中毒急危重患者的营养支持课件

1、中毒急危重患者的营养支持1 中毒危重症患者中毒危重症患者 的营养支持的营养支持 中毒急危重患者的营养支持2 主要内容 l危重病营养支持的发展危重病营养支持的发展 l中毒危重病患者营养代谢的特点中毒危重病患者营养代谢的特点 l中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的目的 l中毒危重病患者营养支持的方法中毒危重病患者营养支持的方法 l 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 中毒急危重患者的营养支持3 营养支持概念的发展 l住院病人中存在着住院病人中存在着普遍的营养不良普遍的营养不良；而这；而这 种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）种营养不良（特别

2、是低蛋白性营养不良） 不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增 加了平均住院时间和医疗费用的支出加了平均住院时间和医疗费用的支出 l营养不良犹如营养不良犹如“冰山冰山”现象现象 中毒急危重患者的营养支持4 Mc Whriter et al BMJ 1994 Severe Moderate Mild 0 10 20 30 40 50 General surgery General medicine Respiratory medicine Orthopaedic surgery整形外科整形外科 Medicine for the elderly Incidence

3、of malnutrition (%) 43%39% 45% 46% 27% 英国英国医院住院患者中有医院住院患者中有40%存在存在营养不良，其中营养不良，其中75%预后不良预后不良 中毒急危重患者的营养支持5 欧洲理事会建议欧洲理事会建议 合适的医院营养治疗也是人权的一部分合适的医院营养治疗也是人权的一部分 营养专家委员会：通过营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例食物安全与消费者保护条例” 于于19991999年在医院建立营养保障体系年在医院建立营养保障体系 解决与营养不良相关的问题解决与营养不良相关的问题 需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持需要得到包括国家管理层面

4、在内的、以及所有与营养支持/ /治疗有关治疗有关 （包括医院管理层）人员的集体合作机制（包括医院管理层）人员的集体合作机制 鼓励鼓励社会实施欧洲部长会议于社会实施欧洲部长会议于20032003年年1111月所采纳的结论月所采纳的结论 1818个个成员组织采纳该项结论成员组织采纳该项结论 Council of Europe, Clin Nutr 2001 中毒急危重患者的营养支持6 NRS2002: 临床营养支持标准化操作的有用工具 中毒急危重患者的营养支持7 营养支持概念的发展 l 早期的早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的 补充补充

5、l 随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢 途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶 段通过不同的代谢途径与给予方式，段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显对疾病的预后有着显 著不同的影响。著不同的影响。 l 不同不同蛋白质蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统 活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异； l 不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种

6、甾体激不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激 素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同 的作用。的作用。 中毒急危重患者的营养支持8 营养支持概念的发展 l碳水化合物碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时在不同疾病状态和疾病不同时 期的代谢也不一致。而一些期的代谢也不一致。而一些维生素与微量维生素与微量 元素元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具除了作为多种辅酶起作用之外，还具 有清除氧自由基的功能。有清除氧自由基的功能。 l因此，现代临床营养支持已经超越了以往因此，现代临床营养支持已经超越了以往 提供能量，恢复提供能量，恢复

7、“正氮平衡正氮平衡”的范畴，而的范畴，而 通过代谢调理和免疫功能调节，通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支从结构支 持向功能支持发展持向功能支持发展，发挥着，发挥着“药理学营养药理学营养” 的重要作用，成为现代危重病治疗的重要的重要作用，成为现代危重病治疗的重要 组成部分。组成部分。 中毒急危重患者的营养支持9 二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 l营养支持营养支持 l抗生素抗生素 l输血技术输血技术 l重症监护与支持重症监护与支持 l麻醉技术麻醉技术 l免疫调控免疫调控 l体外循环体外循环 中毒急危重患者的营养支持10 Organ Transplantation Medical I

8、magination TPN IC U Key hole Surgery 中毒急危重患者的营养支持11 主要内容 l危重病营养支持的发展危重病营养支持的发展 l中毒危重病患者营养代谢的特点中毒危重病患者营养代谢的特点 l中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的目的 l中毒危重病患者营养支持的方法中毒危重病患者营养支持的方法 l 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 中毒急危重患者的营养支持12 危重病人的营养状况危重病人的营养状况 l住院病人中存在着普遍的营养不良；增加 住院病人死亡率、平均住院时间、医疗费 用 l危重病人严重应激后机体危重病

