E-1医院用药管理制度

1、第一人民医院编号E-012010-10类别全院制度 - 药事管理生效日期12012-08修改日期1名称医院用药管理制度页码1/5总则1 医院用药管理必须遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、麻醉药品和精神药品管理条例、医疗用毒性药品管理办法、放射性药品管理办法、医疗机构药事管理规定、处方管理办法等法律法规和相关规章制度。2本院药事管理组织为药事管理与药物治疗学委员会，依照其章程、职责和工作制度行使职能。3本制度包括组织机构、用药目录管理、新药申请程序、药品供应管理药品价格管理和药品监控管理。组织机构1 药事管理与药物治疗学委员会是医院药品采购、使用和管理的监控机构，负

2、责监控医院药品的采购、储存和养护及合理使用，指导医院药品管理的全过程。日常工作由药剂科负责。下设若干小组（具体见附件）。2 药剂科采购负责药品采购，中心药库负责药品的储存、养护，药剂科其他各部门会同临床科室负责药品的科学管理和合理使用。3 药剂科设主任一名，药品采购一名，药房会计一名，各部门负责人（副主任）数名。药剂科下设三个专业，分别为临床药学专业、西药专业、中药专业。临床药学专业 下设临床药学室；中药专业分为门诊中药房、 中药煎药室； 西药专业分为门诊西药 房、急诊药房、肝病药房、住院药房、中心药库、静脉配置中心等部门。三用药目录管理1 根据医院宗旨、患者需求和医院所提供的服务，制定医院基

3、本用药目录，严格控制药品种类和规格。1.1原则上同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型分别不得超过2 种，特殊情况报药事管理与药物治疗学委员会批准备案。1.2在引进同类新药或新增不同规格的药品时，根据处方管理办法安全、有效、经济的原则，客观评价，淘汰已有的劣势产品，控制药品总量。1.3严格控制临床治疗非必须的辅助性药品的引进。2 药剂科负责医院用药目录的编制，并根据药事管理与药物治疗学委员会的决定及时增减用药目录中的药品品种。2.1医院用药目录每年修订一次，由药剂科依据药事管理与药物治疗学委员会的会议纪要负责统一汇总编写并印制，经药事管理与药物治疗学委员会讨论同意后，在医院内使用。2.2根

4、据每次药事管理与药物治疗学委员会的决定，及时修改医院用药目录和电脑系统用药控制权限。3 药剂科所配备的药品应与用药目录中的药品相一致。当用药目录中的药品临时短缺时：3.1调剂部门联系药库保管员，及时去药库领药或由药库送药。3.2如药库无该库存药，由药库采购员联系购买，医药公司送药。3.3药剂科值班人员备有药库采购员电话，采购员负责联系医药公司送急救药品。第一人民医院编号E-012010-10类别全院制度 - 药事管理生效日期12012-08修改日期名称医院用药管理制度1页码2/53.4医药公司短缺的急救药品，可向其它医院调拨，由药剂科负责联系，行政总值班落实交通工具获取药品。3.5药剂科工作人

5、员及时告知医生或护士药品送达的可能时间。4 如果住院患者需用用药目录以外的药品时：4.1药剂师接受咨询后，可建议医生使用同等疗效的、用药目录上有的药品；如果主诊医生仍决定要用用药目录以外的药品，须填写“临时购药申请单”，临床科主任签字，药剂科主任根据情况上报药事管理与药物治疗学委员会主任，经批准后，通知药库购买。4.2药库应及时联系并尽快取得所需药品，同时告知医生或护士药品送达的可能时间。如因不可抗拒原因延误，及时告知医生或护士。4.3药库保存所有的临时购药申请报告，必要时由药剂科主任提交药事管理与药物治疗学委员会备案。5 药事管理与药物治疗学委员会负责对医院基本用药目录和全院药品使用情况进行

6、监督。5.1每年定期统计在库药品中长期不用（超过6 个月）的药品，如非急诊、抢救用药，上报药事管理与药物治疗学委员会备案，作停药处理，一年内临床医生提出使用需报药事管理与药物治疗学委员会主任同意后恢复使用，一年以上不使用的自动退出医院基本用药目录。5.2对重点药品（如抗生素）的使用情况及时进行分析；对新药使用范围和合理性进行监督。5.3药事管理与药物治疗学委员会控制基本用药目录一年内调整药品率w。5%四新药申请程序1 新药是指本院用药目录以外的药品，包括不同剂型、不同规格、不同厂家的药品。2 新药加入医院用药目录之前，按以下程序提出申请：2.1副主任医生以上级别根据临床需要按规定格式填写新药使

