康复病历模板

1、精品文档神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉： 言语不利伴右侧肢体无力半月现病史： 半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右 手持 物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、 恶心呕吐， 无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。发现血压高半月，最高血压 180/100mmHg近来口服“替米沙坦 80mg1次/日”，控制血压在 130/80

2、mmH 左右。既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史 , 否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史： 生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质 接触史。 已戒烟 17年，偶少量饮酒。婚育史： 适龄婚育，育有 3子 1 女，配偶及子女体健。 家族史： 有 “高血压、脑梗 ”家族史。体格检查查体：体温36.3 C ,脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg发育正常，营养中等，正常 面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿 大。头

3、颅五官无畸形。 眼睑无水肿， 巩膜无黄染， 结膜无充血水肿， 外耳道无异常分泌物， 乳突无压痛， 鼻 通气畅，口唇红润， 咽部无充血， 扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常， 气管居中，甲状腺无肿 大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大， 心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹平，触软，无压痛及反跳痛， Murphy s 征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性， 肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。 脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异

4、常。双下肢无水肿专科情况：言语- 语言：（包括失语症分类，言语功能）构音障碍意识：清楚智能：理解力：正常 定向力：正常 记忆力：正常计算力：正常一 . 颅神经I. 嗅： 左 =右 粗试正常II. 视敏度：左 =右 粗试正常视野：右 =左 粗试正常 眼底：未查III. 动 眼神经 IV. 滑车神经 VI. 展神经： 睑下垂：无 眼球位置： 居中 复视：无瞳孔：直径 左 =右 3mm 位置 居中 形状 圆 眼球震颤 ：无光反射 直接：左 灵敏 右 灵敏 间接：左 灵敏 右 灵敏 调节反射：正常 眼球运动：向各方向运动不受限V. 三叉：感觉 正常 角膜反射：左 =右 灵敏面：咀嚼力：相等肌萎缩：无张

5、口下颌：不偏下颌反射：正常 VII.眼裂：抬额：等深皱眉：等深闭眼：相等鼻唇沟：对称露齿： 对称口角：正常鼓腮： 正常口哨：味觉： 正常 面肌抽搐：无VIII.听：听敏度：右=左 正常Rinne 氏试验 右气导大于骨导气导大于骨导Weber氏试验居中IX.舌咽 X. 迷走：软腭悬雍垂：居中吞咽：良好发音：清咽反射：灵敏XI.副：耸肩：右=左有力转颈：向右 =向左有力XII舌下：伸舌：居中肌力：右=左有力肌萎缩：无舌肌纤颤：无运动右利手步态正常姿势正常无畸形肌力：右：肩关节IV级肘关节IV级腕关节IV级指关节IV级髋关节IV级膝关节IV级踝关节IV级趾关节IV级左：肩关节V级肘关节V级腕关节V级

6、指关节V级髋关节V级膝关节V级踝关节V级趾关节V级肌营养：正常肌张力：正常共济运动： 指鼻试验：右准左准指示：右准左准回缩：右=左正常Romberg 征：（-）感觉：浅感觉：正常深感觉：正常复合觉：正常反射浅反射：右左腹壁反射：上+中+下+提睾反射：+肛门反射：+深反射：右左肱二头肌：+肱三头肌：+桡反射：+膝腱反射：+跟腱反射：+右左Hoffmanns-病理反射：右左Babinskis+-Oppenheims-Gordons不自主运动：无Chaddocks指指：右 准 左 准轮替：右准左准跟膝胫：右准左准精品文档五. 脑膜刺激征精品文档颈强直：（ - ）Kernings 征：( - )Bru

7、dziskis征：（-）六.植物神经系统：皮肤营养：肤色：正常毛发：正常 温度：正常水肿：无泌汗：正常褥疮或营养性溃疡：无皮肤划痕试验：（ - ）Horner 征：（-）大小便机能：正常 遗尿：无 肛门括约肌：正常 七 . 功能评估：1. 言语- 语言功能：构音障碍 （失语？何类失语？构音？）2. 吞咽功能（洼田饮水试验）： 5分3. 认知功能 （根据理解力、定向力、记忆力、计算力（10-7=，连减5次得出结论）：正常4. 肌力右：肩关节IV 级肘关节IV 级腕关节IV 级指关节IV 级髋关节IV 级膝关节IV 级踝关节IV 级趾关节IV 级左：肩关节V级肘关节V级腕关节V级指关节V 级髋关节

