冠状动脉粥样硬化性心脏病外科治疗课件

1、最新资料推荐冠状动脉粥样硬化性心脏病外科治疗课件冠状动脉粥样硬化性心脏病 CAD Coronary Artery Disease 概 念冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞，引起 冠状动脉供血不足、心肌缺血或心肌梗死的一种心脏病。病理生理正常人在静息时冠状动脉血流量每分钟为 250ml ,占心排量的5%。心肌摄氧量比较恒定，从每1000ml冠状动脉血流量中摄氧约150ml。心肌细胞氧分压是调节冠状动脉血流量的主要因素。当体力增加时，心脏搏动次数增加，心肌收缩力增强，心肌需氧 量增大，动

2、脉氧分压降低，冠脉血流量就相应增多，以满足心肌氧 的需求。如冠脉狭窄则心肌需氧量增加时，冠状动脉供血量不能相应增多， 临床上呈现心肌缺血的症状。长时间心肌缺血可导致心肌细胞坏死。冠心病的流行病学 冠心病的危险因素高血压 血脂异常 糖尿病 膳食因素 超重/肥胖 吸烟 饮酒 心理社会因素 遗传因素 其他因素 临床表现 一、管腔狭窄轻 者可不出现心肌缺血的症状；病变严重者，休息时 无症状，当体力劳动心负荷量增加时，心肌需氧量可引起或加重心肌 缺血，出现心绞痛症状。二、冠脉长时间痉挛或急性闭塞，血管内形成血栓，使心肌发 生持久缺血，造成心肌梗死。心肌梗死最常发生在左冠脉前降支分布区域。急性心梗可引起严

3、重心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室破 裂。临床表现 三、发生过大面积心梗后仍存活的病人， 由于坏死的心肌被结缔组织替代， 病变的心室壁薄弱，日后可形成室 璧瘤。病变波及乳头肌或腱索，即产生二尖瓣关闭不全。病变波及心室间隔，可以穿孔，形成室间隔缺损。四、心肌长时间缺血缺氧，引起心肌广泛变性和纤维化、导致 心脏扩张。临床表现为以新功能不全为主的综合征，称为缺血性心肌病，预 后差。冠心病的诊断 一、心电图诊断 1 ,常规心电图2, 运动心电图 3, 动态心电图 冠心病的诊断 三、超声心动图诊断四、X线诊断 冠心病的诊断 五、冠状动脉造影左冠状动脉造影右冠状动脉造影冠心病的诊断五、冠状动脉造影1

4、, 冠状动脉血流的血管造影评估 TIMI 0 级： 无灌注。闭塞远端血管无前向血流灌注。TIMI I 级：部分灌注。造影剂穿过阻塞点，但进入远端血管的速度慢于同一病人的非 阻塞动脉。TIMI II 级：经3个以上的心动周期后，病变远端血管才完全充盈 。TIMI III 级：完全灌注。在3个心动周期内造影剂完全充盈病变远端血管。冠心病的诊断五、冠状动脉造影2 , 狭窄狭窄程度分析：以正常或无明显病变的冠状动脉管腔直径为 100%。狭窄或减少1/4称25%狭窄； 狭窄或减少1/2称50%狭窄； 狭窄或减少3/4称75%狭窄； 狭窄或减少9/10称90%狭窄； 狭 窄或减少99%称次全闭塞病变；狭窄

5、或减少100%称完全闭塞。冠心病的诊断五、冠状动脉造影2 , 狭窄左冠状动脉前降支近段95%狭窄。右冠状动脉闭塞，闭塞远端血管无灌注。冠心病的诊断 五、冠状动脉造影3 ,钙化4 ,血栓5 ,夹层6 ,瘤样扩张或冠状动脉瘤 7 ,心肌桥 8 8左心室造影冠心病的诊断 六、冠心病的实验室检查 1,胆固醇、脂蛋白、甘油三酯2,急性心肌梗死的血清学指标 CK CK-MB CTnT cTnl冠心病的治疗一、药物1 ,硝酸酯类硝酸甘油、消心痛、长效异 乐定2 ,钙拮抗剂心痛定、恬尔心3 ，-肾上腺素能受体阻 滞剂心得安、氨酰心安、倍他乐克4 ,抗血小板药物阿司 匹林、波立维、潘生丁、肝素5 ,血脂调节药物

6、冠心病的 治疗 二、介入治疗PCI 三、外科治疗即冠脉旁路移植术 CABG 冠状动脉旁路移植术用自体血管将冠脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分到达缺血的部位，以改善心肌的血供。是治疗冠心病的主要外科手段。以胸廓内动脉与狭窄段远端的冠脉分支端侧吻合，采用一段自体 大隐静脉，将静脉的近心端和远心端分别与狭窄段的远端的冠脉分支 和升主动脉作端侧吻合术；冠心病的治疗CABG CAB制史1962年4 4月4 4日，美国的Sabiston完成了世界第1 1例大隐静脉 冠状动脉（右冠）CABGo33 天后死于中风（尸检显示移植血管近端吻合处存在血栓）。Sabiston 对此非常失望，直到1968

