中医内科学1完整版

1、 v概述 v病因病机 v诊查要点 v辨证论治 v预防调护 v结语 v临证备要 心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不 安，甚则不能自主的一种病证，临床一 般多呈发作性，每因情志波动或劳累过 度而发作，常伴胸闷、气短、失眠、健 忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊 悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。 【概【概 述】述】 1、主症主症：自觉心中悸动，惊惕不安， 甚则不能自主 2、特点特点：心悸的发生多呈阵发性， 也可呈持续性； 3、诱因诱因：心悸的发生多由情绪波动或 过劳引起； 4、伴随症状伴随症状：胸闷、气短、失眠、眩晕、 健忘、耳鸣。 5、分类分类：病情较轻者为惊悸惊悸； 病情较重者为怔忡怔忡。 【概

2、【概 述】述】 二、文献摘要二、文献摘要 病名病名：心悸的病名首见于汉代张仲景的金匮要略 和伤寒论，称之为“心动悸”、“心下悸”、 “心中悸”及“惊悸”等。 临床表现临床表现：素问痹论：“脉痹不已，复感于 邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下 鼓。” 病因病机：病因病机：素问平人气象论：“左乳下， 其动应衣，宗气泄也”。 临床治疗：临床治疗：金匮要略提出了基本治则，并以 炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。 【概【概 述】述】 三、范围三、范围 心律失常心律失常：心动过速、心 动过缓、期前收缩、心房颤动 或扑动、心悸为主症房室传导 阻滞、病态窦房结综合征、预 激综合征 心功能不全、心肌炎、心

3、功能不全、心肌炎、 一部分神经官能症一部分神经官能症 心悸为主症心悸为主症 【概【概 述】述】 v概述 v病因病机 v诊查要点 v辨证论治 v预防调护 v结语 v临证备要 一、病因一、病因 （以示意图讲解）（以示意图讲解） 1、体虚劳倦、体虚劳倦 2、七情所伤、七情所伤 3、感受外邪、感受外邪 4、药食不当、药食不当 【病因病机】【病因病机】 二、病机二、病机 病位及涉及脏腑病位及涉及脏腑 病性病性 病机关键病机关键 病势（疾病演变及走势）病势（疾病演变及走势） 病位在心，而与肝、 脾、肾、肺四脏密切 相关。 【病因病机】【病因病机】 v概述 v病因病机 v诊查要点 v辨证论治 v预防调护 v

4、结语 v临证备要 一、诊断依据一、诊断依据 诊断依据诊断依据 主症自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动 过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解， 神情紧张，心慌不安，不能自主。 兼症 伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖 乏力，头晕等症。 中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促， 汗出肢冷，或见晕厥。 脉象 数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象 诱发 因素 情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、 饱食等 【诊查要点【诊查要点 】 二、二、病证鉴别病证鉴别 惊悸与怔忡惊悸与怔忡 心悸与奔豚心悸与奔豚 心悸与卑揲心悸与卑揲 【诊查要点【诊查要点 】 三、三、 相关检查相关检查 1、心电图检查：、心电图检查：

5、 2、心脏超声心动图检查、心脏超声心动图检查、 测量血压、测量血压、X线胸部摄片：线胸部摄片： 3、动态心电图监测：、动态心电图监测： 4、心室晚电位检测、心室晚电位检测： 检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可区分是 快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动 的性质；判断I度、度、度房室传导阻滞；心房扑 动与心房颤动，心室扑动与心室颤动；病态窦房结综 合征及预激综合征等。 有助于明确诊断。 有助于诊断有无心律失常。 判断缺血性心脏病与心梗后 恶性心律失常与猝死 【诊查要点【诊查要点 】 v概述 v病因病机 v诊查要点 v辨证论治 v预防调护 v结语 v临证备要 1辨标本虚实辨标本虚实

