2016医疗质量管理与持续改进实施方案

1、XX医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设， 提高医院规范化、科学化管理的服务水平， 确保医疗质量与医疗 安全，根据三级精神病医院评审标准及实施细则及有关规定 的要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一） 医疗质量医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体 现。狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性， 又称诊疗质量。广义角度， 它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调 病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医疗服务质量。医疗质量所包括的主要内容有： 诊断是否正确、及时、

2、全面; 治疗是否及时、有效；有无因医护技和管理措施不当给病人带来 不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低； 医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益； 病人生存质量的测量；病人的满意度等多个方面。（二） 质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科/室、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护 理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关 键环节（交接班、夜班、 节假日、急危重、特检特治、急会诊

3、）。3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合 评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。 主要统计指标包括：工作量、转归、病床使用率、周转次数、平均住院日、 好转率、感染率、死亡率、医疗事故发生次数等。二、 基本原则（一） 以患者为中心、质量第一（二） 全面质量管理和全程质量控制（三） 标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四） 数据化三、 医疗质量管理控制体系科主任是（一）三级质控实行医院职能部门科室三级质量管理： 第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主 要是基础质量、 环节质量中相关要素的自我培训提高、

4、 制度落实、 物资管理等方面，进行自我监控。第二级：职能部门，主要由医教科、医疗质量监督管理科、 护理部、护理质量监督管理科、院感科、药械科、病案室等相关 职能部门， 对基础质量中相关要素进行全员培训提高， 对制度落 实、物资管理进行监管，对重点环节进行监督检查。第三级： 医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属 的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结， 即召集相关会议进行终末质控。（二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会 负责制定计划、方案，进行分析、总结。2.相关职能部门 负责计划、方案的督促落实、 监督管理，以及进行教育培训， 重点进行环节质控。3.科室医疗质量

5、与安全管理控制小组科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分， 科室质量与安全管理的第一责任人科室质控小组职责中最主要的有：（1）制定科室质量与安全管理制度、 工作计划并组织实施。（2）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提 出整改措施并督促落实。（3）运用质量管理方法与工具进行 PDCA 循环，持续质量 改进。具体要求如下： 自查例数：运行病历：本月在院例数的30% ;出院：本月出院例数的 100% 。 检查人员：科主任、质控医师。 检查表： 采用医管科下发的新表格， 根据检查表对病历打 分，检查好的表格由科室按月保存，保存期为两年备查。 自查结果： 各科室能自查出的存在问题提出整改

6、措施， 并 立即实施，并对医管科上月检查提出的整改措施落实情况及成效 进行评价。 各科室将自查结果填写完整于次月5 日前上交医管科。 科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核 的一部分。4.科室质控医师科室质控医师， 按照病历完整性、 及时性、 准确性、 科学性、 规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控， 抓好病历 质量;在病人出院 48 小时内再次对病历进行检查，努力提高病 案首页质量及归档率。5.医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立 性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大， 是质量不 稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各 类

7、人员要首先端正态度， 坚持“以患者为中心、 质量第一”的原则， 认真落实以核心制度为主的各项规章制度， 为患者提高安全、 高 效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。四、医疗质量与安全管理内容（一）基础质量基础医疗质量管理是指医院人力资源、 财务管理、 医院的管 理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后 勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1.制度建设：建立健全（ 1）工作制度、岗位职责； （ 2）诊 疗指南、 技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2.人力资源管理： 按照三级精神病医院要求， 结合我院实际， 合理设置科室，合理安排人员，做

8、到合理、高效、优质服务，充 分调动人员的积极性。3.服务临床：医教科、医疗质量监督管理科、护理部、护理 质量监督管理科、医技科、药械科等科室要经常性地深入一线，5服务一线4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。（二）环节质量1.职工自觉履行好岗位职责。 每个岗位人员履行好职责是环 节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。2.抓好科室质量与安全管理： 科室质量与安全管理是环节管 理的中间环节、 关键环节， 能及时发现及纠正医疗过程中的质量 问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人， 要加强对 医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核

9、心制度和核心条款。（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档， 妥善保存。减少归档病历的返修率。（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录， 和科室之间、同事之间的沟通协调。（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、 急救药品等情况随时抽查。（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交 接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查） 在 岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。7）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（三）终末质量1.临床路径与 10 种重点疾病管理：（1）临床路径：精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情 感性障碍、双相

10、情感障碍、抑郁症临床路径。（2）10 种重点疾病：阿尔茨海默性痴呆、使用酒精引起的 精神和行为障碍、精神分裂症、双相情感障碍、抑郁发作与复发 性抑郁障碍、惊恐障碍（间歇发作性焦虑） 、强迫性障碍、严重 应激反应及适应障碍、躯体形式障碍、弥漫性（综合性）发育障 碍。2.规范诊疗方案。3.相关职能部门按照 2014 年 8 月 25 通知要求做好相关指 标上报工作。4.分析与评价：相关委员会定期进行分析、总结。5. 质量指标管理 :按照上级主管部门和实施细则 的要求，各部门制定下发 相关指标要求，实行月报，年终总结，院科分别统计。五、医疗质量控制指标1.主要诊断正确率： 100%2.入出院诊断符合