7、年他再也没有尝试静脉搭 桥技术，而到1974年静脉搭桥手术已崭露头角后，他才报道了这例 有历史意义的病例。CABG 简史1964 年2 2月25日，前苏联第一列宁格勒医学研究所的Kolesov第一次在人体完成了胸廓内动脉冠状动脉搭桥术。以后他又进行了一些其它前驱性探索。但他的工作不为世人所知，1967年他在列宁格勒的一次心脏病 协会学术会议上报道了他的研究，但这次会议得出的结论是外科治疗 冠心病是不可能和没有前途的。CABG 简史 世界第2 2例，即成功的第1 1例人体静脉搭桥 术是1964年11月23日在休斯顿 的 Methordist 医院，由 Garrett 、 Dennis 和 DeB

8、akey 完成的。术后7 7年血管造影显示静脉移植血管仍通畅。像Sabiston 第1 1例静脉搭桥手术一样，Garrett也不可 思议地直到1973年才报道他的历史性手术。CABG 简史 在我国，1974年，郭加强等首先开展了 CABG。CABG 的手术适应征1 1 、心绞痛，特别是不稳定性心绞痛，药物治疗无效；2 2、冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性狭窄， 管经狭窄达50%以上，狭窄远端通畅，且直径大于1.5mm以上；CABG的手术适应征3 3 、冠状动脉主干及前降支近端狭窄同时合 并有回旋支及右冠脉两支以上明显狭窄；CABG的手术禁忌征11、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于 1m

9、m或不通畅；2 2、严重心、肺功能不全；3 3、左心室功能低下，左心室射血分 数小于25% ,或左室舒张末压大于 2.7kpa ( 20mmHg); 4 4 、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能 控制。CABG 的术前准备冠心病人特点1,年龄较大2，合并症多CABG的术前准备术前准备1 ,全面的检查： 心、肺、肾等重要脏器功能的评价，双下肢大隐静脉情况， 颈动脉超声检查等。2 , 呼吸系统的准备3, 心血管系统的准备和调整 4, 合并症的处理5 , 抗血小板药物停用CABG手术危险因 素 European System for Cardiac Operative Ri

10、sk Evaluation,Euro SCORE 一、病人有关的因素(patient-related factors ) 1 ,年龄60岁2 ,性别 女性3 ,慢性肺部疾病长期 使用支气管扩张剂或激素者CABG手术危险因素 European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, Euro SCORE 一、病人有关的因素(patient-related factors )4,全身其他动脉的病变5 ,神经系统功能障碍6 ,既往心脏手术史 7 .肾功能不全8 ,活动性心内膜炎9 ,术前的危重状态CABG 手术危险因素European System

11、 for Cardiac Operative RiskEvaluation, Euro SCORE 二、与心脏有关的因素 (cardiac-related factors ) 1 , 不稳定性心绞痛 2 , 左 心功能不全LVEF30% 3 ,新近发生心肌梗死90天4 ,肺动脉 高压肺动脉收缩压60mmHCABG手术危险因素 European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, Euro SCORE三、手术有关 的因素 ( (operation-related factors )1, 急诊手术2 ,除除CABG外，附加其他心脏手术3 ,附

12、 加主动脉手术4 4,心梗后室间隔穿孔CABG术的桥材料1 ,大隐静脉(long saphenous vein, LSV ) 2 ,胸廓内 动脉或孚 L 内动脉 (internal thoracic/mammary artery ) 3 , 模动脉(radial artery, RA ) 4 , 胃网膜动脉(gastroepiploic artery, GEA )5 5, 其他 Endoscopic Vein Harvesting 内窥镜获取大隐静脉 Traditional Vein Harvesting 传统方法获取大 隐静脉CABGq桥材料 乳内动脉游离完毕(MIDCAB)CABGt的桥材

13、 料CABG术的桥材料 乳内动脉游离完毕 内窥镜获取模动脉CABG术 的桥材料CABG术的桥材料 胃网膜右动脉游离完毕 CABG的手术方 式1,体外循环下CABG 2,非体外循环下CABG (off-pumpcoronary artery bypass grafting ) 3, 小切口 CABG(minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB) 4 , Heart Port 下的 CABG 5 , CABG+PCI (hybrid Revascularization ) O P C A B O P C A B CABG的手术方式O P C A B CABG的手术方式 MIDCAB:全貌冠脉搭桥术后CABG围手术期并发症 一、围手术期心梗 发生率2-3% ,死亡率10-15% 。二、围手术期卒中 发生率1-3%三、纵隔感染发生率 1-4% ,死亡率25% 四、心律不齐 房颤发生率30% CABG的手术结 果一、死亡率 2-3% 二、心绞痛缓解率 1年年 90%5年 80% 10 年 60% CABG 的手术结果三、生存率1 年 95%5 年 90%10 年 75%15 年60% 谢谢 重点内容一 1名词解释：