8、V级膝关节V级踝关节V级趾关节V级5. 肌张力 (Ashworth)上肢：正常手：正常下肢：正常6. Brunnstrom 运动功能：5级上肢：正常手：正常下肢：正常7. 手功能： 左手：实用手 B 右手：实用手 B 五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包； （3）患手悬空10秒钟以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系纽扣。废用手：五个动作均不能完成辅手五动能个辅手个动完成个辅BA五动能成个实手五动能个8. 平衡功能（ 0,1,2,3, 级）： 2 级9. 转移活动：床上翻身：左侧 T右侧：独立卧坐转移：独立步行能力： 4 级右侧T左侧：独立床椅转移：独立

9、从地上捡起物品：少部分依赖4级：病人在平面上可独立步行，但在上台阶、斜面或不平表面时需要帮助10. ADL时数5级：病人可独立地去任何地方85分进食 10分转移 15分 修饰 5分 如厕 5分洗澡 5分行走 10分 上下楼梯 5分 穿衣10 分 大便控制 10 分 小便控制 10 分）11. ICF: （6个心目按Q（没题完题身体功能b 1 30 （能量和驱力）b152 （情感功能）b280 （痛觉）活动和参与：d230 （日常事务）d450 （步行）（评觌（performanc和力（capacity）评估时要有二限定值）d455 （转移）辅助检查头颅MRI （ 2017-6-2 外院）示：双

10、侧侧脑室旁多发腔梗。初步诊断： 1. 脑梗死 （疾病诊断）右侧轻偏瘫 （功能诊断）构音障碍 （功能诊断）2. 高血压病 3级（极高危）医师签名：注：红色字体在病例中不显示入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉： 砸伤致左下肢疼痛、活动受限 3周现病史： 患者 3周前于单位干活时被重物砸伤左下肢，即感左大腿疼痛、活动受限。急送至我院就诊，行X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”，收住骨纤维外科，急诊行“骨折切开复位内固定及软组织探查术”。术中探及左侧股动脉断裂，给予吻合修复，手术顺利，术后病情平稳， 伤口愈合良好出院。 现为术后三周，患者感左下肢

11、活动受限，为进一步治疗，遂来我院，门诊以 “左股骨干骨折术后”之诊断收住我科。 发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史 , 否认肝炎、结核、伤寒、 疟疾等 传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史： 生于原籍，久居本地，无疫区、牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物 质、放射性 物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。患者为农民工，长 年于建筑工地从事搬运工 作。婚育史： 适龄婚育，育有 3子1 女，配偶及子女体健。 家族史： 有 “高血压、脑梗 ”家族史。体格检查查体：体

12、温36.3 C,脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg发育正常，营养中等，正常 面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。 眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿， 双侧瞳孔直径3mm直接，间 接对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁 桃体无肿大。 颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一 致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心 前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大， 心率66次/分，律齐，各

13、瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphys征阴性，肝 脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常， 移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门、外生殖器未见明显 异常。脊柱四肢无 畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性， 大小便机 能正常。 专科情况：按（1）视，（2）触（主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等），（3）动（包括肌力测定等），（4）量（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和（5）特殊试验 顺序书写。先健侧，后患侧；先主动，后被动。正式版本红色字体均省略。一. 脊柱视 脊柱无畸形，呈生理弯曲（或侧凸，后凸畸形）术后患者需记录伤口情况：如项部