11、率：95%3.住院治愈好转率：95%4.出院患者平均住院日：W 75天5.急性住院床位平均住院日：W 45天6.床位使用率：96%7 .病历书写合格率： 100%8.甲级病案率：90% （无丙级病历）9.出院记录书写规范率： 100%10.出院病历2日归档率：95%11.出院病历 7日归档率： 100%12.新入院患者风险评估率：100%13.出院前社会功能评估完成率：90%14.出院后持续服务计划制定率：90%15.出院后持续服务计划实施率：90%16.精神科一至五病区精神分裂症入组率：5%17.精神科一至五病区精神分裂症完成率：50%18. 总指标完成率： 88%六、考核方法和奖惩制度每月

12、由医管科随机抽调有关人员（本院病历管理委员会领 导、本院主治医师以上职称专家、病案质控管理人员、 各科室病 历质控人员 （交叉） 、上级医院专家） ，组成考核小组实施检查， 结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。分别从“医疗质量控制指标、科室质量考核、病历质量考核”三方面进行。（一） 科室质量考核1.医疗质量考核检查每个科室定100分，实行倒扣分制，扣完为止。2.科室质量考核评定分为四个档次，考核分：为5分为优秀；8595分为良好；7585分为一般；75分以下为差。进行分组奖励，第一组包含精神科 8个病区，第二组包含医 技科室、MECT室、睡眠监测室、门（急）诊，每月分值第一组 排名前2位、

13、第二组排名第一位的科室给予500元奖励。V 85分不予奖励。3.连续两个月考核75分以下给予500元扣款。4.考核分数汇总统计，作为评选先进的依据。5.为体现工作量、工作负荷、风险程度、提高抢救水平等要 素，科室每月收治病人基数（22人次）以上，但周转病人除外， 超出一例给予1分；每抢救一例病人给予 2分。（二） 医疗质量控制指标考核根据医疗质量控制指标，临床科室及相关部门每月按时上报 完成情况，由医疗质量监督管理科统计汇总，按年考核，总指标 完成率每下降1%，从科室12月份岗位绩效总数中扣 100元。（三） 科室工作量、风险程度考核根据工作量、风险程度考核结果，超出基数分，每一分给予补助 5

14、0 元。（四）病历质量考核1. 每月检查病历书写质量， 各类检查结果均纳入病历质量管 理考核，与当月绩效考核挂钩。（1）运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“曲靖 市第三人民医院住院病历考评标准中的扣分标准执行，每扣 1 分扣款 10 元。（2）归档病历严格按照曲靖市第三人民医院病历质量考评方法执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：v90分、85分;乙级：V 85, 75分；丙级：v 75。经病案室对照病历质量考评标准严格检查，甲级病历 率达到90%，每月奖200元；每份病历质量V 75分，按丙级 病历处罚。（3）单项否决 评分表上“*”号注明的项目为单项否决项目，可直接评为乙 级病历或丙级病历

15、，不再详细评分。（4）丙级病历处罚出现丙级病历，质控医师扣款 50 元，科主任扣款 100 元。 另外，书写者到病案室培训学习病历书写 1 个月， 学习期间不享 受绩效，原科室身份不变，不补充科室人员。（5）计算机打印病历书写符合 2010 年病历书写基本规范 的要求，严格执行曲靖市第三人民医院关于禁止“模块拷贝复 制病历记录”相关规定，认定为错误整篇拷贝的按丙级病历计算 及扣款； 认定为错误整段拷贝及错误句拷贝的连续出现三次， 取 消病历书写医师的电脑书写权限，改为手写病历。2. 归档病历必须达到的基本条件 : 所有的医疗文书必须无 缺；各级医生护士必须审查并签字； 所有检查报告必须无缺；

16、病 案首页必须填写完整、准确。特别说明： 没达到以上基本条件而送到病案室的病历， 查出 后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责， 归档超时仍 从出院日算起。3.医疗质量专家组检查发现存在同一问题，第一次给予预 警谈话，第二次出现扣当月岗位绩效 50 元，第三次及以上出现 扣款数为前一次 2 倍，无上限。七、其他（一）重大医疗质量与安全问题按医院有关规定提请院党政 联席会议讨论决定二）本办法由医疗质量与安全管理委员会负责解释（三）本办法自 2016 年 3 月 1 日起执行 附件 1： xx 医院医疗质量管理工作流程 附件 2：xx 医院科室质量考核标准 附件 3： xx 医院病历质量考评

17、标准 附件 4：xx 医院丙级病案标准医疗质量与安全管理委员会2015 年 1 月 21 日附件1 : XX医院医疗质量管理工作流程附件2: xx医院科室质量考核标准（一）住院部各临床科室质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分31科主任负责质量管理与持续 改进工作，落实“医疗质量管理 与持续改进方案”内容要求，建 立科室质量管理工作计划并落 实，体现全面质量管理与持续 改进科主任不了解“医疗质量管理与持续改进方案” 内容要求，缺科室质量管理全年工作计划（应细 化到每月）科室质量管理小组未按 PDCA循环开展质量管 理活动科至质量存在冋题改进力度不够，相冋质量冋 题重

18、复出现无改进111未按规定召开科室质量与安全工作会议1缺改进工作措施及改进记录132每月召开1次科室质量与安 全工作会议，内容要体现全面、 全过程质量管理，有记录未体现全面、全过程质量管理1缺培训记录123科室根据医院组织的培训， 进一步落实“科级细化培训”，有 记录。根据医院培训情况抽查 考核次通过提问方式，抽查考核不合格，每人次扣1分1缺全员培训计划2科至人员对质量官理要求不熟悉2（一）质量管理12分44.制定全员培训计划和主治医 师以上人员的培训规划，做到 知识不断更新。积极引进新技 术新业务，有相关培训内容、 讨论记录和操作规程，有代表 科室特色及水平的技术项目。 全员参与质量官理与持

