输血指南解读

1、输血指南解读王云超萧山第一人民医院2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议输血指南解读内科输血指南内科输血指南1外科输血指南外科输血指南22012AABB3自体血回输自体血回输4小结小结52013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议输血指南解读内科输血指南内科输血指南1外科输血指南外科输血指南22012AABB3自体血回输自体血回输4小结小结52013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议内科输血指南 一、红细胞：一、红细胞： 慢性贫血、伴缺氧症状 Hb60g/L或HCT0.2时可考虑输注2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议内科输血指南

2、 二、血小板：二、血小板： 根据PLT计数计数和临床出血症状出血症状决定是否输注 血小板输注指征： 1.PLT 20109/L一般不输注一般不输注 除外：（1）血小板计数不低、功能异常致严重出血：血小板无力症，肝病，尿毒症，阿斯匹林类药物所致等； （2）大量输血所致的血小板稀释性减少（血小板计数低于50109/L伴有严重出血者） 2. PLT 5-20109/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注；可考虑输注； 3. PLT5109/L，应立即输血小板防止出血，应立即输血小板防止出血2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议内科输血指南 二、血小板注意事项：二、血小板注意事项：1、

3、不可滥用预防性输注，防止同种免疫导致输注无效2、有出血表现时应一次足量一次足量输注并测CCI值 CCI=（输注后血小板计数输注前血小板计数）（输注后血小板计数输注前血小板计数）（1011）体表面积体表面积 (M2)/输入血小板总数输入血小板总数(1011) 注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值CCI10者者为输注有效为输注有效2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议内科输血指南 三、新鲜冰冻血浆（三、新鲜冰冻血浆（FFP）：）： 多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入1015ml/kg2013年杭州市重症医学学

4、术会议年杭州市重症医学学术会议内科输血指南 四、洗涤红细胞：四、洗涤红细胞： 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾肝肾功能障碍功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议内科输血指南 五、机器单采浓缩白细胞悬液：五、机器单采浓缩白细胞悬液： 主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞0.5109/L）、并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注2013年杭州市

5、重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议内科输血指南 六、冷沉淀：六、冷沉淀： 儿童及成人轻型甲型血友病甲型血友病，血管性血友血管性血友病病 （vWD），纤维蛋白原缺乏症），纤维蛋白原缺乏症及因子因子缺乏症缺乏症患者。严重甲型血友病需加用 因子浓缩剂2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议内科输血指南 七、全血：七、全血： 内科急性出血引起的血红蛋白血红蛋白和血容量血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。 Hb70g/L或HCT0.22，或出现失血性休失血性休克克时考虑输注（晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案）2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议

6、输血指南解读内科输血指南内科输血指南1外科输血指南外科输血指南22012AABB3自体血回输自体血回输4小结小结52013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议外科输血指南 一、红细胞：一、红细胞： 需提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者 1.Hb100g/L的患者围术期不需要输红细胞。围术期输血指南（2007）中华麻醉协会2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议外科输血指南 一、红细胞：一、红细胞： 2. 需要输红细胞：需要输红细胞： Hb70g/L； 术前有症状的难治性贫血患者：心功能心功能级，级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、

7、叶酸心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素和维生素B12治疗无效者；治疗无效者； 术前心肺功能不全和代谢率增高的患者（应保持（应保持血红蛋白血红蛋白100g/L 以保证足够的氧输送）以保证足够的氧输送）围术期输血指南（2007）中华麻醉协会2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议外科输血指南 （3）血红蛋白在70100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞 （4）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。 浓缩红细胞补充量浓缩红细胞补充量=（Hct预计预计55体重体重Hct实际测定值实际测定值55体重）体重）0.6

8、0围术期输血指南（2007）中华麻醉协会2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议外科输血指南 一、红细胞输注注意事项：一、红细胞输注注意事项：1、红细胞的主要功能是携氧2、贫血贫血及容量不足容量不足都会影响机体氧输送（失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体、晶体液或胶体液就可完全纠正血容量不足）3、血容量补足后，输血目的提高血液携氧能力，首选红细胞4、全血或血浆不宜用作扩容剂围术期输血指南（2007）中华麻醉协会2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议外科输血指南 一、红细胞输注注意事项：一、红细胞输注注意事项：5、器官无器质性