6、 2辨病位辨病位(心悸的病位在心心悸的病位在心) 一、辨证要点一、辨证要点 【辨证论治【辨证论治 】 虚者系指脏腑气血阴阳亏虚 实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰 心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损； 其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。 二、二、 治疗原则治疗原则 虚证虚证：治以补气、养血、滋阴、温阳； 实证实证：治以祛痰、化饮、清火、行瘀。 【辨证论治【辨证论治 】 1.本病以虚实错杂为多见，治当兼顾 虚实的主次、缓急 2.心悸以心神不宁为其病理特点，故 应酌情配合安神镇心之法。 注：注： 三、三、 证治分类证治分类 （一）、心虚胆怯证（一）、心虚胆怯证 （二）、心血不足证（二）、心血不足

7、证 （三）、阴虚火旺证（三）、阴虚火旺证 （四）、心阳不振证（四）、心阳不振证 （五）、水饮凌心证（五）、水饮凌心证 （六）、瘀阻心脉证（六）、瘀阻心脉证 （七）、痰火扰心证（七）、痰火扰心证 【辨证论治【辨证论治 】 v概述 v病因病机 v诊查要点 v辨证论治 v预防调护 v结语 v临证备要 1保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避 免情志为害，减少发病。 2饮食有节。宜营养丰富、易消化吸收、低 脂低盐饮食，忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶。 3生活规律。注意寒暑变化，注意劳逸结合。 4. 坚持长期治疗，积极治疗原发证。 【预防调护【预防调护 】 v概述 v病因病机 v诊查要点 v辨证论治 v预防调

8、护 v结语 v临证备要 结语结语 临床特征：临床特征： 病病 因：因： 病病 位：位： 病病 机：机： 治治 法：法： 用用 药：药： 【结语【结语 】 体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭。 在心，与肝、脾、肺、肾有关。 当分清标本虚实。 虚证补气血之不足，或调阴阳之盛衰； 实证行气祛瘀，清心泻火，化痰逐饮。 因虚者，常配以养血安神之品； 因实者，则多配用重镇安神药物 实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心 神。虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养； 可配合安神之品 自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主 v概述 v病因病机 v诊查要点 v辨证论治 v预防调护 v结语 v临证备要 临证备要及前沿动态临证备

9、要及前沿动态 1中医脉象变化与辨证的关系：中医脉象变化与辨证的关系： 2中医脉象变化与心律失常的关系：中医脉象变化与心律失常的关系： 3心悸不可以一方一概治之：心悸不可以一方一概治之： 4心悸应辨病辨证相结合：心悸应辨病辨证相结合： 5心律失常的急危重症及处理：心律失常的急危重症及处理： 【临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 】 心悸辨证论治简表心悸辨证论治简表（1） 证型证型 症症 状状 舌舌 脉脉 治治 法法 方方 药药 心虚心虚 胆怯胆怯 心悸不宁，善惊易恐，坐 卧不安，不寐多梦而易惊 醒，恶闻声响，食少纳呆 苔薄白，脉细 略数或细弦 镇惊定志 养心安神 安神定志丸 心血心血 不足不足

10、 心悸气短，头晕目眩，失 眠健忘，面色无华，倦怠 乏力，纳呆食少 舌淡红，脉细 弱 补血养心 益气安神 归脾汤 阴虚阴虚 火旺火旺 心悸易惊，心烦失眠，五 心烦热，口干，盗汗，思 虑劳心则症状加重，伴耳 鸣腰酸，头晕目眩，急躁 易怒 舌红少津，苔 少或无，脉象 细数 滋阴清火 养心安神 天王补心丹 合朱砂安神 丸 心阳心阳 不振不振 心悸不安，胸闷气短，动 则尤甚，面色苍白，形寒 肢冷 舌淡苔白，脉 象虚弱或沉细 无力 温补心阳 安神定悸 桂枝甘草龙 骨牡蛎汤合 参附汤 【辨证论治【辨证论治 】 心悸辨证论治简表心悸辨证论治简表（2） 证型证型 症症 状状 舌舌 脉脉 治治 法法 方方 药药

