新生儿复苏国际指南的进展及国内实施策略(201408)

1、新生儿复苏国际指南的进展及新生儿复苏国际指南的进展及国内实施策略国内实施策略 北京大学第三医院叶鸿瑁北京大学第三医院叶鸿瑁 新生儿窒息的危害新生儿窒息的危害n新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。据统计据统计每年全世界大约每年全世界大约400万新生儿万新生儿死亡中死亡中23%死于出生窒息。死于出生窒息。 （lanct.2010；375:19691987） 新生儿复苏项目新生儿复苏项目n为降低新生儿窒息的死亡率伤残率，为降低新生儿窒息的死亡率伤残率，1987年美国儿科学会（年美国儿科学会（AAP）和美国心）

2、和美国心脏协会（脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目）开发了新生儿复苏项目（NRP）。）。n项目的目标是通过培训确保每家医院的项目的目标是通过培训确保每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员，掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员，提高新生儿复苏水平，降低新生儿窒息提高新生儿复苏水平，降低新生儿窒息的病死率和伤残率。的病死率和伤残率。 中国新生儿复苏项目建立中国新生儿复苏项目建立n在我国，根据我国妇幼卫生监测显示在我国，根据我国妇幼卫生监测显示： 2005年新生儿死亡率为年新生儿死亡率为19.0。前。前三位的死因为：早产和低体

3、重、窒息三位的死因为：早产和低体重、窒息、肺炎。窒息占第二位。、肺炎。窒息占第二位。 中国新生儿复苏项目建立中国新生儿复苏项目建立n为了推进我国的新生儿窒息复苏工作，为了推进我国的新生儿窒息复苏工作，于于2003年年7月由中国卫生部妇幼保健与社月由中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华医学会围产医学分会、区卫生司、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组、和强生儿中华护理学会妇产科专业组、和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目，成立中国建立了新生儿窒息复苏项目，成立了项目工作组，进行了如下工作：了项目工作组，进行了如下工作

4、： 编写教材，配备教具编写教材，配备教具n将美国儿科学会和美国心脏协会编写将美国儿科学会和美国心脏协会编写的的“新生儿窒息复苏教材新生儿窒息复苏教材”（第四版、（第四版、第五版、第六版）翻译成中文作为本第五版、第六版）翻译成中文作为本项目的培训教材。项目的培训教材。n用项目基金为各省市配备了教材，教用项目基金为各省市配备了教材，教具和各种教学器材。具和各种教学器材。 开展培训开展培训n在全国范围内开展了以在全国范围内开展了以20个降消项目个降消项目省为主的新生儿新生儿复苏培训工作省为主的新生儿新生儿复苏培训工作 。n自自2004年年7月开始，先后举办了项目的月开始，先后举办了项目的国家级师资培

5、训班、省级师资培训班，国家级师资培训班、省级师资培训班，地、市、县培训班。现已培训了地、市、县培训班。现已培训了16万万余名余名参与分娩的医务人员（包括产科参与分娩的医务人员（包括产科医生、儿科医生、助产士、麻醉人员医生、儿科医生、助产士、麻醉人员等）。降低了新生儿窒息的死亡率和等）。降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。伤残率。降低了我国新生儿窒息的发生率和死降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率亡率 n通过对通过对20个开展新生儿复苏培训的项目个开展新生儿复苏培训的项目省省322所医院所医院2003年年2008年的统计：年的统计：n新生儿窒息发生率从新生儿窒息发生率从2003年的年的6.32%下

6、降下降到到2008年的年的2.94%；n新生儿窒息死于分娩现场的发生率从新生儿窒息死于分娩现场的发生率从2003年的年的7.55/10000下降到下降到2008年的年的3.41/10000。 新生儿窒息发生率新生儿窒息发生率新生儿窒息死于分娩现场的发生率新生儿窒息死于分娩现场的发生率20112011年至年至20152015年项目的第二周期年项目的第二周期n为继续在全国深入开展新生儿窒息复苏工作，为继续在全国深入开展新生儿窒息复苏工作，降低新生儿窒息的死亡率和伤残率，卫生部决降低新生儿窒息的死亡率和伤残率，卫生部决定自定自20112011年至年至20152015年进入新生儿复苏项目的第年进入新生

