灶酪硬结灶属非活动性病变。属非活动性病变。 胸部胸部CT三、结核菌素（简称结素）试验三、结核菌素（简称结素）试验 为诊断结核感染的参考指标。为诊断结核感染的参考指标。 PPD：为结核菌素的纯蛋白衍生物为结核菌素的纯蛋白衍生物 做法：做法：皮内注射皮内注射1

17、:2000稀释液稀释液0.1ml（5IU）于前）于前 臂处臂处 皮肤。皮肤。 4872h测量皮肤硬结直径。测量皮肤硬结直径。 平均直径平均直径 20mm或局部出现水疱、坏死为强阳性）或局部出现水疱、坏死为强阳性）强阳性：强阳性：提示体内有结核病活动，尤其是提示体内有结核病活动，尤其是3岁以下小岁以下小儿儿阳阳 性：性：仅表示曾有过仅表示曾有过TB感染，并不一定现在患病。感染，并不一定现在患病。阴阴 性：性： 1. 没有感染结核没有感染结核 2. 有感染，但在有感染，但在48w内，变态反应尚未建立内，变态反应尚未建立 3. 应用糖皮质激素等免疫抑制药应用糖皮质激素等免疫抑制药 4. 免疫力低下者

18、：免疫力低下者： 营养不良、麻疹、百日咳、营养不良、麻疹、百日咳、 重症结核及各种危重症患者及年老体衰者重症结核及各种危重症患者及年老体衰者 5. 淋巴细胞免疫系统缺陷（白血病、淋巴细胞免疫系统缺陷（白血病、L瘤、瘤、HIV 等）等） 四、其他检查四、其他检查 血常规：血常规： 血沉：血沉： 酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验：（ELISA法）法） 可检出患者血清中特异性可检出患者血清中特异性TB抗体，抗体， 对对TB诊断有参考价值。诊断有参考价值。 支纤镜检查支纤镜检查 浅表淋巴结活检浅表淋巴结活检：有助于结核的鉴别诊断。有助于结核的鉴别诊断。【诊断】 根据患者的临床表现，结合胸部根据患者的临

19、床表现，结合胸部X线，痰菌检查等，线，痰菌检查等，可作出诊断。可作出诊断。 注：注： 1. 痰痰TB菌检查：菌检查：不仅是诊断的主要依据，亦是考核疗不仅是诊断的主要依据，亦是考核疗 效、随访病情的重要指标。效、随访病情的重要指标。 2. 胸部胸部X线检查是线检查是早期发现结核的主要方法，也是诊早期发现结核的主要方法，也是诊 断结核的必要手段，同时对确定病变的部位、性质断结核的必要手段，同时对确定病变的部位、性质 范围、转归等均有重要价值。范围、转归等均有重要价值。 肺结核的诊断包括四个程序。即：肺结核的诊断包括四个程序。即：a. 可疑患者的筛选；可疑患者的筛选；b. 是否为肺是否为肺TB；c.

20、 有无活动性；有无活动性；d. 是否排菌。是否排菌。肺肺TB的记录方式：的记录方式：按分类、部位和范围、痰菌情况、化按分类、部位和范围、痰菌情况、化 疗史书写疗史书写 一、分型一、分型：肺肺TB分为六型分为六型二、病变范围二、病变范围：按左肺、右肺，上、中、下肺野按左肺、右肺，上、中、下肺野 记述。记述。三、痰三、痰TB菌检查菌检查： 以涂以涂（+）、（）、（-），培（），培（+）、）、 培培 （-） 无痰或未查者要注明无痰或未查者要注明“未查未查”或或“无痰。无痰。四、治疗状况记录：四、治疗状况记录：（1）、初治）、初治 （2）复治）复治例如：例如：继发型肺结核（浸润性）继发型肺结核（浸润性

