第三节 心脏疾病的生物化学诊断

1、第三节第三节 心脏疾病的生物化学诊断心脏疾病的生物化学诊断心肌梗死心肌梗死（MIMI）是冠心病的严重类是冠心病的严重类型，可根据型，可根据病史、症状、心电图病史、症状、心电图的改变诊断，的改变诊断，心肌酶学和特征蛋白变化心肌酶学和特征蛋白变化也是其重要的诊断也是其重要的诊断手段手段 约有约有25%25%的的AMIAMI早期早期症状不典型，约早期早期症状不典型，约50%50%的的AMIAMI缺乏心电图的特征改变，而此时血清心肌缺乏心电图的特征改变，而此时血清心肌酶和相关蛋白已发生明显改变，对于早期诊酶和相关蛋白已发生明显改变，对于早期诊断、监测治疗、判断预后具有重要作用断、监测治疗、判断预后具有

2、重要作用诊断标准诊断标准 典型的持续的胸痛史；典型的持续的胸痛史； 典型的心电图改变，包括典型的心电图改变，包括ST段抬段抬高和高和Q波出现；波出现； 心肌酶学的改变。心肌酶学的改变。以上三项中有两项阳性即可诊断以上三项中有两项阳性即可诊断一、传统的心肌酶谱一、传统的心肌酶谱 1、AST ； 2、乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）及其同工及其同工酶测定；酶测定； 3 3、心肌酶学的改变。、心肌酶学的改变。乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）及其同工酶测定）及其同工酶测定 LDHLDH广泛分布各组织细胞，根据广泛分布各组织细胞，根据H H亚基亚基（心型）（心型）和和M M亚基（肌型）组合不同，亚

3、基（肌型）组合不同，乳酸脱氢酶同工酶分为乳酸脱氢酶同工酶分为5 5种。种。 其中：其中： LD1LD1和和LD2LD2主要来自心肌；主要来自心肌； LD3LD3来自肺、脾脏；来自肺、脾脏； LD4LD4和和LD5LD5主要来自肝脏，其主要来自肝脏，其次为骨骼肌。次为骨骼肌。临床意义（增高）：临床意义（增高）： AMIAMI（LDH1LDH1、LDH2LDH2：8-10H8-10H升高、升高、48-48-72H72H高峰、高峰、10-14D10-14D恢复恢复） 肝脏疾病（肝脏疾病（LDH4LDH4、LDH5LDH5） 恶性肿瘤（恶性肿瘤（LDH3LDH3、LDH4LDH4、LDH5LDH5）但

4、是但是乳酸脱氢酶不能单独诊断心肌梗死，可用于急乳酸脱氢酶不能单独诊断心肌梗死，可用于急性心肌梗死的排除诊断，特异性较性心肌梗死的排除诊断，特异性较CK-MB或或cTn差。差。肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK） 主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于脑、主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于脑、平滑肌等细胞中，供能作用平滑肌等细胞中，供能作用 参考值（动力学法）：参考值（动力学法）： 男：男：38-174 U/L38-174 U/L，女：，女：26-140 U/L26-140 U/L临床意义（增高）：临床意义（增高）： AMIAMI（CK-MB:CK-MB:4-6H4-6H升高、升高、10-36H10-36

5、H高峰、高峰、3-4D3-4D恢复）恢复） 心肌炎及肌肉疾病心肌炎及肌肉疾病（多发性肌炎、重（多发性肌炎、重症肌无力、骨骼肌损伤）症肌无力、骨骼肌损伤） CK-MB CK-MB 升高是诊断心肌梗死最特异、升高是诊断心肌梗死最特异、最敏感的的指标；最敏感的的指标；CK-MM CK-MM 升高是诊断升高是诊断肌肉损伤最敏感的的指标；肌肉损伤最敏感的的指标；CK-BB CK-BB 升升高可作为脑损伤的指标。高可作为脑损伤的指标。！重点！重点！肌酸激酶肌酸激酶CK-MBCK-MB同工酶同工酶（二）肌酸激酶（二）肌酸激酶CK-MBCK-MB同工酶测定同工酶测定 通过电泳通过电泳, ,将血清将血清CKCK