19、续改进 的全过程未落实“临床诊疗指南”1未落实“医疗操作常规”1缺少“临床诊疗指南”和“医疗操作常规”内容培 训记录3（二）医疗规范51.有常见多发病“临床诊疗指 南”及“医疗操作常规；能熟练 运用“诊疗指南”和“操作常规” 指导临床工作。患者收入住院 治疗应有标准或规范缺合理使用抗菌药物的规范或医师对规范内容不了解，缺抗菌药物管理小组活动记录18分22.有合理使用抗菌药物的规 范，有合理使用抗菌药物的督 查记录及处理措施无合理使用抗菌药物的督查记录及处理措施13.有合理使用血液与血液制品 的规范，有合理使用血液与血医师对合理使用血液与血液制品规范不了解0.51液制品的督查记录及处理措施使用血

20、液与血液制品未按相关规定严格执行0.54.医护人员熟悉医疗安全不缺科室组织学习医疗安全不良事件记录，2良事件内容要求，落实“科室抽查科室人员对相关内容不了解防范医疗纠纷及事故发生的重医疗差错或事故未及时报告医教科，每漏报一点措施”制定科室“医疗差错及次扣4分48事故报告处理制度”，建立医疗 差错及事故登记本，对发生的 医疗差错及不良事件立即报告未登记、讨论发生的不良事件2医教科，并登记、讨论（三）1.根据患者的病情评估，制疋诊疗方案的确定应由高级职称精神科医师在72小1适宜的诊疗方案，诊疗方案由时内负责评价与核准签字医 疗高级职称精神科医师在72小病程记录中缺诊疗方案及实施的内容0.5时内负责

21、评价与核准签字；病对诊疗计划变更或调整主要药物的理由未进行0.5安程记录中有诊疗方案及实施的沟通及记录全4内容。诊疗方案的更改应及时根据患者的疾病特点制定相应诊疗方案0.5与患者及监护人沟通，并做好有躯体疾病的未制定躯体疾病的诊疗方案0.520分记录（有躯体疾病的要制定躯入院时只对精神疾病进仃沟通，躯体疾病的诊体疾病的诊疗方案，并沟通）疗方案未进仃沟通0.5要有出院前医患沟通记录缺出院前医患沟通记录0.52.按照“急危重患者管理报告缺危重患者抢救（抢救后 6小时内）记录，未制度”加强对急危重患者的管记录扣1分，抢救记录有缺陷，每处扣0.5分1理及观察，进行全科讨论，进危重患者抢救未进仃全科讨论

22、14行抢救的抢救后6小时内书写危重患者未及时上报医教科，每漏报一次扣0.51记录，危重患者应及时填写“危 重患者报告书”上报医教科分23.洛头新技术新业务准入管 理制度”及“新开展有创操作报 批制度”科室人员对制度内容不了解或未执行14.履行知情冋意制度及各项告对告知内容不了解，每人次扣0.5分0.5知内容，对诊断、治疗及治疗未落实知情冋意制度，每例次扣12中的不良后果风险、需进行的 辅助检查、特殊治疗、特殊检 查、贵重药品使用、实施保护 性约束等进行告知，充分尊重 患者权益，体现患者的知情权、 选择权未维护和尊重患者的权益0.51.考核临床路径病例和临床专入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.

23、5分1科前10位住院重点病种，重缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分点考核：1.诊断与鉴别诊断。确定诊断者为非执业医师人员，每例次扣0.513入院诊断与出院诊断相符合， 有鉴别诊断内容，确定诊断者 为执业医师人员分12.病历中：入院诊断与出院诊入院时存在的其他诊断未记录或无处理意见及1（四）断相符合（病程记录中诊断、措施出院记录诊断、首页中出院诊病程记录中诊断、出院记录诊断、首页中出院1病断相符合）诊断不相符合种3.鉴别诊断：要求根据诊疗指鉴别诊断：未根据诊疗指南中规范执行（只对2质5南中规范执行精神疾病中的“急性应激障碍与脑器质性疾病相量病程记录不允许出现相同记录鉴别）控拷贝使用主要药物在病程记

24、录中未与明药物名称、1制使用药物在病程记录中要与明 药物名称、药物剂量、用法，药物剂量、用法等30分需要注意的也应在病程中记录1.检杳与处理的话宜性（话应医技科室检杳项目（CT,彩超等）与诊治工作1证、检杳时机、话宜的间隔、不相关是否有针对性等）高风险操作（如： MECT治疗）与疾病诊治缺14医技科室检杳项目（CT ,彩乏适宜性超等）与诊治工作要相关。高对检杳、治疗结果的评价意见未记在病程记录2风险操作（如：MECT治疗）中或未根据检杳诊断结果对诊疗方案进仃变更与与疾病诊治要适宜调整2.用药的合理性与安全性，处r抗菌药物应用缺之适应证或长期用药者无细菌1方、医嘱要以本院“用药指南”培养与药敏检