21、） 双上双上 涂（涂（+） 复治复治原发型肺原发型肺TB 右中右中 涂（涂（-） 初治初治 并右上肺不张并右上肺不张 糖尿病糖尿病 胸廓成形术后胸廓成形术后【鉴别诊断】（一）、肺（一）、肺Ca（二）、大叶性肺炎（二）、大叶性肺炎（三）、肺脓肿与空洞性（三）、肺脓肿与空洞性TB鉴别鉴别肺肺 脓脓 肿肿肺肺TB伴空洞伴空洞好发部位好发部位下叶下叶上叶上叶空洞特点空洞特点壁厚，周围有炎症壁厚，周围有炎症有液平有液平内常无液平内常无液平起病起病急，常有寒战，高急，常有寒战，高热，大量脓痰热，大量脓痰较缓慢，痰少较缓慢，痰少WBC显著显著，有核左移，有核左移一般不高一般不高痰查涂痰查涂大量细菌大量细菌见

22、到见到TB菌菌抗生素治疗抗生素治疗 有效有效无效无效 （四）、与（四）、与COPD鉴别鉴别COPDTBTB中毒症状中毒症状 无无有有受凉诱因受凉诱因有，冬季好发有，冬季好发无无咯血咯血常无常无有有X线线双肺纹理多，粗乱，双肺纹理多，粗乱，以下肺为主以下肺为主多见于上肺，新老病多见于上肺，新老病灶并存灶并存抗炎治疗抗炎治疗有效有效无效无效痰查痰查TB阴性阴性阳性阳性PPD（）或（）或（+）强阳性强阳性【治疗】 目前最有效的治疗为化疗，合理的化疗可使病目前最有效的治疗为化疗，合理的化疗可使病灶痊愈。灶痊愈。TB菌全部杀灭。菌全部杀灭。一、抗一、抗TB化学药物治疗化学药物治疗（一）适应症：（一）适应

23、症：活动性肺结核活动性肺结核（二）原则：（二）原则：早期、联合、适量、规律、全程使用早期、联合、适量、规律、全程使用 敏感药。敏感药。（三）常用抗结核药：（三）常用抗结核药： 全杀菌剂：异烟肼、利福平全杀菌剂：异烟肼、利福平 半杀菌剂：半杀菌剂：SM、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺 抑菌剂：乙胺丁醇、抑菌剂：乙胺丁醇、PAS等等A. 不断繁殖不断繁殖Z.RHB. C 内菌内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）RHC. 偶然繁殖偶然繁殖D. 休眠菌休眠菌H. SM.R.E慢慢 快快TB菌生长速度菌生长速度1. 异烟肼异烟肼：（H） 优优 点：杀菌力强，可口服，价廉，副反应少。点：杀菌力强，可口服，价廉，副反应少。

24、副作用：正常剂量时偶见周围副作用：正常剂量时偶见周围N炎、中枢炎、中枢NS中毒中毒 (抑制或兴奋抑制或兴奋, 诱发癫痫诱发癫痫)，肝功损害等。，肝功损害等。 常用量：成人：常用量：成人：300mg/日日 可胸、腹腔、气管内及可胸、腹腔、气管内及iv gtt等给药等给药2. 利福平利福平（R）：广谱抗生素：广谱抗生素 优优 点：对点：对C内外（内外（A、B、C）菌群均有作用。）菌群均有作用。 副反应：消化道不适，偶有短暂肝功损伤等。副反应：消化道不适，偶有短暂肝功损伤等。 常用量：常用量：450600mg/日日3. 链霉素链霉素：（SM）为广谱氨基甙类抗生素为广谱氨基甙类抗生素 对对TB菌有杀菌

25、作用，但对菌有杀菌作用，但对C内的内的TB菌作用较小。菌作用较小。 剂剂 量：量：1g/日日 im 或或2次次/w（50岁或肾功不好岁或肾功不好0.75g） 副反应：第副反应：第8对颅对颅N损害（眩晕、耳鸣、耳聋、共济失损害（眩晕、耳鸣、耳聋、共济失 调），肾功损害，过敏反应。调），肾功损害，过敏反应。 单用也易产生耐药性。单用也易产生耐药性。4. 吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z）： 能杀灭吞噬能杀灭吞噬C内，酸性环境中的内，酸性环境中的TB菌。菌。 剂剂 量：量：1.5g/日日 副反应：高尿酸血症、关节痛、胃肠反应和肝损害。副反应：高尿酸血症、关节痛、胃肠反应和肝损害。5. 乙胺丁醇乙胺丁醇（E） 对