9、人严重应激后机体代谢率明显增高代谢率明显增高， 体重丢失平均体重丢失平均0.51.0 kg/d，机体营养状况，机体营养状况 迅速下降及发生营养不良迅速下降及发生营养不良 l危重病人出现一系列危重病人出现一系列代谢紊乱代谢紊乱，加重患者，加重患者 的营养不良。的营养不良。 中毒急危重患者的营养支持13 危重病人的代谢特点危重病人的代谢特点 l危重病人危重病人各种营养物质各种营养物质，蛋白质、脂肪、，蛋白质、脂肪、 碳水化合物的吸收、分解、运输、应用、碳水化合物的吸收、分解、运输、应用、 转化都发生障碍、紊乱。转化都发生障碍、紊乱。 l营养物质整个营养物质整个代谢、分解、排泄代谢、分解、排泄过程的

10、紊过程的紊 乱乱 中毒急危重患者的营养支持14 危重病人的代谢特点危重病人的代谢特点 蛋白质（氨基酸）蛋白质（氨基酸） 脂质的代谢脂质的代谢 疾病疾病状态状态 碳水化合物碳水化合物 代谢和作用也不一致代谢和作用也不一致 维生素维生素 不同不同时期时期 微量元素微量元素 中毒急危重患者的营养支持15 危重病代谢的特点危重病代谢的特点 l分解代谢：异化分解代谢：异化 中医的实证？中医的实证？ l合成代谢：同化合成代谢：同化 中医的虚证？中医的虚证？ l被严重打乱被严重打乱 中毒急危重患者的营养支持16 胃肠道功能改变 l应激性溃疡应激性溃疡 l肠道菌群失调肠道菌群失调 l肠道屏障功能障碍肠道屏障功

11、能障碍 l肠源性细菌移位肠源性细菌移位 中毒急危重患者的营养支持17 中毒急危重症患者代谢特点 高能量消耗代谢高能量消耗代谢 高血糖高血糖 高分解代谢高分解代谢 免疫功能障碍免疫功能障碍 胃肠功能障碍胃肠功能障碍 代谢特点代谢特点 中毒急危重患者的营养支持18 l危重病营养支持指南危重病营养支持指南 l中毒危重病患者营养障碍的特点中毒危重病患者营养障碍的特点 l中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的目的 l中毒危重病患者营养支持的方法中毒危重病患者营养支持的方法 l 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 中毒急危重患者的营养支持19 中毒急

12、危重症营养支持治疗的目的中毒急危重症营养支持治疗的目的 1 2 3 提供机体细胞代谢所需要的能量与营养底物提供机体细胞代谢所需要的能量与营养底物 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能 维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能 中毒急危重患者的营养支持20 l危重病营养支持指南危重病营养支持指南 l中毒危重病患者营养障碍的特点中毒危重病患者营养障碍的特点 l中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的目的 l中毒危重病患者营养支持的方法中毒危重病患者营养支持的方法 l 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐

13、意见更新推荐意见 中毒急危重患者的营养支持21 中毒急危重症患者营养支持途径中毒急危重症患者营养支持途径 营养支持 肠内营养肠外营养 胃内营养 十二指肠内营养 空肠营养 中心静脉 外周大静脉 中毒急危重患者的营养支持22 lTotal parenteral nutrition, TPN lPartial parenteral nutrition, PPN l应用指征应用指征 TPN: 1）胃肠道功能障碍的重症病人；）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用 的重症病人；的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔）存在有尚未控制的

14、腹部情况，如腹腔 感染、肠梗阻、肠瘘等。感染、肠梗阻、肠瘘等。 肠外营养支持肠外营养支持 （ parenteral nutrition, PN） 中毒急危重患者的营养支持23 l不宜给予肠外营养支持的情况：不宜给予肠外营养支持的情况： l早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或 存在严重水电介质与酸碱失衡； l严重肝功能衰竭，肝性脑病； l急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； l严重高血糖尚未控制。 肠外营养支持肠外营养支持 （ parenteral nutrition, PN） 中毒急危重患者的营养支持24 中毒急危重症肠外营养支持治疗的原则中毒急危重症肠外营养支持治疗的原则 Year 1. 合理供给

