病历书写规范修改稿

1、病历书写基本规范病历书写基本规范 2017-8-1 2021-7-221湖南柯信永州天鸿医院 为什么要办病历书写规范培训班？ l依法行医、制度规范行为依法行医、制度规范行为 l病历书写规范不断修改、完善病历书写规范不断修改、完善 l医师来自各地，掌握规范不同，养成习惯医师来自各地，掌握规范不同，养成习惯 不一不一 l要统一要统一, 部、省的规范部、省的规范 l我院医师大部分是青年医师，未经过正规我院医师大部分是青年医师，未经过正规 的培训和锻炼，不知道该怎么做的培训和锻炼，不知道该怎么做 l多次病历检查差错较多，共性多，广泛多次病历检查差错较多，共性多，广泛 2021-7-222湖南柯信永州天

2、鸿医院 要 求 l把应知应会的记下来把应知应会的记下来 l做你所记的做你所记的 l记你所做的记你所做的 l及时性、时限性及时性、时限性 l规范性、准确性规范性、准确性 l真实性、客观性、完整性真实性、客观性、完整性 2021-7-223湖南柯信永州天鸿医院 l掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应 注意的事项注意的事项 l熟悉各类病史书写的内容和书写规范熟悉各类病史书写的内容和书写规范 2021-7-224湖南柯信永州天鸿医院 病历 1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包号、图表、影像

3、、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历括门（急）诊病历和住院病历 2021-7-225湖南柯信永州天鸿医院 2,病历是医务人员对通过问诊、查体、实验病历是医务人员对通过问诊、查体、实验 室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、 护理等全部医疗活动收集的资料，进行分护理等全部医疗活动收集的资料，进行分 析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全 面记录面记录 2021-7-226湖南柯信永州天鸿医院 病历 它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情 况的全过程，是临床医师进行正确诊断、况的全过

4、程，是临床医师进行正确诊断、 抉择治疗和制定预防措施的科学依据抉择治疗和制定预防措施的科学依据 2021-7-227湖南柯信永州天鸿医院 l反映医院管理、医疗质量和业务水平，反映医院管理、医疗质量和业务水平， l反映医生个人的诊疗思维水平和综合素质反映医生个人的诊疗思维水平和综合素质 l是医、是医、教教、研和信息管理的基本资料，研和信息管理的基本资料， l是是保险保险、纠纷及法律的凭证文书，是、纠纷及法律的凭证文书，是医疗医疗 服务质量评价服务质量评价的载体。的载体。 2021-7-228湖南柯信永州天鸿医院 l病历是具有法律效力的医疗文件，是医疗病历是具有法律效力的医疗文件，是医疗 纠纷和诉

5、讼的重要依据纠纷和诉讼的重要依据 l落实书写者的责任、反映患者的知情权和落实书写者的责任、反映患者的知情权和 选择权、病历内容的真实完整和连续性、选择权、病历内容的真实完整和连续性、 相关证据的收集等等相关证据的收集等等 2021-7-229湖南柯信永州天鸿医院 基本规则和要求基本规则和要求 十二字方针十二字方针 客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范 2021-7-2210湖南柯信永州天鸿医院 门（急）诊病历书写内容及要求 l门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患 者就诊时及时完成。者就诊时及时完成。 l主要增加了主要增加了急诊

6、留观记录急诊留观记录 （旧版文件称（旧版文件称 ：留观期间的观察记录）：留观期间的观察记录） 2021-7-2211湖南柯信永州天鸿医院 l重点记录观察期间病情变化和诊疗措施重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 ，记录简明扼要，并注明患者去向。，记录简明扼要，并注明患者去向。 l抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 l门（急）诊抢救记录书写内容及要求按门（急）诊抢救记录书写内容及要求按 照住院病历抢救记录书写内容及要求执照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。行。 2021-7-2212湖南柯信永州天鸿医院 门（急）诊病历组成，首页内容 l门（急）诊病历内容包括门

7、（急）诊病历内容包括 l门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录 、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 2021-7-2213湖南柯信永州天鸿医院 l门（急）诊病历首页内容应当包括门（急）诊病历首页内容应当包括 l患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻 状况、职业、工作单位、住址、状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史药物过敏史 等等9个项目。个项目。 l门诊手册封面内容应当包括门诊手册封面内容应当包括 l患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、患者姓