26、对TB有抑菌作用，与其它药联用，可延缓有抑菌作用，与其它药联用，可延缓细菌对其它药物耐药性的出现。细菌对其它药物耐药性的出现。 剂剂 量：量：0.751g /日日 副反应：较少，偶有胃肠不适。副反应：较少，偶有胃肠不适。 剂量过大剂量过大球后视球后视N炎、视力炎、视力 等等 参看参看P52表表2 51。（四）统一标准化疗方案（四）统一标准化疗方案 分为每日用药方案和间隙用药方案（分为每日用药方案和间隙用药方案（早期早期、联合、适量、规律、全程联合、适量、规律、全程使用抗痨药）使用抗痨药） 间歇用药方案间歇用药方案 优点优点：减少投药次数，有利于完成化疗，：减少投药次数，有利于完成化疗，方便病人

27、且减少副作用，效果较每日用药方案方便病人且减少副作用，效果较每日用药方案好。好。用药期间必需用药期间必需 督导用药督导用药 （督促病人坚持用药，作好全疗程管理。）（督促病人坚持用药，作好全疗程管理。） 统一标准化疗方案：统一标准化疗方案：（1） 初治涂阳方案：初治涂阳方案：（含初治涂阴有空洞或粟粒型（含初治涂阴有空洞或粟粒型 肺结核肺结核） 选用选用H、R、Z、E组合为基础。组合为基础。 前前2个月：强化治疗个月：强化治疗 后后4个月：巩固治疗个月：巩固治疗 举例：举例：每日用药方案：（每日用药方案：（1）2HRZE（S）/4HR（每日（每日1次给次给 药）药）间隙用药方案：（间隙用药方案：（

28、2）2H3R3Z3E3/4H3R3（3次次/W） （2） 初治涂阴初治涂阴方案方案 每日用药方案每日用药方案 ：（1）2HRZ4HR间隙用药方案：间隙用药方案：2H2R2Z24H2R2（全程隔日）（全程隔日） 或或 2H3R3Z34H3R3 （3次次/W）（3）复治涂阳方案）复治涂阳方案每日用药方案：每日用药方案： 2HRZSE/46HRE间隙用药方案：间隙用药方案： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（4）耐药肺结核：）耐药肺结核： 多由于初治化疗不合理，细菌产生继发性耐药多由于初治化疗不合理，细菌产生继发性耐药 所所 致致解决办法解决办法（a）采用全程督导化疗，提高初治涂阳患者治愈率采

29、用全程督导化疗，提高初治涂阳患者治愈率（b）根据药敏检测，联用两种以上敏感药（强化期根据药敏检测，联用两种以上敏感药（强化期 五种、巩固期至少五种、巩固期至少3种），全程督导化疗。种），全程督导化疗。（c）一般在痰菌转阴后，还需继续用药一般在痰菌转阴后，还需继续用药1824个月。个月。（d）注意同类药间的交叉耐药。注意同类药间的交叉耐药。 （五）考核疗效的指标、失败原因及对策（五）考核疗效的指标、失败原因及对策 1. 考核指标考核指标 （1）痰菌检查）痰菌检查+（2）胸部）胸部X线线+（3）临）临 床表现床表现对疗效作出判断对疗效作出判断 2. 化疗失败原因化疗失败原因 （1）化疗方案不合理：

30、）化疗方案不合理：（主要）（主要） （2）细菌耐药）细菌耐药 （3）机体免疫力低下等）机体免疫力低下等 3. 对策对策 正确拟定方案，督导病人按原则用药，正确拟定方案，督导病人按原则用药， 停药要由医生决定。停药要由医生决定。二、对症治疗二、对症治疗（一）毒性症状（一）毒性症状 一般在有效抗痨一般在有效抗痨12w后，症状减轻，不需特殊处后，症状减轻，不需特殊处 理。理。 但对于重症但对于重症TB伴高热或大量胸腔积液伴高热或大量胸腔积液 卧床休息卧床休息+补充营养补充营养 也可也可+激素（强的松激素（强的松20mg/日日 Qd，12W后减后减 量）量） 68w停药停药 优点：优点：1. 减轻炎症

