急危重症护理学重点归纳.doc

1、院前急救的任务 ：包括对平时呼救患者的院前急救、 突发公共卫生事件或灾害性事故发生时 的紧急救援、特殊任务时的救护值班、通讯网络中的枢纽任务以及急救知识的普及等1. 急诊留观室和急诊病房护士与病床之比为 0.5：1，急诊抢救室和监护室护士与 病床比为2.53: 1，急诊患者与护士比例为10: 1。急诊科应有固定的急诊医 生，且不少于在岗医生的 75。急诊医生需 3年工作经验。2. 急救绿色通道范围 :各种急危重症患者、无家属陪同且需急诊处理的患者、批曰.,i=h量患者检伤伤:检伤分类原则：简单分类，快速治疗；优先救治病情危重但有存活希望 的伤员；没有存活希望的放弃治疗；有感染征象的及时隔离；动

2、态评估START分类方法：即简单分类、快速救治。根据对伤病员的通气、循环和意识状态进行快速 判断，将伤病员分为 红色组（立即处理、 1h 内）、黄色 组（延迟处理、 2h 内）、绿色 组（轻 伤）、 黑色 组（死亡）。强调在每位伤病员身上评估和处置的时间不超过 30 秒。START分类流程：行走、呼吸、呼吸频率（30次/分为界）、脉搏、意识。 P324检伤分类的标志：红色（危重伤、1h内）、黄色（中重伤、46h）、绿或蓝色（轻伤）、 黑色（致命伤）。1. 急诊分诊 ：是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类， 确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、 恰当的治疗区获得恰

3、当的治疗与护理的过程， 亦 称分流。2. 五级分类：I级-危殆：生命体征不稳定，立即救治，颜色色。n级-危急：可能出现生命危险，在15分钟内给予紧急处理，颜色为橙色川级-紧急：病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，等待时间不超过30分钟。颜色为黄色。W级砍紧急：生命体征稳定，预计没有严重并发症，时间以不超过2小时。颜色为绿色V级-非紧急：轻症，预计病情不会加重。时间以不超过4小时。颜色为蓝色。3. 分诊程序 ：分诊问诊，测量生命体征，分诊分流，分诊护理，分诊记录4. 分诊注意事项 ： 1 先抢救后补手续 2 不一定经过分诊处才能进抢救室 3 保证分诊准确，合理利用资源 4 分诊错误，按首诊责任

4、制处理 5 遇成批伤员报告上级1. 心搏骤停（SCA :是指心脏射血功能的突然停止，是心脏性猝死的最主要原因。 心脏性猝死 ：是指急性症状发作后 1 小时内以 意识突然丧失 为特征、由心脏原因引起的死亡。2. 引起心搏骤停的 4 种常见心律失常 ： 室颤、无脉性室速、无脉性电活动、停搏。心搏骤停的临床表现 意识丧失，或全身短暂性抽搐 心音消失、脉搏摸不到、血压测不出 呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止 面色苍白或发绀 瞳孔散大、固定。停搏 4-6 分钟，脑组织发生不可逆损伤 冠心病是造成心搏骤停的最主要原因 心肺复苏的基本程序： 胸外按压（C）开放气道（A）人工呼吸（B）有条件时

5、可考虑除颤（D高质量心肺复苏的要求 按压速率至少每分钟 100 次 成人按压幅度至少 5cm ，婴儿和儿童至少为胸廓前后径的 1/3 保证每次按压胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断，中断控制在10秒以内 避免过度通气有效胸外按压的指标 肢体出现无意识的挣扎动作 自主呼吸逐渐恢复 触摸到规律的颈动脉搏动，可测出血压，收缩压60mmHg左右 面色转为红润 双侧瞳孔缩小，对光反应恢复 心电显示明显的 RS波。开放气道的方法包括 ：仰头抬颈法，仰头举颏法，双手托颌法（适用于疑有颈椎损伤者） 人工呼吸的频率 ：首次人工通气为 2 次， 每次通气在 1 秒以上，吹气量一般不超过 1200ml 。 自主循环