15、能量，避免过度营养合理供给能量，避免过度营养 25-35Kcal/kg.d 提供提供非蛋白能量非蛋白能量 葡萄糖葡萄糖供给量供给量 3-4g/kg.d 脂肪脂肪提供提供30%-50%非蛋白热量，按非蛋白热量，按1-1.5g/kg.d补充补充 2. 提供提供充足的蛋白质充足的蛋白质 ，蛋白质需要量为，蛋白质需要量为1.5-2.5g/kg.d 3. 只要胃肠功能及解剖允许，只要胃肠功能及解剖允许，首选肠内营养首选肠内营养 4. 临床营养支持疗法过程中，应注意临床营养支持疗法过程中，应注意严密监测严密监测水电平衡、水电平衡、 血糖水平、肝酶与胆红素、氮平衡状态、血脂代谢血糖水平、肝酶与胆红素、氮平衡

16、状态、血脂代谢 中毒急危重患者的营养支持25 中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计 -热卡估算热卡估算 基础基础能量消耗能量消耗 （basal energy expenditure ratebasal energy expenditure rate，BEEBEE） 餐后餐后12-1512-15小时，清晨睡醒时，全身肌肉放松、情绪和心理平静，小时，清晨睡醒时，全身肌肉放松、情绪和心理平静， 周围环境合适安静，温度在周围环境合适安静，温度在2222条件下测得的能量。条件下测得的能量。 静息静息能量消耗能量消耗 （resting energy evpenditur

17、eresting energy evpenditure，REEREE） 人体餐后人体餐后2 2小时以上，在合适温度下，安静平卧或静坐小时以上，在合适温度下，安静平卧或静坐3030分钟以分钟以 上所测得的人体能量消耗，与上所测得的人体能量消耗，与BEEBEE相比增高相比增高10%10%左右。左右。 能量代谢消耗（能量代谢消耗（MEEMEE） 与测得的与测得的REEREE基本一致基本一致 中毒急危重患者的营养支持26 中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计 - 热卡估算公式热卡估算公式 基础能量消耗（基础能量消耗（BEE） Harris-Benedict多元回归公

18、式多元回归公式 男：BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女： BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A 静息能量消耗（静息能量消耗（REE） 高于高于BEE10% 男：REE (kcal/24h)=5.48H+11.51W-3.47A-189 女： REE (kcal/24h)=2.95H+8.73W-1.94A+252 REE=BEE应激系数应激系数 中毒急危重患者的营养支持27 应激原因应激原因应激系数应激系数 无并发症的大手术1.01.1 中度创伤，中毒腹膜炎1.25 严重损伤、感染

19、、器官衰竭1.31.6 烧伤面积体表40%2.0 中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计 - 应激系数 中毒急危重患者的营养支持28 中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计 -营养组成 确定热氮比例和糖脂比例确定热氮比例和糖脂比例 N:热量=1：2001：100 Glu占60%，45mg/（kg.min） 脂肪占3%-30%，败血症达50% 充足补充微量元素，电解质，维生素充足补充微量元素，电解质，维生素 低热卡 危重患者短期内允许摄入不足 中毒急危重患者的营养支持29 中毒急危重症患者肠外营养支持疗法应用 适应症 中毒前营养不良中毒前营养不良 消化道需要休息消化道需要休息 接受化疗放疗患者接受化

20、疗放疗患者 肝衰竭肾衰竭肝衰竭肾衰竭 重度昏迷重度昏迷 肠外补充营养素的选择肠外补充营养素的选择 碳水化合物，脂肪，氨基酸 电解质，维生素，微量元素 肠外营养途径和选择原则肠外营养途径和选择原则 途径途径：中心静脉，外周静脉 原则原则：氨基酸-高浓度葡萄糖 氨基酸-中低浓度葡萄糖-脂肪 中毒急危重患者的营养支持30 浅静脉，管径细，长，阻力 大，易堵塞，静脉炎发病率高 PICC并不能减少中心静脉 导管相关性感染的发生。 肠外营养支持途径与选择原则 中毒急危重患者的营养支持31 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术，严 格的无菌条件 气胸、导管败血症等并发 症 中毒

21、急危重患者的营养支持32 肠内营养支持（肠内营养支持（ enteral nutrition EN） EN优点优点 改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整 性,减少肠道细菌移位及肠源性感染 刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃 肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤 胆及胆石的发生 支持效果、花费、安全性还是可行性上都 要明显优于肠外营养。 中毒急危重患者的营养支持33 l 应用指征应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在）， 但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考 虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时 才考虑肠外营养。 l EN时机时机：早期EN是指：“进入ICU 24-48 小时内”，并且血液动