31、及过敏反应；减轻炎症及过敏反应； 2. 促进渗液吸收促进渗液吸收 3. 减少粘连减少粘连 * 但必须是在有效抗但必须是在有效抗TB治疗基础上使用激素。治疗基础上使用激素。 （二）咯血（二）咯血 小量咯血：卧床休息、消除紧张情绪小量咯血：卧床休息、消除紧张情绪 咯血量较多：咯血量较多： 1. 注意保持呼吸道通畅，防止窒息（患侧卧位，注意保持呼吸道通畅，防止窒息（患侧卧位， 轻轻将气管内积血咯出）轻轻将气管内积血咯出） 2. 配血备用配血备用 3. 止血药的应用止血药的应用 首先垂体后叶素：首先垂体后叶素：510u+2030ml 0.9%N.S iv st，1520分钟，以后分钟，以后1040u+

32、5%G.S.500ml，持续，持续iv gtt 机理：收缩小机理：收缩小A，减少肺血流量，减少肺血流量 但：高血压、冠心病、孕妇忌用但：高血压、冠心病、孕妇忌用 4. 纤支镜下止血纤支镜下止血 局部给予止血药或缩血管药，也可气囊压迫止血。局部给予止血药或缩血管药，也可气囊压迫止血。5. 介入治疗：抢救大咯血十分有效介入治疗：抢救大咯血十分有效 支气管支气管A造影造影+栓塞血管治疗栓塞血管治疗6. 反复大咯血，采用上述方法无效反复大咯血，采用上述方法无效手术治疗手术治疗 窒息是咯血致死的主要原因，保持呼吸道通畅尤为窒息是咯血致死的主要原因，保持呼吸道通畅尤为重要重要，有窒息征者（胸闷、气憋、发绀

33、、烦燥等），立，有窒息征者（胸闷、气憋、发绀、烦燥等），立即采取头低脚高即采取头低脚高45俯卧位，轻拍背部。俯卧位，轻拍背部。 有条件尽快吸出呼吸道血块有条件尽快吸出呼吸道血块 必要时气管插管或切开必要时气管插管或切开三、手术治疗：三、手术治疗：肺结核与相关疾病：肺结核与相关疾病：（1）HIV/AIDS： a.PPD等检查阴性，诊断困难。等检查阴性，诊断困难。 b.病情变化快，病灶不易局限。病情变化快，病灶不易局限。 c.疗效不好，死亡率高。疗效不好，死亡率高。 （2）肝炎：）肝炎：H、R、Z有肝损作用，用药时要注有肝损作用，用药时要注 意。意。（3）糖尿病、硅沉着病：）糖尿病、硅沉着病： 【

34、肺结核并发症】1. 脑膜、泌尿生殖系、骨等肺外脑膜、泌尿生殖系、骨等肺外TB： TB菌入血菌入血全身播散。全身播散。 脑膜脑膜TB：剧烈头痛、持续高热、意识障：剧烈头痛、持续高热、意识障 碍、脑膜刺激征（碍、脑膜刺激征（+） 肾肾TB：血尿：血尿 骨骨TB：骨痛，寒性脓肿形成：骨痛，寒性脓肿形成 痰液咽入消化道痰液咽入消化道肠肠TB，已少见，已少见2. 脓胸、气胸脓胸、气胸 慢纤空洞型肺慢纤空洞型肺TB肺气肿肺气肿气胸气胸 肺干骼灶破溃致胸腔肺干骼灶破溃致胸腔脓气胸脓气胸3. 肺气肿、肺心病肺气肿、肺心病 慢纤空洞型肺慢纤空洞型肺TB或一侧损毁肺或一侧损毁肺肺气肿、肺心肺气肿、肺心病。病。4.