6、存在时，1012次/分，每56秒给予人工通气1次，婴儿和儿童1220次/分。 除颤：最有效的方法，除颤之后立即给予5个循环30: 2的高质量cpr。双向波120j单向360j临床死亡标准： 患者对任何刺激无反应 无自主呼吸 无循环特征，无脉搏，血压测不出 心肺复苏 30 分钟后心脏自主循环仍不恢复，心电图为一直线（三个以上导联）CPR标准用药： 室颤和无脉性室速： 肾上腺素1mg静脉推注，每35分钟重复或血管加压素 40U静推， 单次用药加用胺碘酮 300mg静推，每35分钟重复150mg，或利多卡因50100mg静推， 每 3 5 分钟重复一次。1. 分类核查表中列出危及生命的条件包括： 收

7、缩压90mmHg、脉搏120次/分和呼吸30次/分或12次/分 头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤 腕或踝以上创伤性断肢 连枷胸 两处或两处以上长骨骨折 3 米以上高空坠落伤。 创伤评分的指标： 院前评估：注重生理的评估 院内的评估：注重解剖和损伤类型的评分 ICU评分：综合生理、年龄及既往史健康史的评分4多处伤：是指同一解剖部位或脏器发生两处或两处以上的创伤5. 复合伤：是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤6. 联合伤：是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。初级评估：A气道 B呼吸 C循坏 D能力丧失E暴露F跟进 G关怀措施 H病史I检查多发性创伤的救治

8、原则： 1 抢救与伤情评估同步进行 2详细诊断与确定性治疗， 须在抢救有 一定成效后进行 3 排险后施救 4 先救命后治伤 5 先施救后转送 6 转送与监护急救相结合 救治程序： 现场救治、转送、急诊科救治 现场救护的原则： 先抢救生命，后保护功能；先重后轻，先急后缓。伤口处理： 1 不要随意去除伤口内异物和血凝块 2创面中外露的骨头禁止现场纳回 3有骨折 伤员进行临时固定 4 脑组织脱出，先在伤口周围加垫圈保护脑组织，禁止加压。呼吸困难病情严重程度与判断 ：说 话方式、体位 呼吸困难即刻护理与救治原则 ： 原则：保持呼吸通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡。 氧疗护理：高浓度给氧（Fi

9、O250%），常用机械通气应用小潮气量及呼气末正压（PEEP 取舒适体位，建立静脉通路 接触呼吸道梗阻保持呼吸通畅，必要时建立人工气道 心电监护 做好隔离措施急性胸痛疼痛评估： 凡表现面色苍白、 出汗、 发绀、 呼吸困难及生命体征异常的都处于危急 状态（主动脉夹层疼痛最严重） 心肌损伤标志物： 肌钙蛋白 T 和 ICT动脉造影是确诊方法，超声心动图 能确定主动脉夹层内膜裂口ACS的疼痛性质： 心绞痛和心肌痛：呈压榨样痛伴有压迫窒息感 主动脉夹层：突发胸背部撕裂样剧痛 肺栓塞：胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛胸痛护理措施： 安静卧床休息； 双鼻道面罩吸氧， 使血氧饱和度大于 94%；连接心电监护仪 器

10、；描记 12或 18导联心电图；建立静脉通路；做好处理并发症的准备；做辅助检查 癫痫的救治原则与护理措施：原则： 以药物治疗为主， 控制发作次数， 迅速终止持续状态的癫痫发作，维持生命体征稳定 和心肺功能支持，处理并发症 护理：立即平卧于安全处，头偏向一侧，防误吸；保持呼吸道通畅；用压舌板或毛巾塞入患 者上下臼齿之间；建立静脉通道；血气分析并上心电监护仪第十一章 环境及理化因素损伤中暑【原因】暑热天气、湿度大、无风高温环境 【临床表现】1. 先兆中暑： 大汗、口渴 、头晕、眼花、耳鸣、四肢无力、胸闷、心悸、恶心、注意力不 集中。体温正常或略升高v 38 C。脱离高温环境，短时间休息可恢复。2轻