25、查结果的支持或规范为基础，医师应知晓本药物过敏无记载1科常用药物的信息（适应证、对药物不良反应和安全评估无处置意见0.5禁忌证、配伍禁忌等），重点是发生药物不良反应未按“药物不良反应监测报感染患者抗菌药物使用的适宜告制度”填表上报或病历中无记录0.5性（剂量、途径、疗程、抗菌冋类药物重复应用0.5药物选用级别、联合应用的适应用与本病诊治无关的药物0.5应证等），抗菌药物应用要有细对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患16菌培养与药敏检查结果的支者交待持。细胞毒性药、特殊药物的 使用要注意使用依据与给药方 法，避免同种重复用药，对易 发生不良反应的药物，在使用 前要向患者进行父待，并将相 关内

26、容记录在病历中。如发生 不良反应要按制度规定及时上 报未按医师级别使用权限开具抗菌药物13.处理急危重症患者的应急反科至中对处理急危重症患者应急预案不熟悉2应能力。严格掌握“危急重症患未进行模拟训练，出现应急情况忙舌L无章1者处置预案及处理流程”，对预缺抢救设备操作规程1案内容进行模拟训练，要求熟科室人员不能熟练操作相关抢救设备28练掌握、反应迅速。有明确的对急危重症患者未按制度要求按时、按规疋程1“人员紧急替代制度”并保证联序处理系通讯工具畅通，以便出现各缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系1种突发事件时相关人员能确保 按时到位通讯工具不畅通4严格执行“危急值报告制度每缺一项2及流程”,

27、每例“危急值”病历均书写不完善24要做到“临床科室和检验科室 相吻合、有处置医嘱、危急值 处置病程记录、跟踪及复查等81.三级查房制度：严格落实查 房制度，保证查房次数，查房 前做好各项准备，查房时按查 房规范进行，结合国内外进展， 重点解决诊疗中的疑难问题， 做到解决实际问题与提高诊疗 水平相结合。注意查房礼仪， 不在患者面前随意谈论其病 情，以保护医密查房次数不足查房准备工作不充分查房形式不规范病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范查房内容未能结合本学科当前进展查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及 精神压力1.5111.5111（五）2.首诊负责制

28、度：落实“首诊医未执行“首诊医师负责制”2师负责制”首诊医师不得以任首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象3医7住、仔佑【-冷人 序【弔 十、丰 PITF* llrFt何理由推诱或拒绝诊治患者，对疑难病例，首诊医帅未请示上级医帅2疗首诊医师要对患者全面负责核3.死亡病例讨论制度：应在患死亡病例未讨论1心者死亡1周内讨论，由科主任讨论时间超过规定期限1制3或副主任医师及以上人员主病历中缺讨论记录1度持，并记录于病历中4.疑难危重病例会诊讨论制未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会230分度：由科主任或副主任医师以诊6上人员主持，按规定时间进行会诊、讨论不及时2讨论并记录于病历中。会诊医师应为主

29、治医师及以上人员病历中缺会诊记录及讨论记录25值班交接班制度：医师要严危重患者未进行书面及床头双交接班2守工作岗位，有事外出要告知未坚守工作岗位，出现脱岗1值班人员去向，科室要建立医有事外出未告知值班人员去向16师交接班记录本，每班有记录，交接班本存在漏交或漏接情况1危重患者要书面及床头双交接 班1（二）门、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分1严格执行门诊相关制度及流程，未执行制度及相关流程一次2做好检诊分诊制度，并做好门诊漏登、误登每人每次2登记工作；2严格执行曲靖市第三人民医院 患者病情评估制度和曲靖市未按要求执行，每缺一项15第三人民医院精神障碍诊断

30、与治 疗工作规范相关要求，根据门 /急诊患者风险评估表的评估结 果，记录在门诊病历中；并填写“住 院通知书和申请书办理相关入院（一）手续1.科主任负责质量管理与持续改科主任不了解“医疗质量管理与持续改2质进工作，落实“医疗质量管理与持进方案内容要求，缺科至质量管理小组、量续改进方案内容要求，建立科室制度、工作计划（应细化到每月）并落实管5质量管理小组及工作制度、工作科室质量管理小组未按PDCA循环开2理计划并落实，体现全面质量管理展有效质量管理活动与持续改进科室质量存在冋题改进力度不够，相冋126分质量问题重复出现无改进5.母月召开1次科至质量与安全未按规定召开科室质量与安全工作会1工作会议，

31、内容要体现全面、全议5员、全过程质量管理，有记录。缺改进工作措施及督办记录22每半年征求1次临床、医技科未体现全面、全过程质量官理1室对急诊工作的意见未按规定征求临床、医技科室的意见16.对员工进行心肺复苏等急救知缺人员培训计划2识及操作培训，科室根据医院组缺培训记录25织的培训，进一步落实“科级细化 培训”，有记录。根据医院培训情 况抽查考核次抽查考核不合格，每人次扣167.制定全员质量培训计划和业务 培训规划，做到知识不断更新。 积极引进新技术新业务，有相关 培训内容、讨论记录和操作规程， 有代表科室特色及水平的技术项 目，有临床工作统计资料。全员 参与质量管理与持续改进的全过 程。急诊科

32、医师应是急诊专科培 训合格、急诊医师应当具有3年以上临床工作经验。护师、主治 医师及以上人员心肺复苏技能达 到高级水平缺全员质量培训计划和员工业务培训 规划或无知识更新内容员工对质量要求不熟悉值班医师不具备值班资格或对急诊危 重患者救治流程不熟悉缺临床工作统计数据资料12211临床心理科专业人员配置符合医疗机构临床心理门诊基本标心理科门诊至少有 2名精神卫生专业1准（试行）的要求。2.加强心理测验系统、心理治疗，执业医师，其中至少有1名具有精神病规范做好系统、设施、设备的日 常保养、维护。学专业高级以上专业技术职务任职资格，13未达到要求扣1心理科门诊至少有 1名中级以上专业（二）技术职务任职