8、名、性别、年龄、工作单位或住址、 药物过敏史药物过敏史等等5个项目。个项目。 2021-7-2214湖南柯信永州天鸿医院 初诊病历记录和复诊病历记录 l初诊病历记录书写内容应当初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间包括就诊时间 、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊 断及治疗意见和医师签名断及治疗意见和医师签名等。等。 2021-7-2215湖南柯信永州天鸿医院 l复诊病历记录书写内容复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间应当包括就诊时间 、科别、主诉、病史、必要的体格检查和、科别、主诉、病

9、史、必要的体格检查和 辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医 师签名等。师签名等。 l急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2021-7-2216湖南柯信永州天鸿医院 各项记录应注明年、月、日，急诊、各项记录应注明年、月、日，急诊、 抢救等记录抢救等记录 应注明至时、分，采用应注明至时、分，采用24h制和制和 国际国际 记录方式。记录方式。 如如2017年年8月月1日下午日下午3点点8分，分， 可写成可写成2017- 08- 01. 15: 08 2021-7-2217湖南柯信永州天鸿医院 病历书写基本要求病历书写基本要求2

10、l病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。使用外文。 l病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 2021-7-2218湖南柯信永州天鸿医院 病历书写基本要求病历书写基本要求3 l病历书写过程中出现错字时，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在应当用双线划在 错字上，错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间

11、，修改人签名。不得采用时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方等方 法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。 2021-7-2219湖南柯信永州天鸿医院 正确修改例： .注意有无 溃疡 出血. 错误修改例： .注意有无 出血. 2021-7-2220湖南柯信永州天鸿医院 上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。写的病历的责任。 l一页改动超过一页改动超过3处或者一处字数超过处或者一处字数超过5个以个以 上则重新书写。上则重新书写。 2021-7-2221湖南柯信永州天鸿医院 病历书写基本要求病历书写基本要求4 l病历应当按照规

12、定的内容书写，并由相应医务病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。人员签名。 l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。改并签名。 2021-7-2222湖南柯信永州天鸿医院 病历书写基本要求病历书写基本要求5 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字

13、；理人签字； 2021-7-2223湖南柯信永州天鸿医院 患者因病无法签字时，患者因病无法签字时，应当由其授权的人应当由其授权的人 员签字；员签字； 为抢救患者，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无在法定代理人或被授权人无 法及时签法及时签 字的情况下，可由医疗机构负字的情况下，可由医疗机构负 责人或者授权的负责人签字。责人或者授权的负责人签字。 2021-7-2224湖南柯信永州天鸿医院 病历书写基本要求病历书写基本要求6 l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知应当将有关情况告知患者近亲属患者近亲属，由患者近亲由患者近亲 属

14、签署知情同意书，并及时记录。属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意 书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同 意书。意书。 2021-7-2225湖南柯信永州天鸿医院 l无民事行为能力的患者如未成年、精神病无民事行为能力的患者如未成年、精神病 人、昏迷者等，遵照自动授权原则。人、昏迷者等，遵照自动授权原则。 2021-7-2226湖南柯信永州天鸿医院 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 2021-7-2227湖南柯信永州天鸿医院 住院病历内容 l住院病案首页、出院记录住院

15、病案首页、出院记录 l入院记录类、病程记录类入院记录类、病程记录类 l手术类、麻醉类各种记录手术类、麻醉类各种记录 l输血治疗知情同意书、输血治疗知情同意书、 l特殊检查（特殊治疗）同意书、特别告知书特殊检查（特殊治疗）同意书、特别告知书 l病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、 三测三测单、医学影像检查资料、病理资料单、医学影像检查资料、病理资料、相关、相关 护理记录。护理记录。 2021-7-2228湖南柯信永州天鸿医院 2021-7-22湖南柯信永州天鸿医院29 完整病历书写（略）完整病历书写（略） 入院记录的要求及内容 l入院记录是指患者入

16、院后，由经治医师通入院记录是指患者入院后，由经治医师通 过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 可分为入院记录、再次或多次入院记录、可分为入院记录、再次或多次入院记录、 24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院死小时内入院死 亡记录。亡记录。 2021-7-2230湖南柯信永州天鸿医院 l入院记录、再次或多次入院记录应当于患入院记录、再次或多次入院记录应当于患 者入院后者入院后24小时内完成小时内完成；24小时内入出小时内入出 院记录应当于患者出院后院记录应当于患者出院后2