22、力学稳定、无肠内营 养禁忌症的情况下开始肠道喂养。 肠内营养应用指征与时机肠内营养应用指征与时机 中毒急危重患者的营养支持34 肠内营养的禁忌症 l当重症病人合并有当重症病人合并有： l肠梗阻、肠道缺血 l严重腹胀或腹腔间室综合症 l严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建 议暂时停用肠内营养 l腹卧位 中毒急危重患者的营养支持35 l经鼻胃管途径 l经鼻空肠置管喂养 l经皮内镜下胃造口术 percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG l经皮内镜下空肠造口术 percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ l术中胃/空肠造口，或

23、经肠瘘口等途径 肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置 中毒急危重患者的营养支持36 经鼻胃管途径经鼻胃管途径 经鼻空肠置管经鼻空肠置管 经胃经胃/空肠造口空肠造口 经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术 肠内营养的途径肠内营养的途径 中毒急危重患者的营养支持37 无误吸风险有误吸风险 时间长于6周 无误吸风险有误吸风险 中毒急危重患者的营养支持38 配配 方方主要营养物组成主要营养物组成特特 点点适用病人适用病人 碳水碳水 化合物化合物 氮氮 源源脂脂 肪肪 整蛋白整蛋白 配方配方 双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或 中链脂肪中链脂

24、肪 酸酸 营养完全，可口，营养完全，可口， 价廉价廉 胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者(瑞素）瑞素） 预消化预消化 配方配方 糊精糊精短肽或短肽或 短肽短肽+氨基氨基 酸酸 植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收， 少渣少渣 胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者 单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基结晶氨基 酸酸 植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障碍用于消化功能障碍患者患者 免疫营养免疫营养 配方配方 双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、 鱼油等鱼油等 创伤病人、大手术后病人（瑞先）创伤病人、大手术后病人（瑞先） 匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖

25、牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，营养成分全面， 接近正常饮食接近正常饮食 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近 于正常功能于正常功能 组件膳组件膳单一的营养成分单一的营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分 低糖高脂低糖高脂 配方配方 双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以 上热卡上热卡 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞 代）代） 高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入的病人（瑞高适合限制液体摄入的病人（瑞高 、瑞能）、瑞

26、能） 膳食纤维膳食纤维 配方配方 双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能） 中毒急危重患者的营养支持39 肠内营养的投给方法 .口服口服 口服每次1份(200300ml),一日610次 .管饲管饲 (1)一次投给,每次250400ml,一日46次 (2)间歇重力滴注,每次250400ml,一日46次 (3)连续经泵滴注,连续滴注可持续1624小时 中毒急危重患者的营养支持40 l 重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位头高位可 以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。 l 经胃营养病人应严密检查胃腔残留

27、量，避免 误吸的危险，通常需要每每6小时后抽吸一次腔小时后抽吸一次腔 残留量残留量 l 如果潴留量200ml，维持原速度 l 如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr l 如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低 输注速度 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 中毒急危重患者的营养支持41 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 有助于增加肠内营养耐受性的措施：有助于增加肠内营养耐受性的措施： 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐） 的病人，可予促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温

28、器，有助于病人肠内营养 的耐受 中毒急危重患者的营养支持42 病人能经口进食吗病人能经口进食吗? 胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？ 肠外营养肠外营养 经口进食经口进食(能摄入80以上的营养) 消化吸收功能？消化吸收功能？ 预消化配方预消化配方 肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘） 膳食纤维配方膳食纤维配方 高血糖？高血糖？ 低糖配方低糖配方 高血脂？高血脂？ 低脂配方低脂配方 需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？ 高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方 无无 是是否否 否否 有有 否否 是是 是是 是是 是是 否否 否否 否否 是是 重症病人的营养支持重症病人的营养支持 营养制剂

29、的选择营养制剂的选择 中毒急危重患者的营养支持43 中毒急危重症患者肠内营养支持疗法 肠内营养适应症肠内营养适应症 经口摄入不足或禁忌 胃肠道疾病 中毒后引起肝肾衰竭 营养剂的选择营养剂的选择 要素制剂 非要素制剂 肠内营养支持途径肠内营养支持途径 鼻胃管 鼻空肠管 胃、空肠造口 经皮胃造口 方式方法应用方式方法应用 一次性投给 间歇性喂养 连续滴注 循环滴注 中毒急危重患者的营养支持44 中毒急危重症患者肠内营养支持 -肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症 l 3个月婴儿个月婴儿 l 短肠综合征短肠综合征 l 完全性肠梗阻完全性肠梗阻 l 顽固性腹泻，肠炎顽固性腹泻，肠炎 l 急性胰腺炎急性胰腺炎