14、可见一纵行15cm长手术疤痕，伤口 I级愈合，未见红肿，无渗岀，无窦道形成，局部有无肌肉萎缩。触（叩）L3,4,5, S1棘突压痛阳性，叩击痛阳性，右侧腰椎旁压痛，叩击痛阳性动（肌力评定，评测方 法见附件三）颈屈、伸肌力V级，躯干屈肌、伸肌IV级量（关节活动度检查，方法见附件二） 颈椎前屈、后伸45，左右侧屈45，左右旋转70,胸腰椎前屈90，后伸30，左右侧倾_30， 左右旋转30特殊试验 （注：依据疾病类型选择不同的评估试验，具体方法见附件一）椎间孔挤压与分离试验（+），臂丛牵拉试验（+），直腿抬高试验（+）“ 4” 字征（+）二. 四肢（注：上肢按肩关节，肘关节，腕关节，指关节顺序描述；

15、下肢按髋关节，膝关节，踝关节，顺序描述；RO按主动和被动分别记录 ）是否做成表格式？视左手掌鱼际肌萎缩，呈“爪形手” 触（叩）左前臂下段及左手背尺侧，环指尺侧及小指浅感觉减退动（肌力评定）上肢肩关节屈、伸、水平外展、内收、内旋及外旋肌力 V级；肘 关节屈、伸肌力V级；前臂旋前、旋后肌力V级；腕关节屈、伸肌力V级 下肢 髋关节屈、伸、 外展、内收、外旋和内旋肌力V级；膝关节屈、伸肌力 V级；踝关节跖屈、背屈肌力V级量肢体长度：左下肢较右下肢短缩 5cm肢体周径：左大腿肿胀最明显平面周径25cm,右侧20cm肢体轴线：左膝外翻关节活动度测量 左髋关节 被动前屈125，后伸15，外展45，内收35，

16、内旋45，外旋45主动前屈0,后伸0，外展30，内收30，内旋 30，外旋30。 特殊试验（注：依据疾病类型选择不同的评估试验）如浮髌试验，髌研磨试验，内、外侧半月板挤压试验阴性，前、后抽屉试验，内，外侧应力试验等。功能评估:1. 疼痛（VAS评分）：8分2. 关节活动度（ROM :肘关节 主动屈曲60，伸一30受限；被动屈曲120,被动伸 -10受限。精品文档3. 肌力：左侧髂腰肌 IV 级，余大致正常精品文档4. 肌张力 （Ashworth）5. 平衡功能6. 步行能力： 2 级7.ADL B指数8.ICF: （6个条按0没，全有题身体功能b130 （能量和驱力）C Pb152 （情感功能

17、）C Pb280 （痛觉）C P活动和参与：d230 （日常事务）C Pd450 （步行）C Pd455 （转移） C P辅助检查左股骨、左膝 x 线片（ 201 7-6-2 外院）示：左股骨干骨折术后改变，左膝关节骨质增生，关节间 隙未见明显异常。初步诊断： 左股骨干骨折术后 （疾病诊断）左髋关节R0下降（功能诊断） 疼痛（ 功能诊断 ） 步态异常（ 功能诊断 ）医师签名：注：红色字体在病例中不显示儿童康复病例模板姓名：性别 :年龄：出生：年月日籍贯：户口地址：国籍：家庭地址：岀生地：民族：邮编：病史陈述者：关系：可靠程度:O可靠，。仅供参考联系人电话：入院日期：年月日时分记录日期：年月日时

18、分主诉现病史：既往史：个人史：母孕期健康或疾病情况：O体健，O异常（描述）：生产史：第胎第产，孕周产，岀生体重kg,孕妇年龄岁，产式：。经阴道分娩，。剖 腹产。 岀生时窒息：O有，O无，Apgar评分1min _、5min _、10min 。其他（如果有，描述）：生长发育史：月抬头，月翻身月，月独坐，月爬行， 月独站，月独走，月伸手抓物，月物体由一手换至另一手，月拇食指相对拾物。月笑岀声，月无意识发ba、ma音，月有意识叫爸爸、妈妈。喂养史：喂养方式：O人乳O配方奶 O混合乳 O其他乳品：月断母奶，目前饮食：主食：辅食。预防接种史：。全程，O不全程（描述）：家族史：生活环境：居家（O是O否）潮