17、4小时内完成，小时内完成， 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24小时内完成小时内完成。 2021-7-2231湖南柯信永州天鸿医院 入院记录（一般情况） 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民 族、婚姻状况、出生地、职业、族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、入院时间、 记录时间、记录时间、病史陈述者。病史陈述者。 2021-7-2232湖南柯信永州天鸿医院 入院记录 l（一）一般项目（一）一般项目 ： l（二）主诉（二）主诉 l（三）现病史（三）现病史 l（四）既往史（四）既往史 2021-7-2233湖南柯信永州天

18、鸿医院 入院记录 l（五）个人史（五）个人史 l（六）婚姻史（六）婚姻史 l（七）月经史（七）月经史 l（八）生育史（八）生育史 l（九）家族史（九）家族史 2021-7-2234湖南柯信永州天鸿医院 入院记录 l体格检查体格检查 l（专科情况）（专科情况） l实验室及器械检查实验室及器械检查 l入院诊断（初步诊断）入院诊断（初步诊断） l记录医生签名记录医生签名 2021-7-2235湖南柯信永州天鸿医院 主诉（主诉（Chief complaints,CC） l主诉是主诉是指促使患者就诊的主要症状指促使患者就诊的主要症状(或体征或体征)及持及持 续时间。续时间。 记录应简明扼要，字数一般记录

19、应简明扼要，字数一般不超过不超过20个字个字。 l原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉； 若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。 l如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需 扣分。扣分。 l由主诉应导入诊断由主诉应导入诊断 2021-7-2236湖南柯信永州天鸿医院 现病史现病史（history of present illness, HPI） 现病史是指本次疾病的发生、演变、诊疗等现病史是指本次疾病的发生、演变、诊疗等 方面的详细情况，应当按时间顺序书写。方面的详细情况，应当按

20、时间顺序书写。 2021-7-2237湖南柯信永州天鸿医院 现病史现病史（history of present illness, HPI） l1.发病情况：发病情况：时间、地点、起病缓急、时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的病因及诱因，前驱症状、可能的病因及诱因， l2.主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：按按 发生的先后顺序描述主要症状的部位、性发生的先后顺序描述主要症状的部位、性 质、持续时间、程度、加重与缓解因素、质、持续时间、程度、加重与缓解因素、 发展与演变情况（主要症状的变化，新症发展与演变情况（主要症状的变化，新症 状的出现）。状的出现）。 2021-

21、7-2238湖南柯信永州天鸿医院 现病史现病史（history of present illness, HPI） l3.伴随症状：伴随症状：描述伴随症状与主要症状描述伴随症状与主要症状 之间的相互关系重要阴性症状也应反映之间的相互关系重要阴性症状也应反映 l4.4.发病以来的诊治经过及结果：发病以来的诊治经过及结果：发病后发病后 入院前，在院内外接受检查与治疗的详细入院前，在院内外接受检查与治疗的详细 经过与效果。包括病名、药名、剂量、疗经过与效果。包括病名、药名、剂量、疗 程，对患者提供的药名、诊断和手术名称程，对患者提供的药名、诊断和手术名称 需加引号（需加引号（“ ”“ ”）以示区别）以

22、示区别 l5.5.病后一般情况变化：病后一般情况变化：精神状态、睡眠精神状态、睡眠 、食欲、大小便、体重。、食欲、大小便、体重。 2021-7-2239湖南柯信永州天鸿医院 6.6.与本次疾病虽无紧密关系，但本次与本次疾病虽无紧密关系，但本次 住院仍需要治疗的疾病也要写入现病住院仍需要治疗的疾病也要写入现病 史，另起一段书写。史，另起一段书写。 2021-7-2240湖南柯信永州天鸿医院 示例示例 主诉：反复上腹部饥饿样痛主诉：反复上腹部饥饿样痛4 4年，呕咖啡样年，呕咖啡样 物物3 3小时小时 现病史：该患于现病史：该患于4 4年前，自觉无明显诱因出年前，自觉无明显诱因出 现腹痛位于上腹偏右

23、，呈饥饿样，无放散。现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。 2021-7-2241湖南柯信永州天鸿医院 每次持续半小时或数小时不等，时有夜间每次持续半小时或数小时不等，时有夜间 痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医 院经胃钡餐透视诊为院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡” 以以“西米替丁西米替丁”治疗治疗2个月（用量不详）个月（用量不详） 症状好转。症状好转。 2021-7-2242湖南柯信永州天鸿医院 此后，每年秋季上述症状再发，后未经特此后，每年秋季上述症状再发，后未经特 殊诊治，均自服殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治西米替丁，胃必治”等