11、度中暑：除先兆中暑的症状外，有面色潮红、皮肤灼热、体温升高至38C以上。早期周围循环衰竭表现：恶心、呕吐、脉搏细数、血压下降 等。进行及时有效处理，数小时可恢复。3重度中暑热痉挛 （ heat cramp ）多见于 健康青壮年高温环境下剧烈运动或劳动，大量出汗，仅补充水而补盐不足，造成低钠、低氯血症肌肉 热衰竭 （heat exhaustion ）多见于 老年人、儿童和慢性疾病者出汗过多，失钠失水严重，补充不足，引起循环血量不足，有明显的脱水征热射病 （ heat stroke）核心体温大于 41中暑的现场救护1 脱离高温环境将病人搬离高温环境，置于阴凉通风处，平卧位，解开或脱去外衣2 补充液

12、体饮用含盐的清凉饮料、 淡盐水、 西瓜、 绿豆汤等， 服用仁丹、 人丹、 十滴水、 霍香正气散等； 用清凉油、风油精涂擦太阳穴等。3 降温反复用冷水擦拭全身，直至体温低于 38 C，扇子、电风扇、空调等物理降温4早期循环衰竭可静滴 5%葡萄糖盐水5001000ml 先兆中暑和轻度中暑经以上处理后均可恢复。医院内救护（1）降温： 迅速降温 是抢救重度中暑的关键1）物理降温 2）药物降温 3）降温效果监测 4）对症及支持治疗 5）防治并发症急性中毒有机磷农药中毒的临床表现 机制： 抑制体内胆碱酯酶活性1. 毒蕈碱样症状（ M 样症状）可引起呼衰，可用阿托品对抗2. 烟碱样症状（N样症状）心律失常。

13、不可用阿托品辅助检查：全血胆碱酯酶活性CHE测定，轻度70-50中度50-30重度30以下急性中毒的救治原则1立即终止接触毒物 2清楚尚未吸收的毒物 3促进已吸收毒物的排除 4应用特效解毒剂 5对 症治疗（一）立即终止接触毒物1. 迅速脱离有毒环境 2.维持基本生命体征（二）清除尚未吸收的毒物1. 吸入性中毒应移离中毒现场，尽早吸氧2. 接触性中毒应用大量清水冲洗，忌用热水3. 食入性中毒催吐、洗胃、导泻、灌肠、吸附剂（三）促进已吸收毒物的排除血液透析应对小分子毒物在 12h内进行；血液灌流对水溶脂溶性有吸附作用；血浆置换蛋白结合率高，大分子物质洗胃适应症：除腐蚀性毒物中毒外的所有服毒者。一般

14、在服毒6小时内洗胃效果最好。超过6小时仍需洗胃。对昏迷、惊厥患者洗胃时应注意保护呼吸道，避免发生误吸。禁忌症：吞服强腐蚀性毒物。正在抽搐、大量呕血者。原有食管胃底静脉曲张或上消化道大 量出血病史者。洗胃的注意事项1体位：头低左侧卧位2洗胃液：一般选择清水或生理盐水3每次灌洗量 300500ml，温度2538 C4洗胃原则：先入后出、快进快出、出入基本平衡5洗胃至排出的液体澄清无味时可停止洗胃液选择：（1）保护剂：牛奶、蛋清（腐蚀性毒物，保护胃粘膜）（2）溶剂：石蜡油（汽油、煤油等有机溶剂）（3）吸附剂：药用炭阿托品化的表现：口干、皮肤干燥、腺体分泌减少；心率增快；瞳孔较前扩大；颜面潮红；肺部湿