35、 支扩支扩：慢性：慢性TB，钎维钎维增生所致，出现咯血。增生所致，出现咯血。5. 艾滋病患者易并发艾滋病患者易并发TB： 特点：特点：（1）PPD等常为阴性，诊断困难；等常为阴性，诊断困难； （2）病情进展快，病灶不易局限；）病情进展快，病灶不易局限； （3）治疗效果不好，死亡率高。）治疗效果不好，死亡率高。 1、肺结核的常见临床类型有哪些？它、肺结核的常见临床类型有哪些？它 们们 各自是如何形成的？各自是如何形成的？ 2、试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。、试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。 3、常用的抗结核药物有哪些？、常用的抗结核药物有哪些？ 4、合理的抗结核化疗原则是什么？试写、合理的抗结

36、核化疗原则是什么？试写 出适用于初治涂阳病人的出适用于初治涂阳病人的2种化疗方案。种化疗方案。 完 【概述】 Lung abscess是由于多种病原菌所引起的肺是由于多种病原菌所引起的肺部的化脓性感染，早期为化脓性炎症，继而坏死部的化脓性感染，早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。形成脓肿。 临床特征：高热、咳嗽、咯大量脓臭痰。多发临床特征：高热、咳嗽、咯大量脓臭痰。多发 生于壮年，男多于女。生于壮年，男多于女。 典型者典型者X线显肺实质内圆形厚壁空腔，内有含线显肺实质内圆形厚壁空腔，内有含 气液平面，自抗生素广泛应用以来，其发病率气液平面，自抗生素广泛应用以来，其发病率 明显降低。明显降低。

37、（我科自（我科自80年代以来，收住肺脓肿病人）年代以来，收住肺脓肿病人）【病因和发病机制】 急性肺脓肿的感染细菌，最常来源于急性肺脓肿的感染细菌，最常来源于上呼吸道和口腔，常为混合感染，包括厌上呼吸道和口腔，常为混合感染，包括厌O2，需，需O2的的G+、G球菌和杆菌，其病原球菌和杆菌，其病原菌随菌随a. 感染途径的不同感染途径的不同以及以及 b. 机体的状态不同机体的状态不同 而有所区别。而有所区别。 发病途径发病途径病病 源源吸入性吸入性厌厌O2菌占菌占80%以上，其中以上，其中50%混合感染（兼性感染）混合感染（兼性感染）支气管阻塞支气管阻塞多为混合病原菌多为混合病原菌血源性（菌、败血症）

38、血源性（菌、败血症）葡萄球菌最多见，其次为链球葡萄球菌最多见，其次为链球菌菌膈下或肝脓肿转移膈下或肝脓肿转移多为大肠杆菌、粪链球菌、阿多为大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等米巴原虫等原发于肺感染原发于肺感染结核杆菌、克雷佰杆菌属、星结核杆菌、克雷佰杆菌属、星形诺卡菌等形诺卡菌等免疫功能低下者免疫功能低下者可为少见病原菌可为少见病原菌 根据感染途径，肺脓肿可分为以下三种类型根据感染途径，肺脓肿可分为以下三种类型一、吸入性肺脓肿一、吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻、咽腔吸入肺内致病。病原体经口、鼻、咽腔吸入肺内致病。 常见原因：常见原因： 1. 全身麻醉，神志昏迷（如脑血管意外）全身麻醉，神志昏迷（如脑

39、血管意外） 2. 极度疲劳，受凉等，抵抗力极度疲劳，受凉等，抵抗力 3. 鼻窦炎、牙槽脓肿等，脓性分泌物吸入鼻窦炎、牙槽脓肿等，脓性分泌物吸入 特点：特点： 1. 常为单发，其发生与气管的解剖结构和病人的体常为单发，其发生与气管的解剖结构和病人的体 位有关。位有关。 2. 右肺多见右肺多见 3. 仰卧位时：上叶后段，下叶背段仰卧位时：上叶后段，下叶背段 坐位吸入时：下叶后基底段坐位吸入时：下叶后基底段 右侧位时：右上叶的前、后段右侧位时：右上叶的前、后段二、继发性肺脓肿二、继发性肺脓肿 为继发于其他疾病所形成的肺脓肿。为继发于其他疾病所形成的肺脓肿。 如：细菌性肺炎、支扩、支气管囊肿、如：细菌