24、症状等症状 缓解。缓解。1 1 天前饮白酒天前饮白酒4 4两，两，3 3小时前自觉胃部不小时前自觉胃部不 适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约10001000毫升，毫升， 2021-7-2243湖南柯信永州天鸿医院 来我院急诊就诊，经急诊内镜检查来我院急诊就诊，经急诊内镜检查 为为“十二指肠溃疡十二指肠溃疡A1期期”，静脉补液，静脉补液， 推注推注“洛赛克洛赛克”并转入病房。患者病来无并转入病房。患者病来无 反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好， 睡眠佳，二便正常。睡眠佳，二便正常。 2021-7-2244湖南柯信永州天鸿医院

25、既往史既往史(past history，PH） l 1、一般健康情况、一般健康情况 l2、曾患疾病，包括传染病、曾患疾病，包括传染病 l3、外伤手术史、外伤史及输血史、外伤手术史、外伤史及输血史 l4、预防接种史、预防接种史 l5、过敏史过敏史 2021-7-2245湖南柯信永州天鸿医院 个人史个人史（personal history，PH） l1.一般生活史料（社会经历）：出生、一般生活史料（社会经历）：出生、 居留、教育、爱好居留、教育、爱好 l2.职业、工作条件，有无工业毒物、粉职业、工作条件，有无工业毒物、粉 尘、放射性物质接触史尘、放射性物质接触史 l3.习惯与嗜好习惯与嗜好(烟、酒

26、烟、酒、drug）量、时间）量、时间 l4.冶游史冶游史 2021-7-2246湖南柯信永州天鸿医院 （婚育史、月经史） l婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天、间隔天 数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、 痛经及生育等情况。痛经及生育等情况。 l生育史记录方式生育史记录方式如下：如下： 足月产次数足月产次数早产次数早产次数流产次数流产次数现在子女数（现在子女数（TPAL）/GP l月经

27、史记录方式月经史记录方式如下：如下： 初潮年龄初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）末次月经时间（或绝经年龄） 经期（天经期（天） 月经周期（天）月经周期（天） 2021-7-2247湖南柯信永州天鸿医院 家族史（family history,FH） l1.父母父母、兄弟、姊妹及子女健康情况、兄弟、姊妹及子女健康情况 l2.有否同类疾病、遗传疾病、传染病有否同类疾病、遗传疾病、传染病 l3.家族遗传倾向的疾病如：心脑血管病、血液家族遗传倾向的疾病如：心脑血管病、血液 病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。 l4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡如有死

28、亡，应当记录已故直系亲属的死亡 l原因。原因。 2021-7-2248湖南柯信永州天鸿医院 入院记录（体格检查） l 体格检查应当按照系统循序进行书写。体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般 情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头 部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、 心脏、血管），心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。等。 2021-7-2249湖南柯信永

29、州天鸿医院 l专科情况应当根据专科需要记录专科特殊专科情况应当根据专科需要记录专科特殊 情况。情况。 2021-7-2250湖南柯信永州天鸿医院 入院记录（辅助检查） l辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主 要检查及其结果。要检查及其结果。 l应分类按检查时间顺序记录检查结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在如系在 其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称 及检查号。及检查号。 2021-7-2251湖南柯信永州天鸿医院 入院记录（初步诊断1） l初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情是指经治医师

30、根据患者入院时情 况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断 为多项时，应当主次分明。为多项时，应当主次分明。待查病例应列待查病例应列 出可能性较大的诊断。出可能性较大的诊断。 2021-7-2252湖南柯信永州天鸿医院 l修正诊断修正诊断是指经治医师对患者入院后一段是指经治医师对患者入院后一段 时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得 有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，有关病因、病理、辅助检查等其他资料后， 再经综合分析所作出的诊断。再经综合分析所作出的诊断。修正、补充修正、补充 诊断写诊断写在初步诊断的左下侧，应当有医师在初

31、步诊断的左下侧，应当有医师 签名并注明记录的日期。签名并注明记录的日期。 l书写入院记录的医师须签名及注明书写病书写入院记录的医师须签名及注明书写病 历的日期。历的日期。 2021-7-2253湖南柯信永州天鸿医院 入院记录（初步诊断2） l疾病诊断填写要求：疾病诊断填写要求： l本科疾病放在前，其它科疾病放在后；本科疾病放在前，其它科疾病放在后； l主要疾病放在前，次要疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后； l原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； l急性疾病放在前，慢性疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 2021-7-2254湖南柯