19、湿，周围（O有O无）工业污染，周围（O有O无）传染病流行；家族史：。无，。有（描述）：体格检查体格检查：体温：C，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg体重 kg，头围cm,前囟。营养中等，神志清楚，精神反应可，全身皮肤无皮疹，无色素沉着及脱失斑。皮肤有光泽，弹性好，腹壁皮下脂肪厚度约 1.0cm 。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无 畸形。 双侧眼睑无下垂， 眼睑无浮肿， 眼球活动自如，结合膜正常； 巩膜正常， 角膜透明； 瞳孔： 左0.3cm，右0.3cm ;等大等圆，对光反射灵敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无分泌物， 双侧乳突区无压痛。 鼻通气畅， 无分泌物。 口唇红润， 口

20、腔黏膜光滑， 口腔无疱疹及溃疡， 咽部无 充血，扁桃体未见。 颈软，气管居中， 甲状腺无肿大。 胸部对称无畸形， 三凹征阴性， 腹式呼吸， 双侧肋间隙正常， 双侧触诊正常， 双肺叩诊清音， 听诊双肺呼吸音清， 未闻及干湿性 啰音。心前区无隆起， 心尖搏动正常， 心前区无震颤， 无心包摩擦感， 叩诊心界正常， 心率 次 / 分，律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音 4 次 / 分，肛门及外生殖器无畸形。专科检查（可重复前内容）：（一）意识和精神状况：意识：O清楚、O嗜睡、O昏睡、O昏迷，O谵妄；精神状态：o佳，O差；智力：。正常，。不正常（二）颅神

21、经：（有定位价值或特异性治疗，如吞咽障碍必须全套详细记录，其它可简单带过）I.嗅神经：。灵敏O丧失，幻嗅（O无O有）。II.视神经：视力：粗试：。正常O异常；视野：粗试正常；眼底：未查皿、w、nv.动眼神经、滑车神经、展神经：眼睑下垂：O有O无,瞳孔：直径左=右mm位置：居中 形状： 圆，眼球震颤：。有 O无，瞳孔对光反射：O灵敏 O迟钝O消失。 调节反射：O正常O异常眼球运动：O向各方向运动不受限，异常：（描述）V.三叉神经：感觉：O正常 O异常；咀嚼力：O相等O异常（描述）；张口时下颌：O不偏O左偏 O右偏，下颌反射：O亢进 O正常。叫面神经：眼裂左=右，侧抬额O等深 O浅， 侧皱眉O对称

22、 O浅，侧闭眼O等紧 闭不严， 侧鼻唇沟O相等 O浅，侧口角O相等 O低，鼓腮：O相等 侧O松，面肌抽搐O有 O无， 舌前2/3味觉O正常O消失。忸听神经：听觉：侧O正常 O减弱 O消失）区、x舌咽、迷走神经：软腭悬雍垂（O居中 O偏），吞咽（O良好 O呛食），发音（O清晰O微弱O鼻音O嘶哑），舌后1/3味觉（O正常O消失），咽反射： O 正常O减弱O消失幻副神经：耸肩侧（O正常O减弱 O不能）；转颈：O向左=向右，有力，O异常:描述刈舌下神经：伸舌（O居中O偏左O偏右）。舌肌萎缩：有O无，舌肌震颤O有O无，肌力：O正常O异常（三）姿势、运动、关节活动： 步态：姿势：肌萎缩：O无 O有； 肌震

23、颤O无 O有自主运动O协调O不协调；不自主运动：。无O有（描述）共济运动检查：指鼻试验：。正常O异常（侧），Romberg征：O阴性 O阳性跟膝胫试验：。阴性O阳性徒手肌力测评（0- V级）：肩肘腕指髋膝踝趾左右肌张力：。增高O减低 O不稳定改良Ashworth 肌张力测评（肌张力低的不评）：颈躯干上肢下肢手左右关节活动度（中枢性运动障碍和发育性疾病填表1 ）表1 :内收肌角足背屈角腘窝角左右关节活动度（关节活动障碍如骨折患者参考表2）：对累及骨关节，按视、触（主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等）、动（包括肌力测定等）、量（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和特殊试验顺序书写。必要时，双侧比较，

