巡回演讲3老年社区获得性肺炎

1、老年社区获得性肺炎老年社区获得性肺炎目录目录n老年老年cap的定义及流行病学的定义及流行病学 n老年老年cap的疾病特点的疾病特点 n老年老年cap的微生物学特点的微生物学特点 n老年老年cap的治疗要求及推荐方案的治疗要求及推荐方案 n 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(cap) 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎入院后平均潜伏期内发病的肺炎n 老年老年cap： 指年龄超过指年龄超过65岁患者的岁患者的cap定义定义

2、n目前我国目前我国60岁以上老年人口岁以上老年人口1.34亿，占总人口的亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会n我国在北京等九城市通过对我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎为肺炎我国现状我国现状老年老年cap流行病学流行病学n超过超过75岁岁cap发病率为发病率为34/1000n老年老年cap患者病死率为患者病死率为15%35%n高龄是住院死亡的独立危险因素高龄是住院死亡的独立危险因素n男性多于女性男性多于女性n预后不佳，较多患者

3、需进入预后不佳，较多患者需进入icu治疗，平均住院时间延长治疗，平均住院时间延长目录目录n老年老年cap的定义及流行病学的定义及流行病学 n老年老年cap的疾病特点的疾病特点 n老年老年capcap的微生物学特点的微生物学特点 n老年老年capcap的治疗要求及推荐方案的治疗要求及推荐方案 老年老年cap危险因素危险因素n年龄相关变化年龄相关变化口腔卫生差口腔卫生差粘膜纤毛清除下降粘膜纤毛清除下降免疫功能下降免疫功能下降n其他危险因素其他危险因素营养不良营养不良低蛋白血症低蛋白血症卧床卧床吸入吸入最近病毒感染最近病毒感染存在慢性器官功能障碍综合征存在慢性器官功能障碍综合征 （包括间质性肺疾病）

4、（包括间质性肺疾病）最近抗生素治疗最近抗生素治疗护理院老人舌面寄植可能的病原护理院老人舌面寄植可能的病原菌菌69个护理院住院者个护理院住院者发现舌面有细菌菌落发现舌面有细菌菌落共分离出共分离出13 种微生物种微生物41 /69 (59%) 可能的呼吸可能的呼吸道病原菌道病原菌寄植在舌面寄植在舌面老年老年cap的临床特点的临床特点 (1)n基础疾病多基础疾病多常合并多种慢性基础疾病如：常合并多种慢性基础疾病如：copd、慢性心衰、糖、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等n起病隐匿起病隐匿表现为非特异性的健康状态恶化表现为非特异性的健康状态恶

5、化常以常以”老年人公式老年人公式”出现出现:意识状态下降、活动能力降意识状态下降、活动能力降 低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化糖尿病、心衰的恶化呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现 老年老年cap的临床特点的临床特点 (2)n临床表现常不典型临床表现常不典型患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽

6、典型表现可能被疏忽40%60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状的患者可有发热，但多不伴寒战等症状严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化，功能恶化， 约约20%50%的老年的老年cap住院患者有神经系住院患者有神经系统状态的改变统状态的改变cap的影像学检查的影像学检查n胸部胸部x线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据n胸部胸部ct经常能提供有关经常能提供有关x线浸润病因的重要附加信息线浸润病因的重要附加信息n病情进展：病情进展：病变累及一个肺叶以上病变累及一个肺叶以上出现空洞出现空洞病灶迅速扩散病灶迅

7、速扩散出现胸腔积液出现胸腔积液 老年老年cap的影像学特点的影像学特点 (1)肺部阴影完全吸收肺部阴影完全吸收患者百分数患者百分数(%)y70岁岁 n=74n吸收缓慢的肺炎：建议等待吸收缓慢的肺炎：建议等待1214周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎的诊断周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎的诊断老年老年cap的影像学特点的影像学特点 (2)n影响肺部阴影吸收的因素影响肺部阴影吸收的因素基础疾病基础疾病初始肺部累及范围初始肺部累及范围功能状态功能状态病原菌病原菌n累及多叶和累及多叶和g-杆菌肺炎的杆菌肺炎的cap患者肺部阴影吸收速度明显减慢患者肺部阴影吸收速度明显减慢n多元回归分析显示合并的基

8、础疾病和超过一叶以上的多叶病变多元回归分析显示合并的基础疾病和超过一叶以上的多叶病变对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值目录目录n老年老年cap的定义及流行病学的定义及流行病学 n老年老年cap的疾病特点的疾病特点 n老年老年cap的微生物学特点的微生物学特点 n老年老年cap的治疗要求及推荐方案的治疗要求及推荐方案 老年老年cap的病原学诊断的病原学诊断ncap病原学诊断十分重要病原学诊断十分重要n但病原学分离率很少超过但病原学分离率很少超过50% n老年老年cap与非老年与非老年cap区别：区别：g-杆菌及金黄色葡杆菌及金黄色葡萄球菌分布有增加趋势萄球菌分布