7、儿复苏项目的第二周期，二周期，20112011年年1111月底在北京召开了项目的第月底在北京召开了项目的第二周期启动会，制定了项目第周期（二周期启动会，制定了项目第周期（2011201520112015）的实施计划，重点由项目省推广）的实施计划，重点由项目省推广到非项目省，并向县、乡基层发展，更注重新到非项目省，并向县、乡基层发展，更注重新生儿窒息复苏工作的可持续性发展。生儿窒息复苏工作的可持续性发展。 。 新生儿复苏指南新生儿复苏指南n为指导新生儿复苏，美国儿为指导新生儿复苏，美国儿科科学会和美国心脏协会学会和美国心脏协会19871987年年制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究制订了新生儿

8、复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改的基础上定期修改( (每每5 5年修订年修订1 1次）次）。n近近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识，了共识，20102010年美国儿科学会和心脏学会在此基础年美国儿科学会和心脏学会在此基础上修订了上修订了20052005年的指南年的指南（Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413），20112011年出版了新生儿复苏教材第六版和年出版了新生儿复苏教材第六版和教师指导手册第五版。教师指导

9、手册第五版。 国国内实施策略内实施策略n为了结合中国国情实施新指南，中国新生儿复为了结合中国国情实施新指南，中国新生儿复苏项目专家组参考国际的新指南和共识，结合苏项目专家组参考国际的新指南和共识，结合中国国情，于中国国情，于2011年修订了我国的新生儿复年修订了我国的新生儿复苏指南（苏指南（2004年制定），并在中华围产医学年制定），并在中华围产医学杂志等杂志发表。杂志等杂志发表。 （中华围产医学杂志，（中华围产医学杂志，2011,14,415-419） 新生儿复苏指南新生儿复苏指南n现将新指南和新教材的主要进展和我们现将新指南和新教材的主要进展和我们的国内实施策略，向大家做一简单的介的国内实

10、施策略，向大家做一简单的介绍，绍，供我国新生儿复苏工作者参考供我国新生儿复苏工作者参考 ： 病理生理病理生理 呼吸暂停的概念呼吸暂停的概念 原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停n当胎儿当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应有反应 ，给氧后可恢复呼吸。，给氧后可恢复呼吸。 继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停n如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降停，伴心率和血压下降n继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆继发性

11、呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予正压人工呼吸。转，必须给予正压人工呼吸。 新生儿复苏流程图的主要改变新生儿复苏流程图的主要改变2010流程流程图图2005流程图2010流程图2010流程图1-24生后动脉导管前氧饱和度标准生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后流程图内显示的生后110min110min的正常值的正常值 1 min 60%65% 1 min 60%65% 2 min 65%70% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 5 min 80%85% 10mi

12、n 85%95% 10min 85%95% 新流程图新流程图“快速评估快速评估”部分的改变部分的改变快速评估快速评估由由4项变为项变为3项，去掉羊水胎粪污染项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的苏中的“清理气道清理气道”中。中。新流程图新流程图“快速评估快速评估”部分的改变部分的改变n新教材：新教材：n快速评估快速评估：新生儿出生，要问如下新生儿出生，要问如下3个问题个问题：足足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉了去掉了“羊水清吗？羊水清吗？”1条。条。n把羊水把羊水胎粪污染胎粪污染的处理

13、放在了的处理放在了初步复苏初步复苏中：中： 如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和制，肌张力低下，和/或心率或心率100次次/min，但，但有呼吸困难，有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测和度监测，可给可给持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。特别是早产儿。nCPAPCPAP可经气流充气式气囊或可经气流充气式气囊或T-T-组合复苏器给组合复苏器给予。予。新流程图的主要修改新流程图的主要修改-正压通气（正压通气（PPV）的指证）的指证初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸或心率初步复

14、苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸或心率100次次/min，应，应即刻给予正压通气（即刻给予正压通气（PPV）辅助呼吸辅助呼吸。用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。新流程图的改变新流程图的改变-通气矫正步骤通气矫正步骤n正压通气后如心率正压通气后如心率100次次/min，胸廓起伏不好，做，胸廓起伏不好，做通气矫正步骤，通气矫正步骤，采用六步记忆法。采用六步记忆法。，用，用6个缩写字母个缩写字母MRSOPA 帮助记忆帮助记忆通气矫正步骤通气矫正步骤 M: Adjust mask 调整面罩调整面罩R: Reposition head 摆正体位摆正体位S: Suction