15、罗音消失5）应用解毒剂的原则早期、足量、联合、重复用药早期：洗胃时应用足量：阿托品化联合：复能剂与阿托品并用重复：根据胆碱酯酶活性或临床表现，持续给药医院获得性肺炎的预防 :空气消毒、人员管理、呼吸道管理、防止误吸、口腔护理、机械通 气护理第十八章 常用急救技术口咽通气管（OPA不可用于清醒或半清醒的患者，防止因刺激引起恶心呕吐，甚至喉痉挛,或使OPA移位而致气道梗阻。长度为口角至耳垂或下颌角的距离，选择的原则是宁长勿短，宁大勿小。OPA不需要固定。鼻咽通气管（NPA不可用于颅底骨折、脑积液耳漏者，鼻腔各种疾患，鼻腔出血或有出血 倾向者。长度为鼻尖到耳垂的距离 。置管成功后需要用胶布或系带妥善

16、固定于鼻侧部，防止滑脱。 气道异物清除术 Heimlich 手法（海姆立克）异物阻塞呼吸道的判断：1 意识清醒者，进食时，突然用力咳嗽，呼吸困难，或无法说话和咳嗽，出现痛苦表情和用手掐住自己的颈部（窒息痛苦样表情：手掐咽喉部“ V”手势，即Heimlich征象）2 亲眼目睹异物被吸入者。3 昏迷患者在开放气道后，仍无法进行有效的通气者。4 患者具有不能说话或呼吸，面色、口唇青紫，失去知觉等症象。除颤 经典三部：选择能量、充电、放电 适应症：心室颤动、心室扑动、无脉性室性心动过 速 指压法：是用手指、手掌或拳头压迫伤口近心端动脉经过骨骼表面的部位，阻断血流流通， 达到止血的目的。适用于中等较大及

17、大范围静脉毛细血管出血。出血位置 压迫动脉：头顶部 颞浅动脉，颜面部 面动脉，头颈部 单侧颈总动脉，头后部 枕动脉，肩部、腋 部 锁骨下动脉，上臂 腋动脉，前臂 肱动脉手部 尺、桡动脉，大腿 股动脉，小腿 腘动脉，足部 胫前、胫后动脉。使用止血带的注意事项1 部位正确 2 压力适当 3 下加衬垫。 4 控制时间 5 定时放松 6 标记明显 7 做好松解准备。包扎的注意事项 ：1 包扎伤口前先行简单清创并盖上消毒敷料2 包扎要牢固、松紧适宜3 皮肤皱褶处与骨隆突处放衬垫4 从远心端向近心端包扎，包扎四肢时指（趾）外露5 绷带固定时结应打在外侧面6 解除绷带时，先解开固定结或取下胶布，然后双手互相

18、传递松解，亦可用剪刀剪开。固定的注意事项：1 先止血再包扎后固定2 疑有骨折按骨折处理3 夹板长度、宽度适中。下肢骨折夹板长度必须超过骨折上、下两个关节，固定时除骨折部 位上下两端外，还要固定上下两关节4 夹板与皮肤之间加衬垫5 固定应松紧适度，肢体骨折固定时一定要将指端露出，以便随时观察末梢血液循环情况6 固定后避免不必要的搬动。第十九章 机械通气（主要参数 Paco2、Pao2）机械通气的目的1.改善通气功能，通过呼吸机正压通气2. 改善换气功能，通过呼气末正压3. 减少呼吸功耗，减少呼吸肌做功呼吸机类型 ：定压型、定时型、混合型、定容型机械通气的基本模式及其适用情况1控制通气 CV:适用于严重呼吸抑制或呼吸停止 的患者，如心搏呼吸骤停、严重脑外伤 等 情况2辅助通气 AV:适用于呼吸中枢驱动正常 的患者，如COPD急性发作、重症哮喘 等 4同步间歇指令通气 SIMV: 用于长期带机患者的撤机机械通气参数的设置与调整1潮气量VT:避免平台压超过 30-35cmH2O根据动脉血气分析调整（COPD支气管哮喘患 者选用较大潮气量）。3吸气压力： 成人1520