9、有增加趋势影响分离率的因素影响分离率的因素分离前有无使用抗生素分离前有无使用抗生素标本的来源标本的来源分离和培养的技术分离和培养的技术送检痰标本是否合格送检痰标本是否合格是否用血清检测及尿液病原菌抗原是否用血清检测及尿液病原菌抗原老年老年cap常见病原菌常见病原菌肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增加肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增加10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年老年cap常见病原菌常见病原菌老年老年cap常见病原菌常见病原菌非典型病原菌增多非典型病原菌增多n非典型病原菌非典型病原菌 (如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌菌) 的数目在增多的数目在

10、增多 n血清学检查发现非典型病原菌占了血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴，而革兰氏阴性杆菌只占性杆菌只占12% n西班牙报道非典型病原体甚至高达西班牙报道非典型病原体甚至高达32% prsp感染的危险因素感染的危险因素n65岁岁n3个月内应用个月内应用-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素n酗酒酗酒n免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病n多种并发疾病多种并发疾病肠杆菌感染的危险因素肠杆菌感染的危险因素n养老院的老年人养老院的老年人n患有心脏病患有心脏病n多种并发疾病多种并发疾病n最近应用抗菌药最近应用抗菌药n结构性肺疾病（支扩）结构性肺疾病（支扩）n激素治疗激素治疗( (强地松强地松10mg/d

11、)10mg/d)n广谱抗菌药治疗广谱抗菌药治疗77天天n营养不良营养不良铜绿假单胞菌感染的危险因素铜绿假单胞菌感染的危险因素老年老年cap的特殊危险因素的特殊危险因素n老年老年cap多合并吸入因素多合并吸入因素 60%以上存在误吸，特别是因以上存在误吸，特别是因cns疾患导致吞咽疾患导致吞咽功能障碍的患者功能障碍的患者 通常不伴有任何症状通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年吸道是引起老年cap及及hap的重要危险因素的重要危险因素 老年老年cap的特殊危险因素的特殊危险因素n吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎

12、高危险因素吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素n老年人口咽部寄殖的病原菌金黄色葡萄球菌、老年人口咽部寄殖的病原菌金黄色葡萄球菌、g-杆菌杆菌（如肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希氏杆菌）明显增加（如肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希氏杆菌）明显增加n治疗老年人治疗老年人cap时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能及早发现有无存在着误吸的可能 吞咽障碍定义吞咽障碍定义n由于干扰了吞咽过程从而造成摄入困难，并增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞的危险，严重威胁人体的健康 ，其病因为神经原性和非神经原性两类。 吞咽障碍发生率吞咽障碍发生率

13、n中风是最主要的神经原性吞咽困难原因n约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素 n中风患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因n早发现和早治疗吞咽困难非常关键 伴有吞咽障碍的症状与体征伴有吞咽障碍的症状与体征n口或咽吞咽障碍n吞咽时咳嗽或呛咳 n开始吞咽困难n食物粘在喉咙 n流口水 n不明原因体重减轻n声音变化 (wet voice) n鼻反流n食道性吞咽障碍 n食物粘在胸腔或咽喉感 n口或咽反流n饮食习惯改变n复发性肺炎吞咽障碍带来的问题吞咽障碍带来的问题n降低唾液的清除功能n口腔卫生差，terpenning发现没牙的患者吸入风险下降 n免疫机能下降

14、和肺功能改变 n纤毛运输功能下降, 肺弹性下降 , 呼吸肌肌力下降, frc下降n外周t-cell 池活性下降n营养不良和低蛋白血症老年肺炎合并吞咽障碍的治疗老年肺炎合并吞咽障碍的治疗老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗治疗策略治疗策略n直接治疗 针对食物n间接治疗 针对无食团的锻炼 n直接技术 改变食物成分n间接技术 刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练目录目录n老年老年cap的定义及流行病学的定义及流行病学 n老年老年cap的疾病特点的疾病特点 n老年老年cap的微生物学特点的微生物学特点 n老年老年cap的治疗要求及推荐方案的治疗要求及推荐方案 老年老年ca