33、资格的护士。 未达到要求扣至少1名具备心理测量学及相关知识， 熟练掌握相关的各种心理测量工具和日 常心理测量数据的保密、储存和维护工 作。缺一项扣医疗规范24分3.对医师、心理治疗师、护理人员 和心理测量技术人员头行资格、有临床心理科医师、心理治疗师、护理1技术能力准入管理。人员和心理测量技术人员头仃资格和技1术授权管理的制度及记录，缺一项扣1分。64.完善心理测量报告、团体生物反 馈治疗等相关制度、流程并按要 求执行，出具心理测量报告及时、 准确、规范，严格审核制度。有出具心理测量报告的管理制度和流程，并落实，由有资质的医师出具心理测 量报告，报告内容规范，手写签全名，并 在测量结果结束后

34、30分钟出报告，做不 到一项扣对心理测量结果存疑的报告有相关的处理流程并落实，并提请上级医师审核后 再出具；做不到一项扣系统定人定岗，严格执行操作规范。未 按规范操作一次扣1分；因人为因素造成 损坏提请医院决定处罚。4.按质按量完成岗位工作：每月有心理小组活动， 有考勤登记表本1每月组织一次心理小组活动。积及活动总结，每缺一项扣1极指导病房开展的各种心理治疗。及时完成住院病人的心理测安排专人指导每个病区开展的群体心验。认真完成心理咨询、治疗工作，并严格遵守行业规范；加强理治疗、个体心理治疗及心理康复，至少2医务人员相关心理知识培训，努力提高业务水平。每月一次，并要求有书面计划及活动总结。每缺一

35、项扣2根据申请单，认真完成住院病人的心理6测验，抽查病历，少1张心理测验报告单扣1分；报告单内容不规范、与病情不符，或张冠李戴，1份扣0.5分。按预约时间完成心理咨询、治疗工作，并认真元成记录，妥善保管相关记录资料。未及时进行工作记录，1人次扣0.5分；记录资料遗失一份扣 1分3 有主要抢救设备与设施目录，缺抢救设备与设施配置目录1保持抢救设备完好齐备，有专人无专人管理抢救设施与设备1管理设备，每日交接班。有抢救缺交接班记录及保养记录1Q设备操作规程及保养记录，并且抢救设备不齐全或存在故障18员工能够熟练操作设备。有设备缺抢救设备操作规程1不足时的应急调用方案。员工不能熟练操作设备1缺设备不足

36、时的应急方案1应急方案落实不到位194.医护人员熟悉医疗安全不良事 件内容要求，洛实科室防范医 疗纠纷及事故发生的重点措施”， 制定科室“医疗差错及事故报告处 理制度”，建立医疗差错及事故登 记本，对发生的医疗差错及不良 事件立即报告医教科，并登记、 讨论缺科室组织学习医疗安全不良事件记录，抽查科室人员对相关内容不了解医疗差错或事故未及时报告医教科，每漏报一次扣4分未登记、讨论发生的不良事件3331有急诊工作流程，保持“绿色通急会诊未按规定时限到达1道”畅通。及时完成危重病人的书写不规范2（三）诊疗处置（气道、静脉穿刺、急诊留观超过72小时1呼吸机等）病历书写与抢救记录，不符合规范要求1医2.

37、对急、危、重症患者提供优先诊无24h上级医师查房记录1疗疗检查等服务。急会诊要求10分抽查人员联熟悉急诊工作流程，每人次1安钟内到达。急诊抢救记录与留观扣全11病历书写规范，24h内应有上级未落实急诊工作流程1医师查房意见绿色通道不畅通，抢救延时130分3.落实“危重患者管理制度”，科室未落实“危重患者管理制度”内容要求1要加强对危重患者的抢救及观值班人员对三无或危重患者处理程序1不了解，存在处置过失，祭，对三无或危重患者情况复杂 而难以处置时，应按规定采取相 应措施并及时报告医教科或总值 班3.履行知情冋意制度及各项告知对告知内容不了解，每人次扣1内容，对诊断、治疗及治疗中的未落实知情冋意制

38、度，每例次扣1不良后果风险、需进行的辅助检未维护和尊重患者的权益13查、特殊治疗、特殊检查、贵重 药品使用、实施保护性约束等进 仃告知，充分尊重患者权益，体 现患者的知情权、选择权34.处理急危重症患者的应急反应 能力。严格掌握“危急重症患者处 置预案及处理流程”，对预案内容 进行模拟训练，要求熟练掌握、 反应迅速。有明确的“人员紧急替 代制度”并保证联系通讯工具畅 通，以便出现各种突发事件时相 关人员能确保按时到位对处理急危重症患者应急预案不熟悉未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章缺抢救设备操作规程科室人员不能熟练操作相关抢救设备对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理缺人员紧急替代制

39、度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通211222145严格执行“危急值报告制度及流 程”，每例“危急值”病历均要做到“临床科室和检验科室相吻合、有 处置医嘱、危急值处置病程记录、 跟踪及复查等每缺一项书写不完善2261 急诊首诊负责制度：落实“急 诊首诊负责制”，按“科室流程规范” 的要求接诊并做到合理分流患 者。首诊医师不得以任何理由推 诱或拒绝诊治患者。如患者病情 属他科疾患，应予收住相应病区。 对危重患者应就地组织抢救，待 病情稳定后再转入病区。在未确 定接受科室前，首诊医师要对患 者全面负责未执行“首诊医师负责制”首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患 者现象对疑难、危重病例，首诊医师未按