9、病变的患者，血容量正常、红细胞压积达0.20（血红蛋白60g/L）的贫血不影响组织氧合6、急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增心输出量的增加加及氧离曲线右移氧离曲线右移而代偿7、心肺功能不全心肺功能不全和代谢率增高代谢率增高的患者应保持Hb100g/L保证足够的氧输送围术期输血指南（2007）中华麻醉协会2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议外科输血指南 二、血小板：二、血小板：用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向表现病人 1.PLT 100109/L，可以不输 2.PLT 50109/L，考虑输输注，考虑输输注 3.PLT 50100109/L之间，应根据

10、是否有自发性出血或伤口渗自发性出血或伤口渗血决定血决定 4.如术中出现不可控渗血不可控渗血，确定血小板功能低下血小板功能低下，输血小板不受上述限制。围术期输血指南（2007）中华麻醉协会2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议外科输血指南二、血小板输注注意事项：二、血小板输注注意事项：1 1、血小板功能低下血小板功能低下（如术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板（如术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要计数更重要 2 2、手术、手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的的大小以及影响大小以及影响血小板功能

11、血小板功能的相关因素都是决定输血小板的指征的相关因素都是决定输血小板的指征 3 3、分娩时相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药），是决定、分娩时相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药），是决定是否输血小板的指征是否输血小板的指征 4 4、分娩妇女可能、分娩妇女可能PLT50PLT 30%） 2、回输自体全血自体全血不受限制围术期输血指南（2007）中华麻醉协会2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议输血指南解读内科输血指南内科输血指南1外科输血指南外科输血指南22012AABB3自体血回输自体血回输4小结小结52013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议201

12、3年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议背景 全球约有8500万uRBC/y被用于输注，各国输注操作标准差异较大 美国血库协会（AABB）临床输血专家组对19502011年间输血相关随机对照研究进行系统回顾 评估限制输血措施限制输血措施对总体死亡率、非致命心肌梗死、心血总体死亡率、非致命心肌梗死、心血管事件、肺水肿、卒中、血栓形成、肾功能衰竭、感染、出血、精神管事件、肺水肿、卒中、血栓形成、肾功能衰竭、感染、出血、精神异常、功能康复及住院时间的影响，异常、功能康复及住院时间的影响，并据此制定指南，就RBC输注标准做出推荐意见2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议输血

13、不良反应与其他风险比较2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议文献来源2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议实验数据2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议临床结局比较2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议限制性与开放性输血风险比较2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议Q1Q1 对于血流动力学稳定的住院患者，当对于血流动力学稳定的住院患者，当HbHb达达到多少时须考虑输注到多少时须考虑输注RBCRBC？ 推荐意见推荐意见 1 1、AABBAABB推荐遵循推荐遵循限制输血策略限制输血策略 2 2、对于成人和儿童

14、重症监护病房（、对于成人和儿童重症监护病房（ICUICU）患者，当）患者，当HbHb 7g/dl7g/dl时应考虑进行时应考虑进行RBCRBC输注输注 3 3、术后患者、术后患者HbHb 8 g/dl 8 g/dl，或存在，或存在胸痛、体位性低血压、胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，应考虑症状时，应考虑RBCRBC输注输注 证据等级：高；推荐强度：强。证据等级：高；推荐强度：强。2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议Q2 Q2 既往存在心血管疾病、血流动力学稳定的既往存在心血管疾病、血流动力学稳定的住院患者，当住院

15、患者，当HbHb达到多少时考虑输注达到多少时考虑输注RBCRBC？ 推荐意见推荐意见 1、AABB建议遵循限制输血策略限制输血策略 2、HbHb 8 g/dl 8 g/dl，或存在胸痛、体位性胸痛、体位性 低血压、低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，应考虑输注RBC 证据等级：中；推荐强度：弱。证据等级：中；推荐强度：弱。 2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议Q3Q3 对于存在对于存在ACSACS血流动力学稳定的住院患者，血流动力学稳定的住院患者，HbHb达到多少时进行达到多少时进行RBCRBC输注？输注？ 推荐意见推荐意见