15、 oropharynx 吸引口鼻吸引口鼻O: Open mouth 张开口腔张开口腔P: Increase pressure 增加压力增加压力A: Consider alternate airway 考虑替代气道（气管考虑替代气道（气管插管或喉罩气道）插管或喉罩气道）新流程图关于胸外按压的新要求新流程图关于胸外按压的新要求n新流程图推荐，在进行胸外按压时改新流程图推荐，在进行胸外按压时改为气管插管配合胸外按压，可使通气为气管插管配合胸外按压，可使通气更有效。更有效。2010流程流程图图2005流程图2010流程图2010流程图国内实施策略：国内实施策略：2011年中国新生儿年中国新生儿复苏指南

16、复苏指南n2011年年5月我国新生儿复苏项目专家组月我国新生儿复苏项目专家组，参考国际的新指南和共识，结合我国，参考国际的新指南和共识，结合我国国情，修订了国情，修订了我国的我国的新生儿复苏指南，新生儿复苏指南，提出提出我们的我们的实施策略实施策略，制定了我国的新，制定了我国的新流程图，流程图，今后我国的新生儿复苏要按此今后我国的新生儿复苏要按此流程图执行。流程图执行。2011中国指南中国指南国内实施策略：国内实施策略：2011年中国新生儿年中国新生儿复苏指南复苏指南n 关于新指南流程图的修改：关于新指南流程图的修改：n1）考虑到对于羊水胎粪污染无活力的新）考虑到对于羊水胎粪污染无活力的新生儿

17、用胎粪吸引管吸引胎粪对新生儿复生儿用胎粪吸引管吸引胎粪对新生儿复苏的重要性，我们认为在快速评估中仍苏的重要性，我们认为在快速评估中仍应保留对羊水胎粪污染的有无活力的评应保留对羊水胎粪污染的有无活力的评估，快速评估仍为估，快速评估仍为4项（足月吗？羊水清项（足月吗？羊水清吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？）吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？）。国内实施策略：国内实施策略：2011年中国新生儿年中国新生儿复苏指南复苏指南n2）初步复苏后不再评估肤色及常压给氧，初步复苏后不再评估肤色及常压给氧，如如果新生儿建立呼吸，心率果新生儿建立呼吸，心率100次次/min，但，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧

18、饱和有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给度监测，可给CPAP。但考虑到我国国情，如。但考虑到我国国情，如医院没有医院没有CPAP，可考虑常压给氧。改为，可考虑常压给氧。改为“可可给给CPAP或常压给氧或常压给氧”。n3）按流程图的要求进行气管插管正压通气配）按流程图的要求进行气管插管正压通气配合胸外按压。但是，如没有条件进行气管插管合胸外按压。但是，如没有条件进行气管插管，仍可气囊面罩正压通气配合胸外按压。，仍可气囊面罩正压通气配合胸外按压。 脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n新指南强调新指南强调脉搏氧饱和度仪脉搏氧饱和度仪的应用，的应用，脉脉搏氧饱和度仪搏氧饱和度仪既

19、可测量心率，又可经皮既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。测量氧饱和度。n新生儿复苏时，新生儿复苏时，为为指导给氧浓度指导给氧浓度，观察观察是否达到是否达到目标目标氧饱和度，氧饱和度，在正压通气开在正压通气开始前始前应尽快连接氧饱和度仪，。应尽快连接氧饱和度仪，。 J Pediatr. 2008;152:756760 脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪的传感器脉搏氧饱和度测定仪的传感器 脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后设计的传感器，可

20、在出生后12min内提内提供可靠的读数。供可靠的读数。n脉搏氧饱和度仪的传感器应放在脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉动脉导管导管前位置（即右上肢，通常是前位置（即右上肢，通常是右手或腕部右手或腕部）。正压人工通气装置正压人工通气装置n气流充气气囊（麻醉气囊）气流充气气囊（麻醉气囊）n自动充气气囊自动充气气囊nT-组合复苏器组合复苏器 通气频率通气频率 气囊面罩正压通气频率为气囊面罩正压通气频率为4060次次/分。分。 吸气峰压吸气峰压 开始几次呼吸开始几次呼吸30-40CMH2O，以后以后2025CMH2O通气手法：每分钟通气手法：每分钟4060次呼吸次呼吸大声记数以保证每分钟大声记数以保证每

