工伤表范本及程序

1、附件1.工伤认定申请表式样及范本 裁品诫叶4八 编号: 工伤认定申请表 申请人（单位）： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期: 劳动和社会保障部制 4 * 沏彳 填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间 填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害 时间

2、按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以 及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1) 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效 证明； (2) 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责 任认定书或其他有效证明； (3) 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生 事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论； (4) 在工作时间和工作岗位，

3、突发疾病死亡或者在 48小时之内经抢救无效死亡的，提 交医疗机构的抢救和死亡证明； (5) 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定， 提交有效证明； (6) 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人 证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明； 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表 人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的

4、情况，是否受 理的意见。 裁洛 被认定人 姓名 性别 出生年月曰 身份证号码 工作单位 联系电话 联系人 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时间 申请工伤或视 同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位 或疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 家庭详细 地址 受伤害经过简述（可附页）： ”裁品诫叶4 受伤害职工或亲属意见: 签字: 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签章 单位印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日 备注： 裁Sr诫吋右 范本： 编号: 工伤认定申请表 申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或 XX （个人） 受

5、伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址: XX路 XXX街道 XX 号 XX楼 邮政编码： 545XXX 联系电话： 1234567 填表日期：2006年X月XX日 劳动和社会保障部制 4 * 沏彳 填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间 填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病

6、危害 时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以 及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1) 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效 证明； (2) 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责 任认定书或其他有效证明； (3) 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生 事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论； (4) 在工作时间和

7、工作岗位，突发疾病死亡或者在 48小时之内经抢救无效死亡的，提 交医疗机构的抢救和死亡证明； (5) 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定， 提交有效证明； (6) 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人 证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明； 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表 人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写

8、补正材料的情况，是否受 理的意见。 裁洛 被认定人 姓名 XXX 性别 男 出生年月曰 19XX年X月 XX日 身份证号码 45020519XX0XXX1111 工作单位 XXXXX公司 联系电话 1234567 联系人 XXX 职业、工种 或工作岗位 XX工 参加工作 时间 19XX 年 X月 申请工伤或 视同工伤 申请工伤 事故时间 200X.X.XX 诊断时间 200X.X .XX 伤害部位 或疾病名称 手部 接触职业病 危害时间 199X.10 月 接触职业病 危害岗位 钢 工 炼 职业病名称 矽肺 家庭详细 地址 XX路XXX街道XX号XX楼 受伤害经过简述（可附页）： 2006年1

9、2月15日上午10： 20分左右，XXXXX公司机制车间员工 XXX在车间工作台 修理XX机时，由于地面有油，不慎滑倒在工作台，肘部受伤，当时送往柳州市XX医院治 疗，经医院诊断为：左肘部受伤。 ”裁品诫叶4 受伤害职工或亲属意见: 同意申请工伤认定，以上所填内容真实 签字：XXX 年 月 日 用人单位意见： 冋意申请工伤认定，以上所填内容真实 法定代表人签章： XXX 单位印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日 备注: 附件2 :行政审批流程图 企业职工工伤认定流程图 职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起 申请人向劳动保障行政部门申请工伤认定

10、申请时效（用人单位 30天，个人或家属1年内） 不齐全的，出 具补正材料通知 单交申请人，退 还申请人，并一次 性告之申请时需 I提交的资料 V *递交申请材料（见附件及填表说明） z 审查材料：经办人员审查材料是否齐全 （3日内） 初审：材料合法、齐全的，业务窗口对申报 材料进行审核，签署审核意见。 （4日内） 1 F 1 r f、 符合受理条件，受理通知（下达 受理书面通知）交申请人J 不符合受理条件的，下达书面不予 受理通知书 F 审核及现场核实：根据审核需要可以指派至少两名 工作人员到现场对事故伤害进行调查核实。（60 日） 1 ! 下达工伤认定结论书 1 f r 整理资料、 材料归档 受理： 审批窗口 岗位责任人： 联系方式： 2801532 审核及调查核实: 审批窗口 岗位责任