40、有关 规定诊治或进行会诊对病情涉及多科的患者，首诊医师未按 患者的主要病情收住相应科室221142值班交接班制度：医师要严守工 作岗位，科室要建立医师交接班 记录本，每班有记录，危重患者 要书面及床头双交接班危重患者未进行书面及床头双交接班未坚守工作岗位，出现脱岗交接班本存在漏交或漏接情况211（四）核心医疗制度20分53.抢救工作制度：科室有抢救工作 制度，并严格落实，保证接诊工 作的及时、迅速未落实抢救工作制度及相关规定因抢救不及时，导致不良后果的参照曲靖市第三人民医院医疗纠纷处理规 定执行554.优先诊疗程序：科室有根据病 情优先获得诊疗的程序”，值班医 师对急危重症患者或有纠纷征兆 的

41、患者等应采取优先诊疗程序， 进行优先诊治。重点观祭精神科 药物中毒、严重暴力攻击、自杀 自伤等重点疾病的及时处置，并 做好相关记录医师未对急危重症患者进行优先诊治未对精神科药物中毒、严重暴力攻击、自杀自伤等重点疾病的及时处置，记录不完善每项扣1分14（三）检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分1科主任负责质量管理与持续科主任不了解“医疗质量管理1改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，缺科与持续改进方案”内容要求，建室质量管理小组、制度、工作计立科室质量管理小组及工作制划（应细化到每月）并落实3度、工作计划并落实，体现全面科室质量管理小组未按PD

42、CA1质量管理与持续改进循环开展有效质量管理活动科至质量存在冋题改进力度不 够，相同质量问题重复出现无改 进1（一）2.母月召开1次科至质量与安全未按规定召开科室质量与安全1工作会议，内容要体现全面、全工作会议质3过程质量管理、有记录缺改进工作措施及督办记录1量未体现全面、全过程质量官理1管3.制定全员培训计划，全员参与缺全员培训计划2理质量管理与持续改进的全过程。员工对质量官理要求不熟悉24员工知晓质控要求、质控程序及20分方法4.制定专业人员继续教育计划，无专业人员的知识更新继续教3做到知识不断更新。 新技术新业育培训内容务实施准入管理，有制度，有相无开展新技术新业务准入管理1关培训内容、

43、讨论记录和操作规制度10程，有本科工作统计数据资料。无开展新技术新业务的工作培 训、讨论记录和操作规程3缺本科工作统计数据资料31.开展临床检验项目必须是经缺检查服务项目清单1批准的准入项目，开展特殊检查不能提供7 X24h急诊服务1的实验室应有验收、准入程序。不能满足临床工作需要1工作人员有上岗资格证明文件、开展的检验项未经批准、准入1应建立实验项目临床应用指南程序或手册，疋期更新，对本院尚未开展特殊检查的实验室未经验1开展或条件不具备开展的部分收、准入程序10检验项目应有规范的外送运行缺未开展检验项目的完善的外1机制，并签订有保障合同或协议送运行机制及委托合同或协议。 有检查服务工作人员存

44、在无证上岗情况，1项目清单，能够提供7 X24h急每发现1人扣1分诊服务，能够满足临床工作需要缺相应的标准、流程及登记12.有明确的标本接收、拒收标准 与流程及相关登记记录，标本采 集、运送规范，标本合格率95%标本合格率每降低 1%2（二）工作规3.科室布局与流程合理、符后医 院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序， 并科室布局与流程不符合医院感染控制要求缺医院感染控制制度21范落实到位。做到“一人、一针、缺废弃物处理程序18一管、一片”实验室废弃物、尖未落实医院感染控制制度240分锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标 志，使用正确未落实废弃物处理程序24.有

45、室内质控制度及室内质控缺室内质评记录1失控处理程序，参与卫生部或省缺实施室内质控记录1市临床检验中心组织的室间质缺实施室间质评记录1评，有记录，有 EQA （室间质缺实施室内质控失控处理记录2量评价）回报不及格结果的处理缺实施对 EQA回报不及格结210程序。有工作记录。检测方法、果的处理记录仪器操作须有 SOP （标准作业检测方法、仪器操作未执行1程序）文件，本专业组人员均知SOP文件规定晓并执行， POCT项目比对POCT项目比对每下降1%2100%65.有设备与试剂的国家许可证 明文件资料。有设备操作规程， 有设备定期校准和保养记录，有 主要检验设备（10万元及以上） 相关资料。及时淘汰

46、经鉴定不合 格的设备与试剂，有记录资料。 应有一级以上生物女全柜配置， 和人个人防护用具（护目镜、洗 眼装置等），仪器设备规范操作 合格率100%，设备运行完好率 边5%缺设备与试剂的国家许可证明文件资料缺设备操作规程缺设备疋期校准和保养记录缺主要检验设备（10万元以 上）的相关资料缺及时淘汰经鉴定不合格的设 备与试剂的记录资料仪器设备规范操作合格率和运 行每下降1%1111116.对检查结果报告实行归口管未对检查结果报告实行归口管1理，有报告管理与签发制度。有理为临床工作提供咨询服务的制缺报告管理与签发制度和复核1度，有与临床科室有定期召开联规定席会议或收集意见的制度与记缺为临床工作提供咨询