40、性肺炎、支扩、支气管囊肿、 支气管肺支气管肺Ca、结核空洞等。、结核空洞等。 肺部邻近器官的化脓性病变，穿破至肺部邻近器官的化脓性病变，穿破至 肺也可形成脓肿（膈下、肾周、脊柱肺也可形成脓肿（膈下、肾周、脊柱 旁脓肿、食管破裂等）旁脓肿、食管破裂等） 阿米巴肝脓肿可引起阿米巴肺脓肿，阿米巴肝脓肿可引起阿米巴肺脓肿， 由于肝脓肿好发于肝右叶的顶，穿破由于肝脓肿好发于肝右叶的顶，穿破 膈肌膈肌右肺下叶。右肺下叶。三、血源性肺脓肿三、血源性肺脓肿 皮肤感染、骨髓炎、皮肤感染、骨髓炎、V吸毒所致的感吸毒所致的感染性心内膜炎等所致的败血症、脓毒血症染性心内膜炎等所致的败血症、脓毒血症播散到肺播散到肺肺脓

41、肿。肺脓肿。 特点：特点：两种外周部多发性病变两种外周部多发性病变 （病原菌：金葡萄（病原菌：金葡萄表皮葡萄表皮葡萄链球链球 菌为常见）菌为常见）【病理】细支气管受感染物阻塞细支气管受感染物阻塞 肺组织炎症、坏死、脓肿形成肺组织炎症、坏死、脓肿形成小血管炎性栓塞小血管炎性栓塞 此时镜检见大量中性粒此时镜检见大量中性粒C浸润，伴不同浸润，伴不同 程度的大单核程度的大单核C。脓肿脓肿与支气管相通与支气管相通 有液平浓腔有液平浓腔 向周围扩展，延及邻接肺段向周围扩展，延及邻接肺段 靠近胸膜靠近胸膜局限性局限性f 蛋白性胸膜炎蛋白性胸膜炎胸膜粘连胸膜粘连 内压力内压力 张力性脓肿张力性脓肿 脓气胸脓气

42、胸脓液部分排出脓液部分排出穿破至胸膜腔穿破至胸膜腔 急性脓肿经积极抗生素治疗可治愈，急性脓肿经积极抗生素治疗可治愈，但若治疗不彻底，或支气管引流不畅但若治疗不彻底，或支气管引流不畅慢慢性肺脓肿性肺脓肿（脓腔周围（脓腔周围f 组织增生、脓腔壁组织增生、脓腔壁增厚，周围细支气管、小血管受累增厚，周围细支气管、小血管受累变形变形或扩张）。或扩张）。 血管瘤的形成为以后反复中、大量咯血管瘤的形成为以后反复中、大量咯血埋下了祸根，临床上对血埋下了祸根，临床上对36个月仍不能愈个月仍不能愈合的脓肿，称为合的脓肿，称为慢性肺脓肿慢性肺脓肿。【临床表现】 急性肺脓肿急性肺脓肿，a. 绝大部分起病急骤，出现畏寒

43、、高热，绝大部分起病急骤，出现畏寒、高热，体温体温3940；b. 伴咳嗽，咯粘液痰或粘液脓性痰，炎症伴咳嗽，咯粘液痰或粘液脓性痰，炎症累及累及c. 胸膜胸膜与呼吸有关的胸痛。与呼吸有关的胸痛。 病变范围大者病变范围大者d. 出现气象出现气象,同时全身中毒症状明显：精同时全身中毒症状明显：精神不振，神不振， 纳差、乏力等。纳差、乏力等。 早期治疗不及时，早期治疗不及时，1014天以后：咳大量脓臭痰及坏天以后：咳大量脓臭痰及坏死组织，痰量可达死组织，痰量可达300500ml/日，伴臭味，提示厌日，伴臭味，提示厌O2菌感菌感染。大量脓痰排出后，染。大量脓痰排出后，T，全身中毒症状，全身中毒症状，肺脓