32、信永州天鸿医院 l损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； l传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； l后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； l危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病 放在后。放在后。 2021-7-2255湖南柯信永州天鸿医院 再次或多次入院记录 l 再次或多次入院记录是指患者因同一再次或多次入院记录是指患者因同一 种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书 写的记录。要求及内容基本同入院记录。写

33、的记录。要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或主诉是记录患者本次入院的主要症状（或 体征）及持续时间。体征）及持续时间。 2021-7-2256湖南柯信永州天鸿医院 l现病史中要求首先对本次住院前历次有关现病史中要求首先对本次住院前历次有关 住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次 入院的现病史。重点记录第一次和最后一入院的现病史。重点记录第一次和最后一 次（本次）。次（本次）。 l同病一年内再次入院的，既往史、个人史、同病一年内再次入院的，既往史、个人史、 家族史可省略。家族史可省略。 2021-7-2257湖南柯信永州天鸿医院 24

34、小时内入出院记录 l患者入院不足患者入院不足24小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写 24小时内入出院记录（代入院记录、出院小时内入出院记录（代入院记录、出院 记录）。记录）。 l内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、 入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊 断、出院医嘱，医师签名等。断、出院医嘱，医师签名等。 l 2021-7-2258湖南柯信永州天鸿医院 l入院入院8小时内无需书写首次病程录。小时内无需书写首次病程录。 l对已经书写入院记录的，应

35、按出院记录格对已经书写入院记录的，应按出院记录格 式要求书写。式要求书写。 2021-7-2259湖南柯信永州天鸿医院 24小时内入院死亡记录 l患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写24小时小时 内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录）内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录） 。 l内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断， 医师签名等。医师签名等。 2021

36、-7-2260湖南柯信永州天鸿医院 l 但首次病程录、抢救记录、死亡病例但首次病程录、抢救记录、死亡病例 讨论记录仍需书写。讨论记录仍需书写。 2021-7-2261湖南柯信永州天鸿医院 病程记录 l病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和 诊疗过程所进行的连续性记录。诊疗过程所进行的连续性记录。 l内容包括患者的内容包括患者的病情变化情况（症状、体征、病情变化情况（症状、体征、 监测的数据、观察项目）监测的数据、观察项目）、重要的辅助检查结、重要的辅助检查结 果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析

37、讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重向患者及其近亲属告知的重 要事项等。要事项等。 2021-7-2262湖南柯信永州天鸿医院 l病情的变化，如病人的自觉症状、新出的病情的变化，如病人的自觉症状、新出的 体征和并发症等体征和并发症等,上级医师提出的诊疗意见上级医师提出的诊疗意见 。 l思想情绪状态、饮食和睡眠情况思想情绪状态、饮食和睡眠情况 日常病程记录内容（日常病程记录内容（1） 2021-7-2263湖南柯信永州天鸿医院 l病人入院第二天应该有主治医师或以上的病人入院第二天应该有主治医师或以上

38、的 查房记录，一周内应该有主任查房记录，一周内应该有主任/副主任查副主任查 房记录。危重病人应及时请上级医师查房房记录。危重病人应及时请上级医师查房 ，一般，一般12小时内必须有上级医师查房，特小时内必须有上级医师查房，特 殊情况应该立即请上级医师查房，并及时殊情况应该立即请上级医师查房，并及时 做好记录。做好记录。 2021-7-2264湖南柯信永州天鸿医院 l实验室检查和特殊检查结果的分析实验室检查和特殊检查结果的分析 l重要医嘱的更改及理由重要医嘱的更改及理由 l各种操作的记录各种操作的记录 l特殊治疗特殊治疗 l各科会诊记录各科会诊记录 l病例讨论意见（另有专页记录）病例讨论意见（另有

39、专页记录） （2） 日常病程记录内容日常病程记录内容 2021-7-2265湖南柯信永州天鸿医院 病程记录还应包括：病程记录还应包括： l特殊检查应列出理由特殊检查应列出理由 l较重要的检查结果，要摘录并分析，必要的较重要的检查结果，要摘录并分析，必要的 处置。处置。 l主要治疗的药物名称、剂量、使用时间。主要治疗的药物名称、剂量、使用时间。 l住院中发生的并发症、处置、及结果。住院中发生的并发症、处置、及结果。 l诊断的依据。诊断的依据。 l尊重患者权益的体现尊重患者权益的体现 2021-7-2266湖南柯信永州天鸿医院 l对原诊断的修改或新诊断的确定，应扼要对原诊断的修改或新诊断的确定，应

