死亡医学证明书撰写规则

1、 从防止死亡的观点出发，有必要去中断可能致死事件的链条或某个环节治愈病人。最有效的公共卫生目的是阻止加速死亡原因起作用。为此目的，根本死亡原因被定义为（a）直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者（b）造成致命损伤的那个事故或暴力情况。 1967年，第二十届世界卫生大会对将记入死亡原因医学证明书中的死亡原因做如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况。这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。 如果在一系列事件中只有一个步骤，则在

2、i(a)行上记入一条就足够了。如果存在多于一个步骤，则直接原因记（a）行，而起始前原因记在最后一行，任何中介原因则要记在（b）行或（b）行和（c）行。例1： i(a)食道静脉曲张出血 (b)门静脉高压 (c)肝硬变 (d)乙型肝炎例2： i(a)尿毒症 (b)肾盂积水 (c)尿潴留 (d)前列腺肥大例3： i(a)支气管肺炎 (b)慢性支气管炎 慢性心肌炎例4： i(a)肺脓肿 (b)大叶性肺炎 例5： i(a)肝功能衰竭 (b)胆管梗阻 (c)胰头癌例6： i(a)外伤性休克 (b)多发性骨折 (c)行人被卡车撞伤（交通事故）l第部分(a) 、(b)、 (c)三栏，其相互之间的逻辑关系是 (

3、c)病（根本原因） (b)病（中介原因） (a)病（直接死因） 死亡 各病发生到死亡的时间间隔一般是： (c)病最长、(b)病次之、(a)病最短发展发展导致四个一致： 调查记录的疾病与致死疾病一致 调查记录与诊断单位一致 致死疾病的诊断与根本死亡原因一致 疾病的诊断与诊断依据一致 如果在一次医疗事件结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记录对需要医疗或调查的那种情况所能最大程度获得的具有特异性的信息。当考虑到某一诊断又未确立时，应当按陈述的症状、异常所见或问题去做诊断，而不要限定一种诊断为“可能的”、“怀疑的”、“可疑的”入（来）院即死亡的情况： 填“来院已死亡”，并要求记录症状、体征规定：（a

4、）填写临床表现（b）造成临床表现的外部原因（c）造成（b）的原因 活产是指不论妊娠期长短而母体完全排出或取出的受孕产物，他在母体分离后能够呼吸或显示任何其他生命证据，如心脏跳动，脐带博动或随意肌的明确运动，不论脐带是否切断或胎盘是否附着；这样出生的每一产物一律看作活产。 孕产妇死亡是指处在妊娠期或妊娠终止后42天之内的妇女，不论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡。直接产科死亡：直接产科死亡： 直接产科死亡是指由于妊娠状态（妊娠、分娩和产褥期）下的产科并发症、由于医疗的操作干预、疏忽遗漏、处理不当或由于上述

5、情况的任何一个而引起的一系列事件导致的死亡。间接产科死亡：间接产科死亡： 间接产科死亡是指由于以前已存在的疾病或妊娠期新发生的疾病，这些疾病虽非由直接产科原因所引起，却由于妊娠的生理影响而加重，从而导致死亡。 当一次医疗事件涉及到若干种有关情况时（例如：多处损伤、以前疾病或损伤的多种后遗症或发生在人类免疫缺陷病毒hiv病中的多种情况），应把那种明显比其他情况更严重而且需求更多资源的情况记录为“主要情况”把其他的记录为“其他情况”。如果没有一种情况更突出，那么象“多处骨折”、“多处头部损伤”或“人类免疫缺陷病毒hiv病导致的多发性感染”这样的术语可以记录为“主要情况”，其他情况列在后边。如果有多

6、种这样的情况，而又没有一种更突出，那么可以只记录象“多处损伤”或“多处挤压伤”这样的术语。 为了将情况分类到最具有特异性的icd中，每种诊断性陈述都应尽可能富有信息。这样的诊断性例子包括：l 膀胱三角区的移行细胞癌l急性阑尾炎伴有穿孔l糖尿病性白内障，胰岛素依赖型l脑膜炎球菌性心包炎l为妊娠诱发高血压给予的产前医疗l由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应引起的复视l由于陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎l在家中跌倒后造成的股骨颈骨折l手掌三度烧伤 当医疗事件是对一种不再存在的疾病的残余情况（后遗症）进行治疗或调查时，应当充分描述该后遗症并陈述它的起因，同时还应当清楚地表明原疾病已不复存在。例