30、l 严重消化道出血严重消化道出血 l 空肠瘘空肠瘘 l 症状明显的糖尿病症状明显的糖尿病 l 接收高剂量类固醇药物接收高剂量类固醇药物 中毒急危重患者的营养支持45 监监 护护 指指 标标 液体平衡液体平衡 血尿渗透压血尿渗透压 血气分析血气分析 血糖尿糖测定血糖尿糖测定 血清电解质测定：钾钠钙铁磷氯血清电解质测定：钾钠钙铁磷氯 血清微量元素及维生素测定血清微量元素及维生素测定 肝功能测定肝功能测定 血脂测定血脂测定 血常规检查血常规检查 体重体重 尿氮与氮平衡尿氮与氮平衡 中毒急危重患者的营养支持46 l危重病营养支持指南危重病营养支持指南 l中毒危重病患者营养障碍的特点中毒危重病患者营养障

31、碍的特点 l中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的目的 l中毒危重病患者营养支持的方法中毒危重病患者营养支持的方法 l 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 中毒急危重患者的营养支持47 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 l加拿大加拿大2013更新版营养支持临床实践指更新版营养支持临床实践指 南（南（Canadian Clinical Practice Guidelines 2013），添加或修改推荐），添加或修改推荐 意见共意见共43条，其中条，其中新添加新添加10条条，升级升级推推 荐意见荐意

32、见3条，条，降级降级意见意见4条，其余条，其余26条同条同 2009年指南故未做修改。年指南故未做修改。 The Canadian Critical Care Nutrition Guidelines in 2013: An Update on Current Recommendations and Implementation Strategies Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. Nutr Clin Pract. 2013 Dec 2. 中毒急危重患者的营养支持48 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新

33、推荐意见 -添加意见添加意见 l1)基于基于2项项1级研究，急性肺损伤病人级研究，急性肺损伤病人不推不推 荐荐开始营养支持的前开始营养支持的前5天给予天给予滋养型喂养滋养型喂养 （25%目标量）的营养供给策略。目标量）的营养供给策略。(Based on 2 level 1 studies, in patients with Acute Lung Injury, an initial strategy of trophic feeds for 5 days should not be considered) l2)没有充分证据没有充分证据建议重症病人使用建议重症病人使用低热卡低热卡 肠内营养肠内

34、营养(There are insufficient data to make a recommendation on the use of hypocaloric enteral nutrition in critically ill patients) 中毒急危重患者的营养支持49 l 3)没有充足证据没有充足证据推荐危重病人补充推荐危重病人补充纯鱼油制剂纯鱼油制剂 (There are insufficient data to make a recommendation on the supplementation of fish oils alone in critically ill

35、patients) l 4)尚无充分证据推荐特定的胃残余量阈值，基于尚无充分证据推荐特定的胃残余量阈值，基于1 项项2级研究结果，级研究结果，250500毫升毫升（或介于两者之（或介于两者之 间）胃残留量标准是可接受的标准，以推进重症间）胃残留量标准是可接受的标准，以推进重症 病人更理想的实现肠内营养。病人更理想的实现肠内营养。(There are insufficient data to make a recommendation for specific gastric residual volume threshold. Based on 1 level 2 study, a gastr

36、ic residual volume of either 250 or 500 mLs or somewhere in between is acceptable as a strategy to optimize delivery of enteral nutrition in critically ill patients.) 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 -添加意见添加意见 中毒急危重患者的营养支持50 l 5)没有充分证据推荐胃残余量回注的阈值，基于没有充分证据推荐胃残余量回注的阈值，基于1 项项2级研究认为，级研究认为，胃残余量回注胃残

37、余量回注最高最高不超过不超过250ml， 超出部分应予丢弃。超出部分应予丢弃。(There are insufficient data to make a recommendation to return gastric residual volumes up to a certain threshold in critically ill adult patients. Based on 1 level 2 studies, re-feeding GRVs up to a maximum of 250 mls or discarding GRVs may be acceptable.) l