40、扼要 说明依据说明依据 l住院时间较久的病人，应定期（一般为住院时间较久的病人，应定期（一般为1 个月）作出阶段小结个月）作出阶段小结 l交接班记录交接班记录 （入院一周内的普通病人不（入院一周内的普通病人不 需要写）需要写） 2021-7-2267湖南柯信永州天鸿医院 首次病程记录1 l首次病程记录是指患者入院后由经治医师首次病程记录是指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录，应当或值班医师书写的第一次病程记录，应当 在患者在患者 入院入院8小时内完成。小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟首次病程记录的内容包括病例特点、拟 诊讨论诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及

41、鉴别诊断)、诊疗计划、诊疗计划 等。等。 2021-7-2268湖南柯信永州天鸿医院 1.病例特点：病例特点：应当在对病史、体格检查和辅应当在对病史、体格检查和辅 助检查进行全面分析、助检查进行全面分析、归纳和整理归纳和整理后写出后写出 本病例特征本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊包括阳性发现和具有鉴别诊 断意义的阴性症状和体征等。断意义的阴性症状和体征等。 我们的病历上能见到的病例特点就是一句我们的病历上能见到的病例特点就是一句 话，基本上就是主诉，不能充分反映完整话，基本上就是主诉，不能充分反映完整 的病例特点。大家可能是受那个示范病历的病例特点。大家可能是受那个示范病历 的影响。的影响

42、。 2021-7-2269湖南柯信永州天鸿医院 首次病程记录2 2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断): 根据病根据病 例特点，提出初步诊断和诊断依据（每个例特点，提出初步诊断和诊断依据（每个 诊断对应相对的诊断依据）；对诊断不明诊断对应相对的诊断依据）；对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步 诊治措施进行分析。诊治措施进行分析。 拟诊讨论包括诊断依据、鉴别诊断、入院拟诊讨论包括诊断依据、鉴别诊断、入院 诊断三个部分。诊断三个部分。 2021-7-2270湖南柯信永州天鸿医院 首次病程记录2 鉴别诊断，鉴别诊断，一般是针对第一

43、诊断，或者一般是针对第一诊断，或者 是可疑诊断分别鉴别，一定要有针对性地是可疑诊断分别鉴别，一定要有针对性地 进行鉴别，不能都是一个模式，一定要有进行鉴别，不能都是一个模式，一定要有 内涵。内涵。 单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、 生理妊娠及同病生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免年内再次入院者，可免 写鉴别诊断。写鉴别诊断。 。 2021-7-2271湖南柯信永州天鸿医院 3， 病例分型病例分型 A 病种单纯，病情稳定。病种单纯，病情稳定。 B 病种单纯，但病情比较紧急需要紧急病种单纯，但病情比较紧急需要紧急 处理的急诊患者。处理的急诊患者。 C 疑难重症

44、病例，凡病种或病情复杂，疑难重症病例，凡病种或病情复杂， 或有复杂的合并症，病情较重、诊断治疗均有或有复杂的合并症，病情较重、诊断治疗均有 很大难度，预后差的病例。很大难度，预后差的病例。 D 危重病例，凡病情危重，随时有生命危重病例，凡病情危重，随时有生命 危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重 要脏器功能衰竭病变之一者。要脏器功能衰竭病变之一者。 湖南省卫生主管部门特别要求： 2021-7-2272湖南柯信永州天鸿医院 4.诊疗计划：诊疗计划：提出提出具体具体的检查及治疗措施安的检查及治疗措施安 排（具体的检查项目、具体的药物名称）。排（具体的检查

45、项目、具体的药物名称）。 l必须由执业医师书写必须由执业医师书写。 l按照段落格式书写。按照段落格式书写。 2021-7-2273湖南柯信永州天鸿医院 日常病程记录1 l日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过 程的经常性、连续性记录。也可以由实习程的经常性、连续性记录。也可以由实习 医务人员或试用期医务人员书写，但应有医务人员或试用期医务人员书写，但应有 经治医师签名。经治医师签名。非执业医师书写的，须有非执业医师书写的，须有 执业医师审核、签字。执业医师审核、签字。 l书写日常病程记录时，首先标明记录时间，书写日常病程记录时，首先标明记录时间， 另起一行记录

46、具体内容。另起一行记录具体内容。 2021-7-2274湖南柯信永州天鸿医院 l对病危患者应当根据病情变化随时书写病对病危患者应当根据病情变化随时书写病 程记录程记录，每天至少每天至少1次，次，记录时间应当具记录时间应当具 体到分钟。对病重患者，体到分钟。对病重患者，至少至少2天记录一天记录一 次次病程记录。对病情稳定的患者，病程记录。对病情稳定的患者，至少至少3 天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。 2021-7-2275湖南柯信永州天鸿医院 日常病程记录2 l日常病程记录内容日常病程记录内容 l病情的变化：主要症状和体征的变化，新病情的变化：主要症状和体征的变化，新 的症状和体征，患者