11、水饮水饮 凌心凌心 心悸眩晕，胸闷痞满， 渴不欲饮，小便短少， 或下肢浮肿，形寒肢冷， 伴恶心，欲吐，流涎 舌淡胖，苔 白滑，脉象 弦滑或沉细 而滑 振奋心阳 化气行水 宁心安神 苓桂术甘汤 瘀阻瘀阻 心脉心脉 心悸不安，胸闷不舒， 心痛时作，痛如针刺， 唇甲青紫 舌质紫暗或 有瘀斑，脉 涩或结或代 活血化瘀 理气通络 桃仁红花煎 合桂枝甘草 龙骨牡蛎汤 痰火痰火 扰心扰心 心悸时发时止，受惊易 作，胸闷烦躁，失眠多 梦，口干苦，大便秘结， 小便短赤 舌红，苔黄 腻，脉弦滑 清热化痰 宁心安神 黄连温胆汤 【辨证论治【辨证论治 】 临床表现：临床表现： 1、素问痹论： “心痹者，脉不通，烦则

12、心 下鼓。” 2、素问三部九候论：“参伍不调者病。” 3、素问平人气象论：“脉绝不至曰死， 乍疏乍数曰死。” 【概【概 述】述】 病因病机：病因病机： 1、 素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于 心”。 2、素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗 气泄也”。 3、素问举痛论：“惊则心无所倚，神无所归，虑无 所定，故气乱矣”。 4、金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇有 “寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”。 5、成无己伤寒明理论悸：“其气虚者，由阳气虚弱， 心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主 火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。” 6、丹溪心法惊悸怔忡：“怔忡者血虚，怔

13、忡无时， 血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。” 7、景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致，且 “虚微动亦微，虚甚动亦甚”。 【概【概 述】述】 临床治疗：临床治疗： 1、金匮要略提出了基本治则，并 以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。 2、丹溪心法惊悸怔忡：“惊悸者 血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”. 3、医林改错重视瘀血内阻导致心 悸怔忡，以血府逐瘀汤疗之。 【概【概 述】述】 体虚劳倦 禀赋不足，素质虚弱 久病伤正，耗损气阴 劳倦太过伤脾 心虚胆怯 忧思不解，心气郁结 大怒伤肝 大恐伤肾 阴虚于下，火逆于上 痹证日久 七情所伤 嗜食醇酒厚味、煎炸炙博 药物过量或毒性较剧 心 失

14、所 养，心 神 不 宁 发 为 心 悸 气血阴阳亏乏 药食不当 【病因病机】【病因病机】 病因病因（以示意图讲解）（以示意图讲解） 感受外邪 心神失养 心神动摇忤犯心神突遇惊恐 阴血暗耗，不能养心 怒则气逆 恐则精却 心血运行受阻痹阻心脉内舍于心 痰火上扰蕴热生痰 损伤心阴耗伤心气 动撼心神 病性病性 心悸的病理性质主要有虚实两方面。 虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日 久，可兼见气、血、阴、阳之亏损；而 虚证也可因虚致实。 【病因病机】【病因病机】 病机关键病机关键 虚虚：气、血、阴、阳亏损，使心失养， 而致心悸； 实实：痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻， 气血运行不畅所致。 【病因病机】【病因

15、病机】 病势（疾病演变及走势）病势（疾病演变及走势） 【病因病机】【病因病机】 病病 机机 转转 化化 心气虚（心气不足，心血不足，心脾 两虚，心虚胆怯，气阴两虚） 阳虚（心阳不振，脾肾阳虚，甚或水 饮凌心） 阴损及阳，或阳损及阴 阴阳俱损 心阳暴脱 厥脱 惊悸与怔忡惊悸与怔忡 鉴别点鉴别点 惊悸惊悸 怔忡怔忡 病因病因 外受惊扰，内有所 虚 内因所致，心自悸动 病情病情 时作时止，不发时 一如常人 终日心悸不安，难以 自持，稍劳尤甚 性质性质 虚实错杂 以虚为主 相互转化相互转化：惊悸日久成怔忡，怔忡外受惊扰则加重 【诊查要点【诊查要点 】 心悸与奔豚心悸与奔豚 病变脏腑 发作特点 心胸躁动