15、p的诊断与治疗的诊断与治疗老年老年cap的诊断的诊断n 同同cap的诊断的诊断n 注意老年注意老年cap的临床特点的异同性的临床特点的异同性n 临床症状和胸片表现的不典型性临床症状和胸片表现的不典型性n 基础疾病对基础疾病对cap症状的掩盖症状的掩盖n cap的严重程度的判断的严重程度的判断n 对合并症的诊断对合并症的诊断n新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛并出现脓性痰；伴或不伴胸痛n发热发热n肺实变体征和（或）湿性啰音肺实变体征和（或）湿性啰音nwbc10 x109l或或4x109l,伴或不伴核左移伴或不

16、伴核左移n胸部胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液变，伴或不伴胸腔积液cap的临床诊断依据的临床诊断依据n以上以上14项中任何一款加第项中任何一款加第5项项n并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等肺血管炎等n可建立临床诊断可建立临床诊断cap的临床诊断依据的临床诊断依据cap的治疗：的治疗：2001年美国胸科学会年美国胸科学会(ats)指南指南n通常为没有耐药危险因

17、素的年轻患者或仅有吸烟和通常为没有耐药危险因素的年轻患者或仅有吸烟和copd的患者的患者n单用口服大环内酯类药物。其中阿奇霉素、克拉霉素单用口服大环内酯类药物。其中阿奇霉素、克拉霉素等新一代大环内酯类常为首选等新一代大环内酯类常为首选n新喹诺酮类药物对肺链耐药率不到新喹诺酮类药物对肺链耐药率不到5%，故使用新喹，故使用新喹诺酮药物代替大环内酯类药物应是最佳选择诺酮药物代替大环内酯类药物应是最佳选择 没有修正因子的门诊患者没有修正因子的门诊患者（组患者）组患者）n年龄常年龄常50岁，且存在其他合并症和耐药危险因素岁，且存在其他合并症和耐药危险因素n单用新氟喹诺酮类药物单用新氟喹诺酮类药物(如莫西

18、沙星如莫西沙星) 或或-内酰胺类内酰胺类抗生素联合大环内酯类药物抗生素联合大环内酯类药物(或多西环素或多西环素) n由于老的喹诺酮类药物对肺炎链球菌和非典型病原体由于老的喹诺酮类药物对肺炎链球菌和非典型病原体的抗菌活性不稳定，因此不建议用于此类患者的经验的抗菌活性不稳定，因此不建议用于此类患者的经验性治疗性治疗有修正因子的门诊患者有修正因子的门诊患者（组患者）组患者）n常为老年，存在常为老年，存在prsp或革兰阴性肠杆菌感染的危险因素或革兰阴性肠杆菌感染的危险因素n未存在修正因子未存在修正因子单独使用静脉阿奇霉素单独使用静脉阿奇霉素替代方案包括多西环素加替代方案包括多西环素加-内酰胺类抗生素内

19、酰胺类抗生素或者单独使用新氟喹诺酮类药物或者单独使用新氟喹诺酮类药物n有修正因子有修正因子予以静脉氟喹诺酮类药物单独治疗予以静脉氟喹诺酮类药物单独治疗或或-内酰胺类抗生素联合静脉或口服的新大环内酯类药物或多内酰胺类抗生素联合静脉或口服的新大环内酯类药物或多西环素西环素无需进入无需进入icu的住院患者的住院患者（组患者）组患者）na组患者可能存在下列一种或多种耐药菌株组患者可能存在下列一种或多种耐药菌株感染感染 prsp、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、革兰阴性、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、革兰阴性肠杆菌以及嗜肺军团菌肠杆菌以及嗜肺军团菌n第三代头孢菌素联合大环内酯类药物或新氟喹第三代头孢菌素联合大环内

20、酯类药物或新氟喹诺酮类药物静脉治疗诺酮类药物静脉治疗需入需入icu住院的患者住院的患者（a 组无铜绿假单胞菌的危险）组无铜绿假单胞菌的危险）n具有铜绿假单胞菌感染的高危因素具有铜绿假单胞菌感染的高危因素结构性肺病、糖皮质激素治疗、近结构性肺病、糖皮质激素治疗、近1个月广谱抗生素治疗个月广谱抗生素治疗 7 d、营养不良、营养不良n亚胺培南、美罗培南、哌拉西林亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/ 他唑巴坦或头孢吡他唑巴坦或头孢吡肟肟+静脉喹诺酮类药物静脉喹诺酮类药物 n抗铜绿假单胞的抗铜绿假单胞的-内酰胺类内酰胺类 +氨基糖苷类氨基糖苷类 +喹诺酮喹诺酮类或大环内酯类类或大环内酯类需入需入icu 住院的