47、的反映，对治疗效果的症状和体征，患者的反映，对治疗效果 和反应的观察，饮食、睡眠、情绪等一般和反应的观察，饮食、睡眠、情绪等一般 情况。情况。 l对重要化验、特殊检查、病理结果的记录对重要化验、特殊检查、病理结果的记录 和分析。和分析。 l注意事项的交代，监测项目注意事项的交代，监测项目 2021-7-2276湖南柯信永州天鸿医院 l有关病史的补充资料。有关病史的补充资料。 l诊疗操作等情况记录。诊疗操作等情况记录。 l重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、 更改等病程记录，记录应注明理由、用法更改等病程记录，记录应注明理由、用法 和剂量。和剂量。 l家属

48、及有关人员的反映和要求等。家属及有关人员的反映和要求等。 2021-7-2277湖南柯信永州天鸿医院 日常病志记录 l 不能复制黏贴病历，必须根据病人的不能复制黏贴病历，必须根据病人的 具体情况客观真实准确完整及时规范地书具体情况客观真实准确完整及时规范地书 写病历，做到简单明了一目了然。不能够写病历，做到简单明了一目了然。不能够 每天都是一个样，最多就是改了几个数字每天都是一个样，最多就是改了几个数字 或个把地方。或个把地方。 2021-7-2278湖南柯信永州天鸿医院 上级医师查房记录1 l 上级医师查房记录是指上级医师查房上级医师查房记录是指上级医师查房 时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当

49、前治时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治 疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的 记录。记录。 2021-7-2279湖南柯信永州天鸿医院 l 主治医师首次查房记录应当于患者入主治医师首次查房记录应当于患者入 院院48小时内完成小时内完成。内容包括查房医师的姓内容包括查房医师的姓 名、专业技术职务、补充的病史和体征、名、专业技术职务、补充的病史和体征、 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 l我们的上级医师查房记录基本上都是复制我们的上级医师查房记录基本上都是复制 首次病程记录里面的病例特点，几乎没改首次病程记录里面的病

50、例特点，几乎没改 一个字，然后又将前面的病志复制一下，一个字，然后又将前面的病志复制一下， 所以经常可以在一次病志中看到重复的内所以经常可以在一次病志中看到重复的内 容。容。 2021-7-2280湖南柯信永州天鸿医院 l 主治医师日常查房记录间隔时间视病主治医师日常查房记录间隔时间视病 情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的 姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊 疗意见等。疗意见等。 2021-7-2281湖南柯信永州天鸿医院 l 不能有主任或副主任医师、科主任代不能有主任或副主任医师、科主任代 主治医师查房，科室有主治就

51、写科室里的主治医师查房，科室有主治就写科室里的 主治医师查房，没有就在规定时限内直接主治医师查房，没有就在规定时限内直接 （请）记录副主任医师或科主任查房，不（请）记录副主任医师或科主任查房，不 能写代主治医师查房。能写代主治医师查房。 2021-7-2282湖南柯信永州天鸿医院 上级医师查房记录2 l科主任或具有副主任医师以上专业技术职科主任或具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格医师查房的记录，每周至少查务任职资格医师查房的记录，每周至少查 房一次，危重病例至少每天查房一次，内房一次，危重病例至少每天查房一次，内 容包括查房医师的姓名、专业技术职务、容包括查房医师的姓名、专业技术职务、

52、对病情的分析和诊疗意见等。对病情的分析和诊疗意见等。 2021-7-2283湖南柯信永州天鸿医院 每周必须有一次副高以上医师（或科每周必须有一次副高以上医师（或科 主任）查房。主任）查房。 l术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前 准备门诊完成且由主刀接诊、入院准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内内 手术可不要求）手术可不要求） l术后术后48小时内主刀医师必须查房一次。小时内主刀医师必须查房一次。 2021-7-2284湖南柯信永州天鸿医院 诊疗知情同意记录1 l 入院医患谈话入院医患谈话: 即诊疗知情同意记录，即诊疗知情同意记录， 主要是指主要是指非手术