38、6)没有充分证据推荐重症病人需要补充没有充分证据推荐重症病人需要补充羟基甲基羟基甲基 丁酸丁酸（HMB）。）。(There are insufficient data to make a recommendation of Hydroxyl Methyl Butyrate HMB supplementation in critically ill patients.) 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 -添加意见添加意见 中毒急危重患者的营养支持51 l 7)较强的证据认为：对于低营养风险、较强的证据认为：对于低营养风险、ICU留住时间短的留住时间短

39、的 危重病人，强烈建议危重病人，强烈建议不推荐早期添加肠外营养不推荐早期添加肠外营养（SPN）或）或 和静脉补充大剂量葡萄糖制剂。对于不能耐受足够肠内和静脉补充大剂量葡萄糖制剂。对于不能耐受足够肠内 营养喂养量的重症病人，尚营养喂养量的重症病人，尚无充分证据无充分证据能够明确推荐何时能够明确推荐何时 添加肠外营养，临床上需要权衡这类病人添加肠外营养的添加肠外营养，临床上需要权衡这类病人添加肠外营养的 安全性与可能的获益，个体化评估再做选择。安全性与可能的获益，个体化评估再做选择。(We strongly recommend that early supplemental PN and high

40、 IV glucose not be used in unselected critically ill patients i.e. low risk patients with short stay in ICU. In the patient who is not tolerating adequate enteral nutrition, there are insufficient data to put forward a recommendation about when PN should be initiated. Practitioners will have to weig

41、h the safety and benefits of initiating PN in patients not tolerating EN on an individual case- by-case basis.) 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 -添加意见添加意见 中毒急危重患者的营养支持52 l 8)基于基于1项项1级研究，强烈建议肠外肠内途径联合补充大剂级研究，强烈建议肠外肠内途径联合补充大剂 量量谷氨酰胺不适用于谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重病人。存在休克与多器官衰竭的危重病人。 (Based on one level

42、1 study, we strongly recommend that high dose combined parenteral and enteral glutamine supplementation NOT be used in critically ill patients with shock and multi-organ failure.) l 9)尚无充分证据推荐重症病人应用低剂量碳水化合物饮食尚无充分证据推荐重症病人应用低剂量碳水化合物饮食 并联合胰岛素治疗。并联合胰岛素治疗。(There are insufficient data to recommend low car

43、bohydrate diets in conjunction with insulin therapy for critically ill patients.) l 10)尚无足够证据推荐重症病人补充维生素尚无足够证据推荐重症病人补充维生素D。(There are insufficient data to make a recommendation for the use of Vitamin D in critically ill patients.) 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 -添加意见添加意见 中毒急危重患者的营养支持53 l 1)基

44、于基于3项项1级和级和20项项2级研究结果，推荐重症病人级研究结果，推荐重症病人使用益使用益 生菌生菌。(Based on 3 level 1 and 20 level 2 studies, the use of probiotics should be considered in critically ill patients.) l 2)接受肠外营养支持的病人，建议接受肠外营养支持的病人，建议降低降低-6脂肪酸（大豆脂肪酸（大豆 油脂肪乳剂）补充量油脂肪乳剂）补充量，但尚无充分证据推荐降低部分应用，但尚无充分证据推荐降低部分应用 何类脂肪酸替代。何类脂肪酸替代。(When parenter

45、al nutrition with intravenous lipids is indicated, IV lipids that reduce the load of omega-6 fatty acids/soybean oil emulsions should be considered. However, there are insufficient data to make a recommendation on the type of lipids to be used that reduce the omega-6 fatty acid/soybean oil load in c

46、ritically ill patients receiving parenteral nutrition.) 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 -升级意见升级意见 中毒急危重患者的营养支持54 l 3)推荐重症病人静脉或肠外营养途径补充推荐重症病人静脉或肠外营养途径补充 硒制剂或联合其他抗氧化剂。硒制剂或联合其他抗氧化剂。(The use IV/PN selenium supplementation, alone or in combination with other antioxidants, should be considered in critically ill patients.) 加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见 -升级意见升级意见 中毒急危重患者的营养支持55 l 1)基于基于2项项1级研究和级研究和5项项2级研究，级研究，ALI及及ARDS病人可选病人可选 择含鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内营养制剂。择含鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内营养制剂。(Based on 2 level 1 studies and 5 level 2 studies, the use of an e