6、分为三种亚型分为三种亚型 快速移动部分（快速移动部分（CK-BBCK-BB，CK1CK1）, ,主要存在于脑主要存在于脑组织组织 中速移动部分（中速移动部分（CK-MBCK-MB，CK2CK2），），主要存在于心主要存在于心肌组织肌组织 慢速移动部分（慢速移动部分（CK-MMCK-MM，CK3CK3），），主要存在于骨主要存在于骨骼肌和心肌组织骼肌和心肌组织 正常人血清中以正常人血清中以CK-MMCK-MM为主为主 通过电泳通过电泳, ,将血清将血清CKCK分为三种亚型分为三种亚型 快速移动部分（快速移动部分（CK-BBCK-BB，CK1CK1）, ,主要存在主要存在于于脑组织脑组织 中速移动

7、部分（中速移动部分（CK-MBCK-MB，CK2CK2），），主要存在主要存在于于心肌组织心肌组织 慢速移动部分（慢速移动部分（CK-MMCK-MM，CK3CK3），），主要存在主要存在于于骨骼肌和心肌组织骨骼肌和心肌组织 正常人血清中以正常人血清中以CK-MMCK-MM为主为主肌酸激酶肌酸激酶CK-MBCK-MB同工酶同工酶 AMI时血清酶学变化 开始升高时间 达峰值时间 恢复正常时间 CK 410h 12 36h 34d CK-MB 3 6h 12 24h 2 3d LDH 12 24h 48 72h 10 12d重点补充内容重点补充内容二、肌钙蛋白二、肌钙蛋白（一）（一）心肌肌钙蛋白心肌

8、肌钙蛋白T T测定测定 当心肌受损时，便释放到血清中。当心肌受损时，便释放到血清中。 参考值参考值0.020.020.130.13g/Lg/L。0.20.2g /Lg /L为临界值。为临界值。0.50.5g /Lg /L可以诊断可以诊断AMIAMI肌钙蛋白肌钙蛋白（一）心肌肌钙蛋白（一）心肌肌钙蛋白T T测定测定优点优点特异性高（目前诊断心肌损伤灵敏性和特异特异性高（目前诊断心肌损伤灵敏性和特异性最好的生物化学标志物）性最好的生物化学标志物）cTncTn与骨骼肌中异质体具有不同的氨基酸顺与骨骼肌中异质体具有不同的氨基酸顺序，具有独特的抗原性序，具有独特的抗原性升高早、水平高、时间长。升高早、水

9、平高、时间长。肌钙蛋白肌钙蛋白（一）心肌肌钙蛋白（一）心肌肌钙蛋白T T测定测定 临床意义：临床意义：诊断诊断AMIAMI： cTnTcTnT是诊断是诊断AMIAMI的确定性标志物的确定性标志物 发病后发病后3 36h6h即升高即升高，10 10 24h 24h达峰值，达峰值，其峰值可为参考值的其峰值可为参考值的30 30 40 40倍，倍，恢复正恢复正常需要常需要10 10 15d 15d cTnTcTnT诊断诊断AMIAMI的灵敏度为的灵敏度为50% 50% 59% 59%，特，特异性为异性为74% 74% 96% 96%，故其，故其特异性明显优于特异性明显优于CK-MBCK-MB和和LD

10、LD。对非。对非Q Q波性、亚急性心肌梗死波性、亚急性心肌梗死或或CK-MBCK-MB无法诊断的病人更有价值无法诊断的病人更有价值 肌钙蛋白肌钙蛋白（一）心肌肌钙蛋白（一）心肌肌钙蛋白T T测定测定 临床意义：临床意义： 判断微小心肌损伤判断微小心肌损伤：不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛病人常发生微小心肌损伤，病人常发生微小心肌损伤，只有只有cTnTcTnT才才能确诊；能确诊； 预测预测血液透析病人心血管事件：血液透析病人心血管事件：cTnTcTnT增高提示预后不良增高提示预后不良或或发生猝死的可能性发生猝死的可能性增大。增大。三、肌红蛋白三、肌红蛋白 （三）肌红蛋白测定（三）肌红蛋白测定 当心肌或骨骼肌受损时，便释放到血清中当心肌或骨骼肌受