24、先健侧，患侧；先主动，后被动）表2 :正常关节活动度 ROM参考：上肢下肢脊柱肩前屈(0 170)髋前屈(0 120 )颈椎前屈（0 45）肩后伸(0 60髋后伸（0。30颈椎后伸（0 45）肩外展(0 170)髋外展（0 40颈椎侧屈（0 45）肩水平外展（0 40髋内收（0 35 腰椎前屈（080肩水平内收（0 130 膝屈曲（0 135 腰椎后伸（0 30肘屈曲（0 145 踝背屈（0 20 腰椎侧屈（0 40拇指腕掌关节桡侧外展（0 70 ）踝跖屈（0。50拇指腕掌关节掌侧外展 （0 60 ）踝内翻（0 35掌侧外丿展（060 ）拇食指对掌（可以+,不能踝外翻（0。20（四）反射检查（

25、正常 +、亢进+、减弱+、消失-）（中枢性运动障碍和发育落后病历填写）项目反应项目反应原始反射手握持反射左右保护性伸展反射降落伞左右拥抱反射坐位、八、刖力足握持反射侧方非对称性颈紧张反射后方对称性颈紧张反射深反射肱二头肌腱反射紧张性迷路反射仰卧位肱三头肌腱反射俯卧 位膝腱反射矫正 反射颈矫正反射跟腱反射躯干矫正反射病理反射Babin ski（五）脊髓损伤填写 深浅反射检查（亢进 +、活跃+、正常+、减弱+、消失-）项目反应项目反应浅反射左右深反射左右上腹壁反射（T7-8 ）肱二头肌腱反射（C5C6）中腹壁反射（T9-10 ）下腹壁反射（T11-12 ）提睾反射（L1L2）跖反射（S1S2）肱三

26、头肌腱反射（C6C7）膝腱反射（L2L4）跟腱反射（S1S2）踝阵挛 髌阵挛球-肛门反射：O有 O无肛门括约肌功能O正常O异常感觉平面：左：右：运动平面：左：右：ASIA 损伤分级：OAOb Oc Od Oe（六）功能评估（附页，由专科评估完成，根据功能障碍特点选评估量表，推荐可选评估量表如下：脑 瘫粗大运动功能分级GMFCS粗大运动功能测评GMFM精细运动功能测评FMFM Peabody运动发育量 表、Alberta 婴儿运动量表、平衡功能评估Berg平衡量表、日常生活能力量表ADL、Gesell智力测评、 CDCC智力测试、大韦氏智力测试、小韦氏智力测试、ABC孤独症家长评定量表、儿童自闭

27、症评估量表（CARS、构音清晰度评估表、音位对比能力评估表、音位习得能力评估 表、构音50词评估表、口部运 动功能评估表）。辅助检查：入院诊断：1、2、3、功能诊断：1、2、3、签名：备注：1、本病历模块适用于儿童中枢性运动障碍及发育落后；儿童脊髓损伤；儿童骨关节疾病，请根 据具体病例选择相应模块。2、红字在病历不出现首次病程记录2017.05.20 15:02患者XXX，性别，年龄，职业，以“”为主诉入院。简要病史，包含如下病例特点:1. 现病史（精炼）2. 既往史（与诊断相关信息）3. 查体4. 辅助检查（支持诊断或有鉴别意义的检查结果）一、入院诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、问题小结五、

28、康复目标1. 近期目标2. 远期目标六、诊疗计划中医科康复病例模板入院记录姓名 :性别:年龄 :民族 :职业:婚姻状况：出生地点户口地址入院时间：记求时间： 联系人 :电话 :发病节气病史陈述者可靠程度 :主诉:右侧肢体活动不灵伴言语不利 2 年 6 月。现病史 :2 年6 月前患者清洗地毯时用力过度后突发右侧肢体无力，言语不清，无意识丧失、大 小便失 禁，家属急呼120送入长安医院急诊科就诊，经颅脑CT检查示左侧外囊脑岀血并脑肿胀”，经该院神经外 科会诊后以“脑出血“收住入院，复查颅脑 CT: 左侧基底 节区脑出血并轻度脑肿胀，较前变化不著， 考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓

29、改变，入院第2 天在局麻下行“左侧微创锥颅颅内血肿穿刺外引流术、颅内压探条置入术 ”，术后复查头颅+胸部 CT 示：“左侧基底节区岀血颅内血肿锥颅、颅内压探条置入术后”改变。考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞， 双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，左肺下叶背段小钙化灶，主动脉管壁钙化灶，纵膈内腔静脉后淋巴结肿大并趋于 钙化，双侧胸腔少量积液， 双侧胸膜肥厚、粘连，经综合治疗（具体不详） 病情逐渐平稳岀院，遗留有右侧肢体活动不足 灵，言语不利，后间断在我科住院康复治疗，症状逐渐改善，现为求进一步针灸及康复等治疗，门诊以“中医中风，西 医脑岀血后遗症” 收住入院。入院症见: 右侧肢体活动活动不灵，右上肢可自主上抬

30、，右侧耸肩较对侧差，右侧 下肢可拄拐缓慢行走，右踝内翻，言语稍蹇涩，饮水偶有呛咳，伴间断头晕，面色红，口苦咽干， 否认其他不适，纳 眠差，大便干， 1 次/2 日， 小便频数。“高血压”病史3年，最高血压160/ 85mmHg现口服“苯磺酸氨氯地平片，血压控制平稳。诊断”腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症” 1 年余，” 前列腺增生” 1 年余，“脂肪肝” 病史1 年。既往史: “肠梗阻术后” 40 年余，否认糖尿病、 冠心病、慢支等其他慢性病史， “病毒性丙型肝 炎”病史 1 年，否认其他肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史、输血史，否认青链霉素及磺胺类药物过敏史，否认特殊食物、花粉、化学用品等

31、接触过敏史，预防接种史随社会进行。 个 人史 : 出生于陕西延安，久居本地，否认居住地潮湿之弊，否认自然疫区居住史，否认冶游史，戒烟、戒酒。婚育史 :27 岁结婚，育有 2 男1 女， 儿女及配偶身体均健康。家族史: 否认有家族遗传病史。中医望、闻、切诊 :神色形态：神志清， 精神一般， 而色红润， 反应尚可，表情正常，形体正常，自动体态。声音气味: 言 语欠流利，呼吸平稳，无喘息、哮鸣、叹息、呻吟，无咳嗽、呃逆、嗳气，无异常口气，排泄物无异常等。 毛发肌肤 : 毛发花白，皮肤无黄染，全身无浮肿，皮肤无斑、疹、痈、疽、疔、疖等。头面五官颈项 : 头颅无畸形，右侧口角低，鼻唇沟右侧轻度变浅。无目

32、窠浮肿，眼窝下陷、目眦 赤 烂、白睛黄染，耳轮无结节，耳内无脓水，无浊涕、清涕，无口唇异常，咽喉无肿痛，无乳蛾， 颈项无僵硬，活动不 受限，无青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。胸腹: 胸廓无畸形、压痛，胃院无压痛，腹部形体正常，无癥积、瘕聚、青筋暴露等。腰背四肢 : 腰背脊柱无畸形，右侧肢体活动不灵，关节无变形，双膝关节无肿胀，四肢无畸形、水肿，无手足冰凉、手足心热等。前后二阴 : 未查。舌象 : 舌质红，苔薄黄。脉象 : 脉弦数。体格检查体温: 36.3C. 脉搏: 97 次/分，呼吸 : 20 次/分，血压 : 140/83mmHg 。神志清，精神一般，表情一般，营养中等，形体适中，拄拐步入病房，自