7、用申请单，交科主任签字同意后上交药剂科主任。2.1.1临床大科（ 10 人以上）每次会议最多申请新药2 个；2.1.2临床小科（ 10 人及以下）每次会议最多申请新药1 个；2.1.3每次申请的新药必须是与本专科相关的。2.2多科使用的新药申请报告由药事管理与药物治疗学委员会请其他相关专家签署意见后再交药事管理与药物治疗学委员会讨论。2.3药库采购负责落实采购价格，注意了解市场行情。2.4药库采购员查验申请新药的相关资料（包括申请单、临床资料、GMP证书、说明书、物价证明、质量标准、药检报告、新药证书、生产批件、生产企业证照、法人委托书、业务员名片等），齐全后将所有资料汇总，打印新药讨论资料，

8、交药剂科主任审核。2.5药剂科主任审核后将申请单及新药讨论资料交药事管理与药物治疗学委员会讨论。3 药事管理与药物治疗学委员会在讨论和审核申请之后，有权做出以下决定:第一人民医院编号E-012010-10类别全院制度 - 药事管理生效日期12012-08修改日期名称医院用药管理制度1页码3/53.1准许药品在全院范围内使用。3.2准许药品使用但限制其使用科室和用药指征。3.3准许药品在医院内试用：3.3.1试用期为六个月；3.3.2试用期满后须由申请科室填写临床试用药品情况反馈表，多科使用的药物还需使用较多科室填写药品情况反馈表交药事管理与药物治疗学委员会讨论；3.3.3若未在规定的时间内递交

9、临床试用药品情况反馈表，则视为同意否决该药品的继续使用，停用此药。3.4准许药品在临床治疗需要时临时采购使用：3.4.1临时用药仅限于主诊医生提出专为某一些疾病或某一患者治疗需要使用的药品；342 临时用药申请为一次性申请，临床医生写明申请理由，由科主任审核签字并交分管副院长审批后由药库采购；3.4.3采购数量仅限于一个疗程。3.5备案采购 ：3.5.1仅限于临床治疗必需的、在浙江省药品联合招标目录中未中标的药品；3.5.2经药事管理与药物治疗学委员会讨论同意后，由药库报省药品招标办备案采购。3.6否决药品的使用申请。4 对于经药事管理与药物治疗学委员会同意批准购入的新药，由临床药学室编写新药

10、介绍资料，及时发布给医生和各护理单元。5 对于经药事管理与药物治疗学委员会同意批准购入的新药，药库应在一月内采购入库，输入电脑，保证临床使用。6 被否决的新药申请，须隔6 个月后方可再次提出申请。7 新药引进后，原则上由申请科室负责该药在医院内的合理使用，试用6 个月后由使用部门与药剂科进行双重临床评估，一月内由申请科室统一填写新药临床评估表，交药剂科主任签署意见后向药事管理与药物治疗学委员会反馈。若无书面新药临床评估表，视为同意停用该新药，报药事管理与药物治疗学委员会。8 申请新药若与浙江省药品招标办公室有关规定相抵触，则执行省药品招标办的规五药品供应管理1 采购药品以医院药事管理与药物治疗

11、学委员会审核制定的“医院用药目录”为依据。2 新药的引进和药品采购由医院药事管理与药物治疗学委员会统一进行管理，并按医院有关规定执行。招标药品根据省级统一联合招标的相关规定按中标结果采购。3 医疗急救、突发事件或特殊需要的用药，可由相关临床科室主任提出申请，经药剂科主任同意和分管副院长签字，按临时用药采购程序执行。4 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易燃易爆等危险性药品，按有关管理办法执行。在药事管理与药物治疗学委员会下设医院麻醉药品和精神药品管理领导小组，全面负责医院麻醉药品和精神药品的管理，定期对麻醉药品/ 精神第一人民医院编号E-012010-10类别全院制度 - 药事管

12、理生效日期12012-08修改日期1名称医院用药管理制度页码4/5药品进行督导。5抗菌药品使用实施动态监测及超常预警，上报药事管理与药物治疗学委员会，并将结果上医院局域网公告。6药库应建立药品入库验收制度，凭实物和原始单据登记入帐，做到收发有据，账物相符。7 库存药品应建电脑流水账册，并且每季一次定期盘点清理。药品以先产先出、先进先出、易变先出、近效期先出为原则，建立“药品有效期管理制度”。8 药剂科各部门按电脑设定的药品库存报警线打印领药单，按需领药，药库按出库单核对实物，确认无误后发出。9 药剂科必须及时提供药品保证各临床科室的治疗需要，临床各科室和护理单元可根据各自用药特点和实际需要制定