21、患者住院的患者（b 组有铜绿假单胞菌的危险）组有铜绿假单胞菌的危险）老年老年cap的治疗策略的治疗策略老年老年cap的治疗策略的治疗策略n一旦呼吸道感染发生，一旦呼吸道感染发生， 快速诊断和立即给与经验合适的快速诊断和立即给与经验合适的治疗，可以降低病死率和缩短住院时间治疗，可以降低病死率和缩短住院时间 n应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药，应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药， 以确以确保覆盖到保覆盖到drspn如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能 n依据近几年来老年依据近几年来老年cap的发展变化，除了十分严重的患的发展变化，除了十分严

22、重的患者均可采用经验治疗者均可采用经验治疗n老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑到药物的安全性因素到药物的安全性因素 老年老年cap的治疗策略的治疗策略n近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等莫西沙星等同或同或优于优于-内酰胺联合大环内酯的治内酰胺联合大环内酯的治疗疗 提高临床疗效提高临床疗效 缩短住院时间缩短住院时间 改善预后改善预后老年老年cap的治疗策略的治疗策略n对于能够在门诊或社区进行治疗的患者n使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标 生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，

23、避免住院 药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用 最近住过院或已住护理院的老年最近住过院或已住护理院的老年cap的治疗的治疗n易发生以下严重肺部感染易发生以下严重肺部感染: 多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌多重耐药肺炎链球菌g-杆菌包括铜绿假单胞菌杆菌包括铜绿假单胞菌常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎n抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关 n需选择覆盖需选择覆盖g-杆菌和厌氧菌的抗生素杆菌和厌氧菌的抗生素 老年老年cap的临床研究的临床研究caprie（老年（

24、老年cap的恢复）：的恢复）：莫西沙星莫西沙星 vs. 左氧沙星的疗效与安全性左氧沙星的疗效与安全性n前瞻性、双盲、随机、控制研究前瞻性、双盲、随机、控制研究n平均年龄平均年龄77.4岁岁n静脉静脉/口服莫西沙星或静脉口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗口服左氧沙星序贯治疗714天天caprie结果结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星 患者百分比患者百分比(%)总体总体临床治愈率临床治愈率治疗第治疗第35天天后临床症状消失后临床症状消失n=195n=199caprie结果结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星 临床治愈率临床治愈

25、率(%)轻中度轻中度cap6574岁岁capn=195n=199重度重度cap75岁岁capcaprie结论结论n新喹诺酮类抗菌药的静脉新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院口服序贯治疗，对于住院老年老年cap患者是安全有效的患者是安全有效的n莫西沙星在治疗老年莫西沙星在治疗老年cap时，症状及体征恢复速度时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快比左氧沙星更快莫西沙星莫西沙星-快速治愈疾病，预防耐药产生快速治愈疾病，预防耐药产生n快速治愈疾病快速治愈疾病l抗菌谱广，对临床常见致病菌抗菌活性强（包括对内酰胺类和大环内酯类的耐药菌株）n抗革兰阳性球菌活性明显增强抗革兰阳性球菌活性明显增强n抗非

26、典型病原体活性显著增强抗非典型病原体活性显著增强n显著增强抗厌氧菌活性显著增强抗厌氧菌活性n保持良好的抗革兰阴性杆菌活性保持良好的抗革兰阴性杆菌活性l快速杀菌作用l广泛渗透到体内多种组织，组织浓度高，有效快速治疗多种疾病n预防耐药产生预防耐药产生，与，与 内酰胺类及大环内酯类无交叉耐内酰胺类及大环内酯类无交叉耐药药l快速杀菌作用l广泛渗透到体内多种组织，组织浓度高lpk/pd参数好， auic值高ltmpc时间长莫西沙星莫西沙星-快速治愈疾病，预防耐药产生快速治愈疾病，预防耐药产生 患者分组患者分组 临床治愈率临床治愈率% % 细菌清除率细菌清除率% % 从呼吸道分离从呼吸道分离 从血液分离从

27、血液分离 合计合计 全部肺链全部肺链 95.4 92.9 96.4 93.6 全部全部prsp 100 100 100 100 重症重症 cap(ats1993)cap(ats1993) 100 100 100 100 重症重症 cap(ats2001)cap(ats2001) 100 100 100 100全部耐大环内酯类全部耐大环内酯类 95.7 95.5 100 96.2 重症重症 cap(ats1993)cap(ats1993) 92.3 91.7 100 93.8 重症重症 cap(ats2001)cap(ats2001) 83.3 80.0 100 85.7全部全部mdrsp 96.4 95.7 100 96.8 重症重症 cap(ats1993)cap(ats1993) 94.1 92.8 100 95.0 重症重症 cap(ats2001)cap(ats2001) 80.0 75.0 100 83.3六个前瞻性