16、AABB无法就限制输血或开放输血做出推荐意见， 须进行更多研究以得出适宜的阈值 证据等级：非常低；推荐强度：不确定证据等级：非常低；推荐强度：不确定。2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议Q4Q4 对于血流动力学稳定的住院患者，是否应对于血流动力学稳定的住院患者，是否应据症状而非据症状而非HbHb水平决定是否输注水平决定是否输注RBCRBC？ 推荐意见推荐意见 AABB建议应根据症状症状和血红蛋白血红蛋白水平共同决定是否输注RBC 证据等级：低；推荐强度：弱。证据等级：低；推荐强度：弱。2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议本指南与既往指南的差异本指南与既往

17、指南的差异 美国麻醉医师协会、英国血液学标准委员美国麻醉医师协会、英国血液学标准委员会、澳大利亚与新西兰输血协会提出的输会、澳大利亚与新西兰输血协会提出的输注注RBC指征：指征： 当当Hb10 g/dl时不建议输注，当时不建议输注，当Hb 6或或7 g/dl时建议输注时建议输注2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议本指南与既往指南的差异本指南与既往指南的差异 2009美国重症医学会和东部创伤外科学会：美国重症医学会和东部创伤外科学会： 对不伴急性心肌缺血的创伤和重症成年患者制定限制输血指南，以Hb7 g/dl作为输血标准 欧洲心脏病学会：欧洲心脏病学会： 对于ACS患者应暂缓

18、输血，直至Hb降至8 g/dl以下2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议本指南与既往指南的差异本指南与既往指南的差异 与上述指南比较，此次与上述指南比较，此次AABB发布的指南发布的指南是基于现有证据制定的，并采用了是基于现有证据制定的，并采用了GRADE方法方法 将证据等级分为高、中、低和非常低将证据等级分为高、中、低和非常低4级，级，有助于输血过程的标准化。有助于输血过程的标准化。2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议输血指征：能否仅以一个数字作为标准？输血指征：能否仅以一个数字作为标准？ 1、本指南的制定者们更关注输血及其相关问题输血及其相关问题，但对

19、贫血相关问题关注较少。而在决定是否输血时，应权衡输血与贫血的风险与获益 2、近年来，血液质量显著提高血液质量显著提高，尤其去白细胞技术的应用，使输血相关不良反应大大减少 3、比较开放和限制输血的研究更多地关注于输血关注于输血数量数量，而不考虑患者自身的情况，尤其是伴冠心病情况及患者年龄比利时布鲁塞尔自由大学 Vincent2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议输血指征：能否仅以一个数字作为标准？输血指征：能否仅以一个数字作为标准？ 本指南所依据的研究以HebertHebert等的研究最为重要，基于此制定了Hb7 g/dlHb7 g/dl的标准。但该研究进行于1010年前年前，

20、当时的血液保存技术远不及现在，且其因患者入组缓慢而提前终止试验，仅纳入计划患者的13%13% 仅以血红蛋白血红蛋白作为输注指征并不全面不全面，不认为据现有证据可制定固定的输血标准，是否输血应据患者状况综合判断比利时布鲁塞尔自由大学 Vincent2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议新指南可操作性强，但无输血上限新指南可操作性强，但无输血上限 AABB指南与既往指南主要存在以下差异 1、与我国现行标准不相同：目前我国外科患者输注RBC标准为，HbHb7 g/dl7 g/dl应输注RBC、10 g/dl10 g/dl不必输注RBC，7 710 g/dl10 g/dl之间根据患者