44、肿溃破，肺脓肿溃破至胸膜腔至胸膜腔胸气胸胸气胸 e. 1/3病人可出现不同程度咯血、偶有中、大量咯血，病人可出现不同程度咯血、偶有中、大量咯血，甚至出现窒息。甚至出现窒息。血源性肺脓肿血源性肺脓肿： 多先有原发性病灶引起的畏寒、高热等全身中多先有原发性病灶引起的畏寒、高热等全身中 毒症状，数日或数毒症状，数日或数w后才出现咳嗽、咯痰等，后才出现咳嗽、咯痰等， 痰量通常不多，极少咯血。痰量通常不多，极少咯血。慢性肺脓肿：慢性肺脓肿： 慢性咳嗽、脓痰，反复咯血及发热，持续数慢性咳嗽、脓痰，反复咯血及发热，持续数w 到数月常伴贫血，消瘦等慢性消耗状态。到数月常伴贫血，消瘦等慢性消耗状态。体征：与脓肿

45、的大小和部位有关，病变较小或位体征：与脓肿的大小和部位有关，病变较小或位 于肺脏深部可无异常体征。于肺脏深部可无异常体征。 病变初期：可无阳性体征或出现湿罗音病变初期：可无阳性体征或出现湿罗音 病变发展、实质：实变征，可闻支气管呼病变发展、实质：实变征，可闻支气管呼 吸音等吸音等 出现空腔：出现空瓮音出现空腔：出现空瓮音 累及胸膜：磨擦音或胸腔积液征累及胸膜：磨擦音或胸腔积液征慢性肺脓肿：常有杵状指（趾），患侧胸廓可塌慢性肺脓肿：常有杵状指（趾），患侧胸廓可塌 陷。陷。血源性肺脓肿：多无体征。血源性肺脓肿：多无体征。【辅助检查】一、周围血象一、周围血象 急性肺脓肿，急性肺脓肿，WBC，可达，可

46、达2030109/L， NC：8090%以上，核左移，常有中毒颗粒。以上，核左移，常有中毒颗粒。 慢性肺脓肿：慢性肺脓肿：WBC可稍可稍或正常，可有贫血。或正常，可有贫血。二、痰脓液和血的病原体检查二、痰脓液和血的病原体检查 痰液涂片痰液涂片G染色检查、痰培养（包括厌染色检查、痰培养（包括厌O2、 需需O2）+药敏试验，有助于确定病原体及选择药敏试验，有助于确定病原体及选择 抗生素，脓液培养较痰液更可靠。抗生素，脓液培养较痰液更可靠。 血培养：对血源性肺脓肿意义较大，但对原血培养：对血源性肺脓肿意义较大，但对原 发性脓肿帮助不大。发性脓肿帮助不大。三、三、X线线 吸入性肺脓肿：吸入性肺脓肿：

47、早期：化脓性炎症早期：化脓性炎症大片致密模糊影，与细菌性肺大片致密模糊影，与细菌性肺 炎相似。炎相似。 脓肿形成脓肿形成浓密炎性影中出现圆形透亮区及浓密炎性影中出现圆形透亮区及 液平液平 消散期消散期脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小 至消失，残留少许至消失，残留少许f 条索影。条索影。慢性肺脓肿慢性肺脓肿： 脓腔壁增厚，内壁不规则，脓腔壁增厚，内壁不规则，f 组织增生组织增生 显著，并有叶收缩，胸膜增厚，纵隔显著，并有叶收缩，胸膜增厚，纵隔 患侧移位患侧移位,其他健肺发生代偿性肺气肿。其他健肺发生代偿性肺气肿。血源性肺脓肿血源性肺脓肿： 呈多发性，边缘整齐的球型病灶，中呈多发性，边缘整齐的球型病灶，中 央有空洞及液平。炎症吸收后可能留央有空洞及液平。炎症吸收后可能留 有局灶有局灶f 代或小气囊。代或小气囊。CT：显示病变更清楚，定位更准确。：显示病变更清楚，定位更准确。四、纤维支气管镜四、纤维支气管镜 有助于明确病因，病源学诊断及治疗。有助于明确病因，病源学诊断及治疗。 如：如：a. 发现异物及时取出；发现异物及时取出； b. 肿瘤的鉴别；肿瘤的鉴别； c. 吸出脓液吸出脓液+抗生素灌洗等抗生素灌洗等【鉴别诊断】一、细菌性肺炎一、细菌性肺炎 早期其症状及早期其症状及X线与肺脓肿相似，但肺炎以肺炎球菌肺线与肺脓肿相似，但肺炎以