33、动体位，全身皮肤粘膜无黄染及出血 点，未见皮疹及皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣，毛发分布均匀，浅表淋巴结未能触及 肿大，头颅无畸形，未及头皮血 肿及颅骨凹陷，眼险无水肿，巩膜无黄染。睑结膜无苍白，耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，乳突区无压痛鼻， 通气畅，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦 无压痛，口唇无紫绀，口唇粘膜光滑无溃疡，咽部无充血，双侧扁 桃体无肿大，颈部对称，未见 颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓前后径无增大，无胸壁静 脉曲张，两侧呼吸动度一致， 叩诊呈浊音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无局限性隆起，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界无扩大，心率 97 次

34、/ 分， 律齐，心音可，各瓣膜听诊 区未及病理性杂音，腹平坦，脐右侧旁可见一 7-8cm 陈旧性手术瘢痕，腹壁静脉无曲张，未见 肠型及蠕动 波，触软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双肾区无 叩击痛，无移动性浊音，肠鸣 音正常 4 次/ 分，肛门、外生殖器未查，脊柱无畸形，双下肢无水肿。专科查体：神志清，言语欠流利，理解力可，双侧瞳孔等大，直径约2. 0cm,对光反射灵敏，角膜反射正常，听力可，饮水偶有呛咳，右侧咽反射弱，右侧鼻唇沟稍浅，右侧口角低，伸舌基本居 中，右侧 耸肩较差，右侧上肢近端肌力 IV- 级，右侧上肢远端肌力 IV 级，右侧下肢肌力 IV 级， 肌张力

35、稍高，左侧肌 力 V 级，肌张力可，肱二、三头肌腱反射右侧 （+），膝腱反射右侧（+）， 左侧（+），右侧 Babinsi 征 （+- ） ，左侧 （-）。日常生活能力评分 ： 95 分，卒中风险评定量表 ： 3 分， NIHSS 量表评分： 4 分。辅助 检查： 颅脑 CT： 左侧外囊脑出血并脑肿胀。 （2016-07 20, 长安医院 ） 颅脑CT:”左侧基底节区岀血颅内血肿锥颅，颅内压探条置入术后”改变：岀血灶范围较前2016-7-21 局限。考虑右侧丘脑隙性脑梗塞。双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变 （2016. 07. 22, 长安医 院） . 血同型半胱氨酸：Hey 20. 10 umo

36、l/L f （2016. 08.09，本院 ）。 泌尿系 B 超:前列腺增生 （2016. 11.14. 本院） 头颅 CT： 左侧基底节区软化灶 ： 双侧半卵圆中心、双侧基底节区腔梗；脑白质脱髓鞘； 脑萎缩。（2018.04.03 本院 ） 颈部血管彩超 ： 双侧颈总动脉、 右侧锁骨下动脉斑块形成， 右侧椎动脉管径细、 血流速度 减 低，频谱呈单峰， 考虑远端病变， 双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、左侧椎动脉阻力指数增高。 （2018.04.03 本院 ）初步诊断 ：中医诊断 ： 中风中经络肾阴亏虚 肝阳上扰西医诊断 ：1. 脑岀血后遗症2. 腔隙性脑梗死3. 高血压 II 级（极高危）4. 颈

37、动脉粥样硬化并斑块形成5. 高同型半胱氨酸血症6. 前列腺增生7. 脂肪肝 住院医师签名：手签 :主治医师签名 : 手签修正西医诊断 :1. 脑出血后遗症2. 腔隙性脑梗死3. 高血压 II 级（ 极高危）4. 颈动脉粥样硬化并斑块形成5. 高同型半胱氨酸血症6. 前列腺增生7. 脂肪肝8. 胆囊结石主治医师： 手签：年月日首次病程记录姓名 ，性别 , 年龄 ，于今日 时 分以“右侧肢体活动不灵伴言语不利2年 6月”为主诉，门诊以“中医中风，西医脑出血后遗症”收住入院。老年男性， 2 年6 月前患者清洗地毯时用力过度后突发右侧肢体无力， 言语不清，无意识丧失、 大小便失 禁，家属急呼 120