13、备用药品清单（原则上以抢救药品为主），药剂科核准后，由护士长 / 药班护士负责保管，并由药剂科人员每月一次检查效期、核对数量和检查质量，并记录。10 各科室损耗药品，由相关负责人填写“药品报损单”，报科主任/ 护士长批准后，按医院药品报损的有关规定执行。11 药剂科 24 小时供应全院药品：11.1 7 :30-17 : 30 由门急诊药房、住院药房负责全院药品的供应；11.2 17 :30- 次日 7 : 30 由急诊药房负责全院药品的供应。11.3 正常情况下医院可以保证基本药品目录清单上的药品品种的供应，当配送延误、缺货或其他原因导致不能正常供应时，由药师通过电话、OA系统、内部邮箱、公

14、告信息等方式及时告知医生并建议使用同类替代药品。六药品价格管理1 药品价格必须严格按照国家发改委、各级物价管理部门的有关规定执行，不得擅自更改和无依据作价。2 为严把药品价格关，药剂科建立药品价格管理网络和程序，明确科主任为责任人，并指定药品价格管理员，负责药品价格。3 遇到药品调价，管理员在收到文件时，应注明收到日期及时间，以便上级主管部门检查。对调价药品应认真核对价格、产地及GMP，确认无误后按文件规定执行时间及时调整价格，并每月做好药品调价盈亏统计报表。4 药品价格管理员应定期检查药品价格，发现问题及时纠正。各相关药剂部门也应经常自查药品价格，发现疑问，及时与药品价格管理员联系、核实。七

15、 药品监控管理：医院药品管理监控实行药事管理与药物治疗学委员会指导，药品采购、管理部门自查、质控部监督的方式。每年进行一次年度评估。八 药事管理与药物治疗学委员会若干小组的组织架构图（见附件1）；药事管理与药物治疗学委员会（见附件2）；麻醉药品和精神药品管理小组（见附件3）；药品不良反应 / 药害事件监测小组（见附件4）； 抗菌药物管理小组（见附件5）；处方点评专家组（见附件6）第一人民医院编号E-012010-10类别全院制度 - 药事管理生效日期12012-08修改日期名称医院用药管理制度1页码5/5医院药品质量监督领导小组（见附件7）突发事件药事管理小组（见附件8）获经批准院长 _日期

16、2012.08.01附件1:药事管理与药物治疗学委员会若干小组的组织架构图:附件2 :药事管理与药物治疗学委员会1 组织机构 ：1.1 办公室设在药剂科，日常工作由药剂科负责。1.2 组成：主任：业务副院长。副主任：药剂科主任委员：医务科科长、质控部主任、护理部主任、大内和大外科主任、急诊科主任、重症医学科主任、妇产科主任、肿瘤科主任、药学室主任、中医科主任、感染科主任、儿科主任等。秘书：药剂科主任（兼）。2 工作职责 ：2.1监督检查本院贯彻执行中华人民共和国药品管理法及实施细则和相关法规、规章制度的情况。2.2审定医院基本用药目录和处方手册。2.3负责制定医院药品及各种治疗用品使用管理制度

17、。2.4承担药品差错管理监控的职责，承担对药品差错的分析与质量改进的监控，对质量改进的方案进行审批。2.5建立新药、新治疗品评审制度、临时审批制度和停用淘汰制度。2.6组织讨论评价新老药品、治疗品的临床疗效和不良反应事件。2.7对要求在院内进行临床试验的药品和治疗品进行审查、监督。2.8讨论提高药品合理使用的办法，对全院药品使用情况及药物不良反应进行监控，并 制定相关措施。2.9审议和监督本院用药计划和药品年度预算、决策及其执行情况。2.10组织药学学术活动、 举办药学进展、 新药介绍、药品不良反应、 药事管理和药事法规知识的讲座，指导临床医师合理用药。2.11管理医院药学信息，药学人员的学习

18、和进修。2.12每季度召开一次例会，每年对药品遴选、购买、储存、医嘱、调配、使用和监控等进行一次系统性回顾，同时将会议有关决定整理成文上报院长办公会议。附件3 :麻醉药品和精神药品管理小组1 组织机构 ：1.1 办公室设在药剂科，日常工作由药剂科负责。1.2 组成：组长：分管院长组员：医务科科长、药剂科主任、护理部主任、麻醉科主任、保卫科科长、门急诊主任2 工作职责 ：2.1认真贯彻执行中华人民共和国药品管理法、处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、 第一类精神药品管理规定 、医疗机构药事管理暂行规定 等法律、法规，按照国家相关法律法规制定本医疗机构麻醉药品、精神药品管理