7、如：“鼻中隔弯曲在童年时的鼻骨折”；“跟腱挛缩肌腱损伤的晚期效应”；或由于“陈旧性结核病引起的输卵管闭塞所致的不育症”。 当存在多种后遗症而且治疗或调查并不是直接针对其中的哪一种时，则可接受象“脑血管意外的后遗症”或“多处骨折的后遗症”这样的陈述。 当记录某种象损伤、中毒或外因的其他效应的情况时，充分描述造成这种情况的性质和环境是十分重要的。例如：“由于在泥泞的人行道上滑道引起的股骨颈骨折”；“由于病人驾驶汽车失控，撞倒树上而引起的脑挫伤”；“意外中毒病人误将消毒剂当成软饮料服用”； “严重的低体温病人在冷天在自己的花园内跌倒”；l一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，

8、除外：推测为传染性起因的腹泻和胃肠炎败血症丹毒气性坏疽樊尚咽峡炎真菌病以上可以接受为“由于”某种其他疾病所引起l 一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，除外：任何传染病可以接受为“由于”免疫机制的疾患如人类免疫缺陷病毒hiv病或艾滋病、因化学物质（化学疗法）和辐射造成的免疫抑制以及肿瘤损害免疫系统（如：恶性淋巴瘤）所引起。水痘和带状疱疹感染可以接受为“由于”糖尿病、结核病和淋巴组织增生性肿瘤所引起。l一种恶性肿瘤报告为“由于”任何其他疾病所引起，但除外人类免疫缺陷病毒hiv病。l血友病报告为“由于”任何其他疾病所引起。l糖尿病报告为“由于”任何其他疾病所引起，除外： 血

9、色病 胰腺疾病 胰腺肿瘤 营养不良l风湿热或风湿性心脏病报告为“由于”除了猩红热，链球菌性败血症、链球菌性咽喉炎和急性扁桃体炎以外的任何疾病所引起。l任何高血压性情况报告为“由于”任何肿瘤所引起，除外：内分泌肿瘤肾肿瘤类癌瘤l慢性缺血性心脏报告为“由于”任何肿瘤所引起l任何脑血管病报告为“由于”消化系统的一种疾病或由于心内膜炎所引起，除外大脑前动脉和大脑动脉的闭塞和狭窄，未造成脑梗死或颅内出血所引起。l任何描述为动脉粥样硬化性动脉硬化性的情况报告为“由于”任何肿瘤引起。l流行性感冒报告为“由于”其他疾病所引起。l一种先天异常报告为“由于”个人的任何其他疾病（包括未成熟）所引起。l一种陈述的发病

10、日期为“x”的情况报告为“由于”陈述的发病日期为“y”的情况所引起，而“x”早于“y”。l任何意外事故报告为“由于”在这意外事故以外的任何其他原因所引起，除外癫痫。死亡录 年 月 日 时姓名 性别 年龄 病室床号 住院号入院时间：死亡时间：死亡诊断：死亡原因：住院及抢救经过： 医师签名：l死亡录应在死亡后当班完成，并由当天参加抢救的主治医师或最高年资的医师复核后签字。l撰写要求十分严肃认真，实事求是，写好之后不再随意涂改或剪贴。l住院及抢救经过内容应包括：入院时主要病史（症状、体征、有诊断意义的辅助检查）。病情演变和治疗经过。病情恶化的具体日期、时间及可能的原因。抢救经过，会诊意见，临终前哪一

11、级医师在场指导抢救等l做好死者家属或单位的工作，力争尸体解剖，提高医学科学水平，同意与否应予记录。关于印发病历书写基本规范（试行）的通知卫医发2002190号 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。l简称：慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。 正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染。l俗称：儿麻后遗症 正确 脊髓灰质炎后遗症l废止的诊断：美尼尔氏综合症 正确 迷路水肿，梅尼埃氏病某男性患者，有冠心病、高血压病史，2天前在房中突然跌倒，诊断冠状动脉栓塞后死亡。某女性患者，患卵巢恶性肿瘤1年后行切除术，半年前发热、胸痛，查出肺转移性癌，1周前死于肺炎。某男性患者，患慢性十二指肠溃疡4年，1周前因该病引起穿孔而手术，术后继发腹膜炎，3天后死亡。本人还患有冠心病。某