21、分钟4060次呼吸次呼吸新指南和新教材关于给氧的建议新指南和新教材关于给氧的建议（足月儿）（足月儿） n新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。新生儿有害。询证医学研究证明足月儿用询证医学研究证明足月儿用21%氧复苏可以得到与氧复苏可以得到与100%氧相同的效果。新指氧相同的效果。新指南提出：南提出：对足月儿对足月儿开始开始复苏复苏用用21%的氧，然后的氧，然后用氧饱和度仪指导用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给，用空氧混合仪调整给氧的氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准标准氧饱氧饱和度和度（见表）（见表）

22、。n如如果果复苏开始用复苏开始用空气或空气或低于低于100%的氧，生后的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到秒没有改善，氧浓度应当加到100%。1-48生后动脉导管前氧饱和度标准生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后流程图内显示的生后110min110min的正常值的正常值 1 min 60%65% 1 min 60%65% 2 min 65%70% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 5 min 80%85% 10min 85%95% 10min 85%95% 空

23、氧混合仪空氧混合仪新指南和新教材关于给氧的建议新指南和新教材关于给氧的建议（早产儿）（早产儿）n询证医学研究证明询证医学研究证明32周的早产儿用空气复周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，苏不能达到要求的氧饱和度，建议建议开始开始复苏复苏用稍高用稍高于空气于空气的氧浓度的氧浓度（30%40%），n然后，然后，用用氧饱和度氧饱和度仪做指导，用空氧混合仪仪做指导，用空氧混合仪调整调整给给氧浓度氧浓度，使达到正常新生儿的标准氧，使达到正常新生儿的标准氧饱和度饱和度。这样可避免血氧过高和血氧过低。这样可避免血氧过高和血氧过低。国内实施策略：国内实施策略： 修改后的中国新生修改后的中国新生儿复苏指

24、南建议儿复苏指南建议n在我国，有一些医院没有配备脉搏氧饱和度仪在我国，有一些医院没有配备脉搏氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无。或空氧混合仪或二者皆无。n因此，我们建议，如果没有以上两种仪器，利因此，我们建议，如果没有以上两种仪器，利用自动充气式气囊复苏时，有用自动充气式气囊复苏时，有3种氧浓度可用种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%21%（空气（空气）。）。连接氧源，不加储氧器，可得到连接氧源，不加储氧器，可得到40%40%浓度的氧。浓度的氧。连接氧源，加储氧器得连接氧源，加储氧器得100100（袋状）、（袋状）、9090（管状）氧。管状）氧。国

25、内实施策略国内实施策略 ：修改后的中国新生：修改后的中国新生儿复苏指南建议儿复苏指南建议自动充气式气囊连接自动充气式气囊连接氧源，不加储氧器，氧源，不加储氧器，可得到可得到40%40%浓度的氧。浓度的氧。自动充气式气囊连自动充气式气囊连接氧源，加储氧器接氧源，加储氧器得得100100（袋状）、（袋状）、9090（管状）氧。（管状）氧。新流程图的主要修改新流程图的主要修改-胸外按压胸外按压n 新指南推荐，新指南推荐，胸外按压胸外按压时时，改为，改为气管插管人气管插管人工通气工通气配合胸外按压配合胸外按压可使通气更有效可使通气更有效。n当开始胸外按压，当开始胸外按压，给氧浓度增加至给氧浓度增加至1

26、00%。然后在脉搏氧饱和度仪的指导下然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度调整氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。n研究研究指出为指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续应继续45秒或更长。因此，在建立了协调的秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，胸外按压和人工通气后，胸外按压的时间应胸外按压的时间应为为45-60秒秒。新流程图的主要修改新流程图的主要修改-胸外按压胸外按压n2010指南仍指南仍推荐复苏时胸外按压和人工推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率通气的比率为为3:1，因为通气，因为通气障碍障碍几乎总几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气胸外按压与人工通气3:1的比例的比例。n如果已知心跳停止是由心脏原因引起，如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。）。 Pediatr Crit Care Med. 2005;6:293297新指南和教材关于肾上腺素的应用新指南和教材关于肾上腺素的应用n对严重窒息的新生儿，即