16、不安 心 心中剧烈跳动 少腹 上下冲逆 【诊查要点【诊查要点 】 心悸与卑揲心悸与卑揲 相同相同 不同不同 病机病因情志发作特点 胸中 不安 心血不足 心跳，有 时坐卧不 安 无情志 异常 促、结、 代、疾、 迟等 痞塞 痞塞不欲 食 以神志异 常为主 以神志 异常为 主 无上述脉 象 【诊查要点【诊查要点 】 心虚胆怯证心虚胆怯证 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安 不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆 苔薄白，脉细略数或细弦 气血亏损，心虚胆怯，心神失养， 神摇不安 镇惊定志，养心安神 安神定志丸加减 【辨证论治【辨证论治 】 心血不足证心血不足证 心悸气短，头晕目眩 失眠健忘，面色无华， 倦怠

17、乏力，纳呆食少 舌淡红，脉细弱 心血亏耗，心失所养，心神不宁 补血养心，益气安神 归脾汤加减 【辨证论治【辨证论治 】 阴虚火旺证阴虚火旺证 心悸易惊，心烦失眠 五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头 晕目眩，急躁易怒 舌红少津，苔少或无，脉象细数 肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神 滋阴清火，养心安神 天王补心丹合朱砂安神丸加减 【辨证论治【辨证论治 】 心阳不振证心阳不振证 心悸不安，胸闷气短，动则尤甚 面色苍白，形寒肢冷 舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力 心阳虚衰，无以温养心神 温补心阳，安神定悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减 【辨证论治【辨证论治 】 水饮凌心证水饮凌心证 心悸眩晕，胸闷

18、痞满 渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形 寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎 舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑 脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心， 扰乱心神 振奋心阳，化气行水，宁心安神 苓桂术甘汤加减 【辨证论治【辨证论治 】 瘀阻心脉证瘀阻心脉证 心悸不安，胸闷不舒 心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代 血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏， 心失所养 活血化瘀，理气通络 桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 【辨证论治【辨证论治 】 痰火扰心证痰火扰心证 心悸时发时止，受惊易作 胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结， 小便短赤 舌红，苔黄腻，脉弦滑 痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心， 心神不

19、安 清热化痰，宁心安神 黄连温胆汤加减 【辨证论治【辨证论治 】 1中医脉象变化与辨证的关系：中医脉象变化与辨证的关系： 脉率快速型心悸脉率快速型心悸：数脉（一息六至）、疾脉（一息七 至）、 极脉（一息八至）、脱脉（一息 九至）、浮合脉（一息十至以上）。 脉率过缓型心悸：脉率过缓型心悸：缓脉（一息四至）、迟脉（一 息三至）、损脉（一息二至）、败脉（一 息一至）、奇精脉（二息一至）。 脉律不整型心悸：脉律不整型心悸：数时一止，止无定数之促脉； 缓时一止，止无定数之结脉； 脉来更代，止有定数之代脉； 脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。 【临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 】 2中医脉象变化与心律

20、失常的关系中医脉象变化与心律失常的关系(1)： 迟脉：迟脉：脉率在4050次分之间，脉律基本规整 见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞 结脉：结脉：脉率缓慢，而伴有不规则歇止 见于度以上窦房、房室传导阻滞，室内传 导阻滞，及多数过早搏动 代脉：代脉：脉率不快，而伴有规则歇止的脉象 见于度窦房、房室传导阻滞，以及二联律、 三联律等 气 血 阴 阳 不 足 【临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 】 数脉：数脉：脉律规整，脉率在100-150次分之间 见于窦性心动过速； 疾脉：疾脉：脉来疾速，脉率在150次分以上，脉 律较整齐 见于阵发性、非阵发性室上性心动过速、 房扑或房颤伴2：1房室传导 促脉