19、制度。2.2审核麻醉药品、第一类精神药品用药计划。2.3审核批准麻醉药品、第一类精神药品失效、报残损及处方、账册、空安瓿、废贴等各种报废、销毁处理。2.4把麻醉药品、第一类精神药品管理列入本单位年度目标责任制考核，建立专项检查制度，定期组织检查全院麻醉药品、精神药品使用管理以及安全存储等情况，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。药品不良反应 / 药害事件监测小组1 组织机构 ：1.1办公室设在临床药学室，在药事管理与药物治疗学委员会指导下工作。日常工作由临床药学室负责。1.2组成：组长：药事管理与药物治疗学委员会主任兼任副组长（总报告人）：临床药学室主任组员：各临床科室指定监控医生、护士各

20、一名参与全院监控网络，负责本部门药品不良反应报告和监测工作。2 工作职责 ：2.1负责对药品不良反应报告和监测管理办法组织实施。2.2承担全院药品不良反应 / 药害事件报告资料的收集、评价、反馈和上报工作；。2.3组织讨论本院发生药品不良反应的典型病例，研究评价不良反应因素和程度，报告并配合本院药事管理委员会，提出合理用药方案，减少不良反应的发生率。对突发、群发、影响较大并造成严重后果的药品不良反应/ 药害事件组织调查、确认和处理。2.4承担全院药品不良反应知识的宣传和培训工作，通报和总结全院药品不良反应报告和监测情况。2.5承担省市药品不良反应监测中心委托的相关任务。抗菌药物管理小组1 组织

21、机构 ：1.1办公室设在药剂科，在药事管理与药物治疗学委员会指导下工作。日常工作由药剂科负责。1.2组成：组长：分管副院长。成员：医务科科长、药剂科主任、临床药学室主任、感染科主任、临床微生物、护理部主任、院感科主任、医院感染管理、临床资深专家。2 工作职责2.1制定经过药事管理与药物治疗学委员会和医务人员广泛讨论并认可的抗菌药物使用 与管理实施细则。特别包括关于减少和限制在医院使用抗菌药物的措施。2.2向医院药事管理与药物治疗学委员会和医务人员提供关于促进本医院抗菌药物合理使用的管理及技术方面的建议。2.3抗菌药物管理小组应对本院抗菌药物应用进行动态监控与评价、并记录，全体会议 4 次/ 年

22、，成员出席人数 3/4 。2.4协助医院药事管理与药物治疗学委员会对本医院药品处方集、基本药品供应目录和疾病治疗指南中的抗菌药物品种进行评价和选择。2.5参与处方质量保证项目和药品使用评价，确保只有在有临床指征时才使用有效的和符合质量要求的抗菌药物，并且保证使用剂量和时间准确性。2.6参与对于医务人员合理用药教育培训项目。2.7参与医院抗菌药物使用的监督检查与干预。2.8与感染控制委员会保持联系，评估和应用医院和当地的抗菌药物的敏感性和耐药性资料。处方点评专家组1 组织机构 ：1.1医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织

23、实施，设立处方点评专家组。下设处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。办公室设在临床药学室，日常工作由临床药学室负责。1.2组成：组长：药事管理与药物治疗学委员会主任组员：药学室专家、临床医学专家、临床微生物学专家、医疗管理专家等2 工作职责 ：2.1对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；2.2根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；2.3发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。2.4根据药学部门会同医疗管理

24、部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。处方点评工作小组1.2组成：组长：临床药学室主任组员：临床药学室成员2 工作职责 ：2.1建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。2.2处方点评小组在处方点评专家组指导下积极开展工作，分工合作，各负其责，积极主动逐步加强改进工作方法，逐步探索完善医院的合理用药机制，为合理应用抗菌素，造福人民做贡献。2.3根据“处方点评”结果，研究下一步培训方案，提高合理用药和处方合格率。医院药品质量监督领导小组1 组织机构 ：1.1医院药品质量监督领导小组是医院药品质量监督管理的领导机关，对医院使用的药品质量负领导责任，在医院药事管理与药物治疗学委员会的领导下开展工作，向药事管理与药物治疗学委员会报告，对药事管理与药物治疗学委员会负责。办公室设在药剂科，在药事管理与药物治疗学委员会指导下工作，日常工作由药剂科负责，下设药剂科药