47、服务的1录文件。科室技术人员要主动下制度6临床科室征求意见，有记录资缺科室技术人员下临床科室征1料。求意见的记录资料平诊检验结果日报时间： 临检常缺结果回报规定时间及相关登1规项目w 30分钟；生化、免疫常记规项目w 1个工作日，微生物常 规项目w 4个工作日；时限符合 率 90%。时限符合率每下降1%1缺科室组织学习医疗安全不 良事件记录，抽查科室人员对 相关内容不了解1.有防止意外事故的应急预案 并进行演练及掌握，并对抢救过 程有记录及讨论，消防设备配置 合理，标志醒目，有紧急通道。34对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量医疗差错或事故未及时报口医教科，每漏报一次扣 4

48、分未登记、讨论发生的不良事件2保管，并有严格的保管与使用制缺腐蚀药、易爆物、易燃物、1度。2.医护人员熟悉医疗安全毒性试剂的保管使用制度12不良事件内容要求，落实“科腐蚀药、易爆药、易燃物、毒2室防范医疗纠纷及事故发生的 重点措施”，制定科室“医疗差错 及事故报告处理制度”，建立医疗 差错及事故登记本， 对发生的医 疗差错及不良事件立即报告医 教科，并登记、讨论。3.新开展 的检验项目在临床应用须有审 批记录文件及质量保证文件性试剂保管使用不力2.应有能够迅速提供临员工对“危急值”报告制度、范围1（三）医 疗 安 全床检查结果的运行机制、及流程，不了解制度及程序，有“危急值”员工“危急值”项目

49、及内容不掌130分报告制度、范围及流程，握，不能及时识别科室相关人员知晓本部对“危急值”登记不规范，不能及14门“危急值”项目及内容，时提供检查结果能够有效识别机确认“危 急值”做好危急值报告登 记工作，各检查室各类登 记本登记规范各类检查本登记不规范13.履行有关告知程序，落实操作对告知内容不了解，每人次扣1告知义务，充分尊重患者权益，0.5分需患者知情冋意的诊断、操作项未落实告知程序，每例次扣0.514目，科室要列出目录，各级人员分应熟悉目录内容科室未列出告知项目目录1未维护尊重患者的权益164.建立规范的急诊实验室和严 格的工作制度，急诊检验人员经 过资格认证，开展适合本院急诊 工作的服

50、务项目，急诊检验结果 回报时间：临检项目W 30分钟， 生化、免疫项目w 2小时缺急诊实验室或开展项目不能 满足临床工作需要急诊报告时间延时缺急诊实验室工作制度急诊检验人员未经过资格认证22115科室工作人员要严守工作岗缺人员紧急替代制度1位，有事外出要告知值班人员去替代人员不能及时到位或通讯2向。有明确的“人员紧急替代制工具不畅通4度”并保证联系通讯工具畅通， 以使出现各种突发事件时相关 人员能按时到位工作人员出现脱岗1（四）1、1门诊患者满意度随机调查5位患者，检查服务质22、2门诊患者等候时间量，不满意一例服3、3.急诊患者对服务及时性的满务意度质4.患者对报告时限的评价量4、105、5

51、.患者对告知进行放射线检查调有害身体健康的知晓程度查6、6.患者获得放射防护的程度7、7.患者对咨询服务的满意度10分（四）医学影像质量安全管理与持续改进评价标准（放射科、功能科）项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分1.科主任负责质量管理与持续科主任不了解“医疗质量管理与2改进工作，落实“医疗质量管理持续改进方案内容要求，缺科室与持续改进方案”内容要求，建质量管理小组、制度、工作计划（应立科室质量管理小组及工作制细化到每月）并落实8度、工作计划并落实，体现全面科至质量官理小组未按PDCA3质量管理与持续改进循环开展有效质量管理活动科室质量存在冋题改进力度不 够，相同质量问题重复出现无改进3（_

52、、2.母月召开1次科至质量与安全未按规定召开科室质量与安全1（）工作会议，每半年召开1次临床工作会议或临床科室联席会3科室联席会，内容要体现全面、缺改进工作措施及督办记录1全过程质量管理，有记录未体现全面、全过程质量管理13.制定全员培训计划， 有业务学缺全员培训计划1习年度计划，有记录，突出“以缺业务学习年度计划1质量管理4患者为中心”的服务理念，全员员工对总体质量监控指标与持120分参与质量官理与持续改进的全 过程续改进的措施缺培训记录14.制定专业人员的继续教育计无人员知识更新继续教育内容1戈做到知识不断更新。诊断医缺乏代表科室特色及水平的技1师具备相应资质，开展新技术新术项目业务要落实

53、“新技术、新项目准缺本科工作统计数据资料15入管理制度”,建立完整的管理档未洛头 新技术、新项目准入官1案，有代表科室特色及水平的技理制度”术项目。有本科工作统一数据资 料。诊断医师资质不符合要求1（二）1有常规、急诊的医学影像专业缺科室检查服务项目清单1检查服务项目清单， 能够提供7缺急诊服务项目清单1工5X24h听班制，专业设置及设备不能提供7 X24h听班制1作能够满足临床工作需要不能满足临床工作需要2规2.有报告签发制度、流程，有复缺报告签发制度、流程1范6核制度，能够按规定时间、中文未落实报告签发制度或出现错2形式出具正确报告。急诊报告时误报告50分限W30分钟报告，签发人资质经出具