21、：促脉：脉率快速而兼有不规则歇止 多见于过早搏动。 2中医脉象变化与心律失常的关系中医脉象变化与心律失常的关系(2)： 正 虚 邪 实 【临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 】 3心悸不可以一方一概治之：心悸不可以一方一概治之： 病机病机：本虚标实心气、心阴、心阳虚衰为本，痰瘀闭阻为标。 心气不足心气不足：炙甘草汤为基本方，少佐肉桂或附子等温阳之剂， 同时加用健脾渗湿之品； 气虚血瘀气虚血瘀：补阳还五汤加生脉散为基本方； 气滞血瘀气滞血瘀：血府逐瘀汤加生脉散为基本方； 心阳不振心阳不振：真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方； 心阴虚：甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等，应于养阴 药中酌加

22、温通心阳之品，如桂枝、瓜蒌皮、薤白等。 注意注意：在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品，以 护养心神。 【临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 】 4心悸应辨病辨证相结合：心悸应辨病辨证相结合： 【临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 】 分 类病 机 治 则 功能性心律 失常（植物 神经功能失 常） 快速型 气阴两虚 益气养阴，重镇安神 缓慢型 心气虚弱 肾阳不足 补心气、温肾阳麻黄附子细 辛汤、保元汤合生脉散加减 为主 器质性 心律失常 冠心病 气虚血瘀 益气活血；兼有痰瘀者，配 以豁痰化瘀 风心病 心脉不通 以“通”为主桂枝配赤芍加 活血化瘀通络 病毒性 心肌炎 益气养阴、活血通阳

23、基础上 加用清热解毒之剂，如大青 叶、地丁草、苦参、黄连等 5心律失常的急危重症及处理：心律失常的急危重症及处理： 原则原则：首先是提高认识水平，再者掌握应 急本领，同时发挥中西医特长。 危险征象危险征象：室性早搏较房性早搏病情严重， 室性早搏中多源性室早、频发室早、 两个室早联发以及早搏的R波落在前 一个心动周期的T波顶点上等 室性心动过速及室性扑动室性心动过速及室性扑动：立即处理以防室颤。 室颤室颤：争分夺秒给予除颤。 【临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 】 心虚胆怯证心虚胆怯证 常用药及加减 常用药常用药： 加加 减减： 龙齿、琥珀镇惊安神； 酸枣仁、远志、茯神养心安神； 人参、茯苓

24、、山药益气壮胆； 天冬、生地、熟地滋养心血； 肉桂鼓舞气血； 五味子收敛心气。 心气虚损明显重用人参，加黄芪； 心阳不振肉桂易桂枝，加附子； 心血不足阿胶、首乌、龙眼肉 心气郁结柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅； 气虚夹湿白术、茯苓； 心血不足证心血不足证 常用药及加减常用药及加减 常用药常用药: : 加加 减减： 黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾； 熟地黄、当归、龙眼肉补养心血； 茯神、远志、酸枣仁宁心安神； 木香理气醒脾。 气阴两虚炙甘草汤加减； 阳虚附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎； 阴虚麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛； 脾失健运陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳； 心神失养合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心; 热病损及心阴生脉散。 阴虚火旺证阴虚火旺证 常用药常用药及加减加减 常用药常用药：生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热； 当归、丹参补血养心； 人参、炙甘草补益心气； 黄连清热泻火； 朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神； 五味子收敛心气； 桔梗引药上行。 加加 减减： 肾阴亏虚，虚火妄动龟板、熟地、知母、黄柏， 或加知柏地黄丸知柏地黄丸； 阴虚