21、呼吸循环情况而定。 四川大学华西医院麻醉科 刘进2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议新指南可操作性强，但无输血上限新指南可操作性强，但无输血上限 2、 此指南较既往指南更简单，一个主要输血指征Hb一般低于低于8 g/dl才考虑输注RBC。这是以已有的大样本多中心随机分组对照研究的结果作为强有力临床证据而制定的（既往指南提出的6 g/dl或7 g/dl的低限和10 g/dl的高限实际上是缺乏大样本多中心临床验证的）四川大学华西医院麻醉科 刘进2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议 3、既往指南以血红蛋白10 g/dl为上限为上限，超过10 g/dl无须输注

22、4、本指南并未提出停止输注的上限未提出停止输注的上限，在临床操作中可能会造成困惑困惑和不必要的输血不必要的输血。 新指南可操作性强，但无输血上限新指南可操作性强，但无输血上限四川大学华西医院麻醉科 刘进2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议输血指南解读内科输血指南内科输血指南1外科输血指南外科输血指南22012AABB3自体血回输自体血回输4小结小结52013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议自体输血 自体血回输的优点：自体血回输的优点： 1.利于克服血源短缺的困难； 2.无输异体血的不良反应，减少并发症； 3.能避免异体输血传播的疾病（艾滋病、血清性肝炎、寄生

23、虫等）2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议 自体血回输的优点：自体血回输的优点： 4.不会产生对白细胞、蛋白抗原等血液成分的免疫反应，无免疫抑制，可降低术后感染及肿瘤复发； 5.不需检验血型及交叉配血，无输错血型之虞； 6.红细胞活力较库存血好，携氧能力强； 7.节省开支，降低患者医疗负担。自体输血2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议自体输血 自体血回输的方法：自体血回输的方法： 一、回收式回收式自体血回输 二、贮存式贮存式自体血回输 三、稀释性稀释性自体血回输 2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议 一、回收式回收式自体血回输： 是将

24、患者术中、术后出血或体腔积血经回收、过滤、离心、洗涤后再回输给患者的一项技术 血液回收机系统：将术野血或引流血经离心、清洗加工祛除血浆和有害物质后可得到红细胞比容为50%65%的浓缩红细胞，然后回输给病人。自体输血2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议 一、回收式回收式自体血回输： 适应症： 1.骨科大手术（脊柱手术、全髋置换术等）； 2.心血管手术； 3.急症手术（脾破裂、宫外孕大失血）； 4.脑外科手术（脑动脉瘤手术）； 5.不愿输异体血的病人（有宗教信仰者）； 6.有严重输血反应病史者及稀有血型或曾经发生配血困难者等。自体输血2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症

25、医学学术会议 一、回收式回收式自体血回输： 禁忌症： 1.污染的血液不能回输（空腔脏器破裂）； 2.积血在体内超过12小时及开放性创伤超过2小时有溶血和被污染的危险，不能回收； 3.肝破裂病人因胆汁污染，不能回收；自体输血2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议 一、回收式回收式自体血回输： 禁忌症： 4.恶性肿瘤患者回输一般不用（可能有继发转移的危险）； 5.产科手术有羊水污染，不能回收； 6.HIV感染者及乙肝病人应慎重（操作者有被感染的危险）； 7.使用胶原止血物质的病人应慎用。自体输血2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议 二、贮存式贮存式自体血回输

26、手术患者在术前的一段时间内（通常为2-4周），采集一定量的自体血，以满足手术用血的需要。 若考虑用血量较大，可采用“蛙跳式”采血，先采200ml，一周后回输同时再采出400ml，以此类推，保证所采集血液新鲜。自体输血2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议自体输血 二、贮存式贮存式自体血回输 相对回收式自体血回输，贮存式输血更经济、安全，无需自体血回输所需要的高价耗材。 适用于身体良好、预计术中出血量大的择期手术患者、孕妇、有严重输血反应者及RH阴性的患者。2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议自体输血 三、稀释性稀释性自体血回输 在手术麻醉后先采出一定量的血液，输入晶体及胶体液恢复血容量，在患者血液稀释的情况下进行手术，从而减少出血量，术后再将采出的血液回输2013年杭州市重症医学学术会议年杭州市重症医学学术会议自体输血