54、报告时间超过规定时限1过程序认定未以中文形式出具报告1报告、签发人不符合资质规定13.诊断报告的内容和书写符合诊断报告的内容和书写不符合2基本规范，有影像诊断与临床病基本规范8例讨论会的规疋与记录。为患者缺影像诊断与临床病例讨论会4提供咨询服务。的规定或记录未向患者提供咨询服务24.建立影像投照质量、操作规程未建立影像投照质量、操作规程2和质量控制标准，员工知晓科室和质量控制标准总体和专业质量监控指标。影像未落实影像投照质量、操作规程2资料的质量指标符合要求，对质和质量控制标准量缺陷有整改记录。对错误报告员工不熟悉相关质量监控指标2有上级医师更正重新报告制度，缺质量缺陷整改记录2特殊的阳性发现

55、与阴性有上级未保存特殊的阳性发现与阴性2医师的复核、更正报告制度，有结果的图像14保存图像作依据。有专人负责临临床阳性率的管理不到位1床阳性率的统计、分析，有规范图像资料保存、使用存在缺陷1的图像资料的保存、使用流程及 制度，保管条件适宜。大型 X 线设备检查阳性率50% , CT、 MR检查阳性率60% ;超声病 灶定位准确率80% , B超检查 阳性率60%阳性率等指标每项下降 1%25.有临床随访、下临床科室征求缺临床随访、下临床科室征求意1意见的制度，有为临床提供咨见的制度并落实询服务制度。有临床对医学影像缺临床随访、下临床科室征求意1服务项目质量的评价记录。 科主见的记录或缺陷改进工

56、作记录5任与各专业负责人、临床医师密缺为临床提供咨询服务制度1切联系，定期召开影像诊断与临缺为临床提供咨询服务记录1床病例讨论会，有记录。未定期召开影像诊断与临床病 例讨论会或缺有关记录16.认真执行国家现行的法律、法科室环境与防护不符合国家有212规，科室环境与防护符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全关标准，安全防护措施符合规范防护措施落实不到位缺执法部门的环境与设备监测 报告缺设备保养、维护、检测制度缺设备保养，检修记录缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录缺大型医学影像设备的相关资 料与维修记录缺设备应急保障制度并落实到位，有技术监督局及其 他执法部门的环境与设备监测 报告，有人员

57、体验合格上岗证， 有设备保养、维护、检修制度和 记录，操作人员对仪器设备维修 情况进行评价。有大型医学影像 设备使用与维修记录。有设备不 足或出现故障时的应急保障制 度。有放射安全方案并得到落 实，定期进行剂量、基准监测校缺放射女全方案或未落实放射1112111正，有记录安全方案设备运行完好率95%缺定期进行剂量、基准监测校正1的记录人员存在无资格上岗情况，设备 运行完好率每下降 1%11.有防止意外事故的应急预案缺科室组织学习医疗安全不良2并进行演练及掌握，科室设有必事件记录，抽查科室人员对相关备的急救药品的设备， 并对抢救内容不了解过程有记录及讨论。医疗差错或事故未及时报告医42. 4.医

58、护人员熟悉医疗安全不教科，每漏报一次扣 4分良事件内容要求，落实“科室未登记、讨论发生的不良事件2(防范医疗纠纷及事故发生的重缺保护患者隐私的制度或落实不（一）10点措施”制定科室“医疗差错及到位事故报告处理制度”，建立医疗差缺员工与患者遭遇意外射线损医 疗 安 全20分错及事故登记本，对发生的医疗 差错及不良事件立即报告医教 科，并登记、讨论。3.有保护患 者隐私的制度并落实到位。有员 工与患者遭遇意外射线损伤的 处理程序并落实到位伤的处理程序或落实不到位23.应有能够迅速提供临床检查员工对“危急值”报告制度、范围1结果的运行机制、制度及程序，及流程，不了解有“危急值”报告制度、范围员工“危

59、急值”项目及内容不掌14及流程，科室相关人员知晓本握，不能及时识别部门“危急值”项目及内容，对“危急值”登记不规范，不能及1能够有效识别机确认“危急值”时提供检查结果做好危急值报告登记工作各检 查室各类登记本登记规范各类检查本登记不规范14.履行各项告知程序， 落实操作1对告知内容不了解，每人次扣1告知义务，充分尊重患者权益，未落实告知程序，每例次扣1需患者知情冋意的诊断、治疗和科室未列出告知项目目录14操作项目，科室要列出目录，各 级人员应熟悉目录内容。有保障 患者隐私的制度并落实到位未维护和尊重患者的权益15.科室工作人员要严守工作岗未坚守工作岗位，出现脱岗1位，有事外出要告知值班人员去缺

60、人员紧急替代制度0.52向。有明确的“人员紧急替代制 度”并保证联系通讯工具畅通， 以使出现各种突发事件时相关 人员能按时到位替代人员不明确或联系通讯工 具不畅通0.5（四）服务质量调查10分101门诊患者满意度2门诊患者等候时间3.急诊患者对服务及时性的满 意度4.患者对报告时限的评价5.患者对告知进行放射线检查有害身体健康的知晓程度6.患者获得放射防护的程度7.患者对咨询服务的满意度随机调查5位患者，检查服务质 量，不满意一例2（五）无抽搐电休克治疗质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得 分1.科主任负责质量管理与持续科主任不了解“医疗质量管理与3改进工作，落实“