38、送入长安医院急诊科就诊，经颅脑 CT 检查示 左侧外囊脑出血并脑肿胀”，经该院神经 外科会诊后以“脑出血”收住入院，复查颅脑 CT: 左侧基底节区脑出血并轻度脑肿胀，较前变化不著， 考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞， 双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变， 入院第 2 天在局麻下行“左侧微创锥颅颅 内血肿穿刺外引流术、颅内压探条置入术，术后复查头颅 +胸部CT示：“左侧基底节区岀血颅内血肿锥精品文档颅、颅内压探条置入术后”改变。考虑右侧丘脑腔隙精品文档性脑梗塞， 双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变， 左肺下叶背段小钙化灶， 主动脉管壁钙化灶， 纵膈内腔静脉 后淋巴结肿大并趋于钙化， 双侧胸腔少量积液， 双侧胸膜肥厚

39、、 粘连，经综合治疗 （具体不详）病情逐渐平稳 出院，遗留有右侧肢体活动不灵，言语不利，后间断在我科住院康复治疗，症状逐渐改善，现为求进一步针灸及 康复等治疗，门诊以“中医中风，西医脑出血后遗症”收住入院。入院症见: 右侧肢体活动不灵，右上肢可自主 上抬，右侧耸肩较对侧差，右侧下肢可挂拐缓慢行走，右踝内翻，言语稍蹇涩，饮水偶有呛咳，伴间断头晕，面 色红，口苦咽干，否认其他不适，纳眠差，大便干， 1 次/2 日，小便频数。“高血压”病史3 年。诊断”腔 隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症” 1 年余，“前列腺增生”1 年余、“脂防肝”病史 1 年，查体: 体温: 36.3 C ,脉搏：97 次/分，

40、呼吸：20次分，血压：140/83mmHg。神清，精神一般，自动体位，颈软， 双肺呼吸音清， 未闻及干湿罗音，心率 97 次/ 分， 律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及病理性杂音， 腹软， 肝弹肋下未触及，双下肢无水肿。专科查体： 神志清，言语欠流利，理解力可，双侧瞳孔等大，直约 2.0mm, 对 光反射灵敏，角膜反射正常，听力可，饮水偶有呛咳，右侧咽反射弱， 右侧鼻后勾稍浅， 右侧口角低， 伸 舌基本居中，右侧耸肩较差，右侧上肢近端肌力 IV- 级，右侧上肢 远端力 IV ，右侧下肢肌力 IV 级，肌张 力稍高，左侧肌力 V 级，肌张力可，肱二、三头肌腱反射右侧 （+） ，膝腱反射右侧 （+），

41、左侧（+） ，右 侧 Babinsi 征（+-） 。舌质红、苔薄黄，脉弦数。辅助检查 ： 颅脑 CT： 左侧外囊脑出血并脑肿胀。 （2016-07-20, 长安医院 ） 。 颅恼 CT： 左侧基底节区出血颅内血肿锥烦、颅内压探条置入术后改变： 出血灶范围较前2016-7-21 局限。 考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞。 3. 双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变 2016.07.22， 长安医院 ） 。 血同型半胱氨酸:Hcy 20. 10 umol/L f （2016.08.09, 本院 ） 泌尿系 B 超：前列腺增生 （2016. 11.14, 本院） 头颅CT:左侧基底节区软化灶，双侧半卵圆中心、双侧基底节区腔梗，脑白质脱髓鞘；脑萎缩o （2018.04.03 本院 ） 颈部血管彩超： 双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成，右侧椎动脉管径细、血流速度减低，频谱呈单峰，考虑远端病变，双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、左侧椎动脉阻力指数增高。 （2018.04.03 本院）中医辨病辩证依据及鉴别诊断 ： 患者以“右侧肢体活动不灵伴言语不利 2 年6 月”为主诉， 属 中医“中风“范畴。老年男性， 平素生活调摄失宜， 加之久病精血衰耗， 水不涵木， 木少溢荣， 故肝阳偏亢， 内风时起，故发为“中风”，无意识丧失应辨为中经络。肢体活动