53、病人非手术病人自入院当天后的自入院当天后的72小小 时内时内，经管医师必须与患者进行一次病情、，经管医师必须与患者进行一次病情、 诊疗措施的告知同意谈话，诊疗措施的告知同意谈话， 并以书面的并以书面的 形式记录在病程录中。病情危重的应当及形式记录在病程录中。病情危重的应当及 时与患者及其家属谈话告知，并签字。时与患者及其家属谈话告知，并签字。 2021-7-2285湖南柯信永州天鸿医院 l记录内容包括：患者院后的主要病情、重记录内容包括：患者院后的主要病情、重 要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、 已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、已采取的医疗措施、进

54、一步的诊疗措施、 医疗风险、并发症及预后、患者本人或家医疗风险、并发症及预后、患者本人或家 属应注意的事项、患者签名、医师签名、属应注意的事项、患者签名、医师签名、 谈话日期等。谈话日期等。 2021-7-2286湖南柯信永州天鸿医院 诊疗知情同意记录2 l在实际工作中，发生下列等情况，如医生对患在实际工作中，发生下列等情况，如医生对患 者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突 然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应时，然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应时， 可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。 l科室对转入的患者

55、（或患方），在转入后科室对转入的患者（或患方），在转入后72小小 时内，应再作一次诊疗知情同意谈话记录。病时内，应再作一次诊疗知情同意谈话记录。病 情特殊的及时谈话签字。情特殊的及时谈话签字。 2021-7-2287湖南柯信永州天鸿医院 疑难病例讨论记录 l疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副 主任医师以上专业技术任职资格的医师主主任医师以上专业技术任职资格的医师主 持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效 不确切病例讨论的记录。不确切病例讨论的记录。 2021-7-2288湖南柯信永州天鸿医院 l内容包括讨论日期、主持人、参

56、加人员姓内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓 名及专业技术职务、（病例报告）、发言名及专业技术职务、（病例报告）、发言 人人具体讨论意见及主持人小结意见具体讨论意见及主持人小结意见等。等。 l应有主持人应有主持人/记录者双签名。记录者双签名。 2021-7-2289湖南柯信永州天鸿医院 交(接)班记录 l交交(接接)班记录是指患者经治医师发生变更班记录是指患者经治医师发生变更 之际，交班医师和接班医师分别对患者病之际，交班医师和接班医师分别对患者病 情及诊疗情况进行简要总结的记录。情及诊疗情况进行简要总结的记录。 l交班记录应当在交班前由交班医师书写完交班记录应当在交班前由交班医师书写完 成；

57、成； l接班记录应当由接班医师于接班后接班记录应当由接班医师于接班后24小时小时 内完成。内完成。 2021-7-2290湖南柯信永州天鸿医院 l交（接）班记录的内容包括入院日期、交交（接）班记录的内容包括入院日期、交 班（或接班日期）、患者姓名、性别、年班（或接班日期）、患者姓名、性别、年 龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、交班注意事项过、目前情况、目前诊断、交班注意事项 （或接班诊疗计划）、医师签名等。（或接班诊疗计划）、医师签名等。 l在横格居中位置标明在横格居中位置标明“交班记录交班记录”或或“接接 班记录班记录”。 20

58、21-7-2291湖南柯信永州天鸿医院 转科记录1 l转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入 科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。入科室医师分别书写的记录。 l包括转出记录和转入记录。包括转出记录和转入记录。 2021-7-2292湖南柯信永州天鸿医院 l转出记录由转出科室医师在患者转出科室转出记录由转出科室医师在患者转出科室 前书写完成（紧急情况除外）。前书写完成（紧急情况除外）。 l转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。小时内完成

59、。 2021-7-2293湖南柯信永州天鸿医院 转科记录2 l转科记录内容包括入院日期、转出（或转入）转科记录内容包括入院日期、转出（或转入） 日期，转出（转入）科室，患者姓名、性别、日期，转出（转入）科室，患者姓名、性别、 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项 （或转入诊疗计划）、医师签名等。（或转入诊疗计划）、医师签名等。 2021-7-2294湖南柯信永州天鸿医院 阶段小结 l阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师 每月所

60、作病情及诊疗情况总结。每月所作病情及诊疗情况总结。 l阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗 计划、医师签名等。计划、医师签名等。 2021-7-2295湖南柯信永州天鸿医院 l交交(接接)班记录、转科记录可代替阶段小结。班记录、转科记录可代替阶段小结。 l在横格居中位置标明在横格居中位置标明“阶段小结阶段小结”小标题。小标题。 2021-7-2296湖南柯信永州天鸿医院 抢救记录 l抢救记