中药注射剂的用药安全

1、中药注射剂的用药安全CONTENTS中药注射剂中药注射剂是以中医理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药中提取的有效物质，可以是单方或复方的灭菌制剂，或临用前配制的无菌粉末或浓缩液。用药途径：肌肉注射、穴位注射、静脉注射和静脉滴注使用的 中华人民共和国药典临床用药须知中药成方制剂卷2010年版 我国中药注射剂的使用情况v中国的输液文化：2009年我国医疗机构输液104亿瓶，相当于每个中国人一年输液8瓶，国际平均水平是2.5-3.3瓶。我国成为输液大国。v2013年国家药品不良反应监测网收到药品不良反应/事件报告表中，中药注射剂占58.7%。v研究显示：ADR主要原因是不溶微粒物和内毒

2、素超标（微粒：堵塞血管、形成肉芽肿、静脉炎、熱原反应）药品适应症厂家销售额血栓通心脑血管疾病广西梧州制药29.7喜炎平细菌感染、病毒感染江西青峰药业25.4丹参多酚酸盐心脑血管疾病上海绿谷制药24.8备通（丹红）心脑血管疾病步长制药24.0康艾益气扶正长白山制药19.7疏血通心脑血管疾病牡丹江友搏药业17.8丹参川芎嗪心脑血管疾病贵州拜特制药17.2艾迪肿瘤贵州益佰制药13参芪扶正益气扶正丽珠集团利民制药12醒脑静心脑血管疾病无锡济民可信11.5血塞通心脑血管疾病珍宝岛药业11舒血宁心脑血管疾病神威药业11痰热清清热解毒上海凯宝药业11丹参酮IIA磺酸钠心脑血管疾病上海第一生化药业10血必净化

3、瘀解毒天津红日药业10参芎心脑血管疾病贵州景峰9.7舒血宁心脑血管疾病珍宝岛药业9.5乐坦（红花黄色素）心脑血管疾病浙江永宁药业9参附益气温阳雅安三九药业8康莱特益气养阴浙江康莱特药业82013年中药注射剂销售排名TOP20中国畅销药中国畅销药Top10Top10榜单中，榜单中，中药注射剂占中药注射剂占5 5个，个，血栓通（血栓通（29.729.7亿）亿）喜炎平（喜炎平（25.425.4亿）亿）丹参多酚酸盐（丹参多酚酸盐（24.824.8亿）亿）备通备通/ /丹红丹红（24.024.0亿）亿）康艾（康艾（19.719.7亿）亿）数据来自IMS health、中金公司我院近年中药注射剂使用情况2

4、013年年2014年年2015年年舒肝宁注射液舒肝宁注射液舒肝宁注射液血必净注射液血必净注射液血必净注射液注射用血栓通(冻干）注射用血栓通(冻干）注射用血栓通(冻干）痰热清注射液痰热清注射液痰热清注射液喜炎平注射液艾迪注射液艾迪注射液艾迪注射液喜炎平注射液喜炎平注射液醒脑静注射液醒脑静注射液肾康注射液复方苦参注射液复方苦参注射液醒脑静注射液康艾注射液肾康注射液复方苦参注射液喘可治注射液喘可治注射液疏血通注射液 我院排名前四的中药注射剂2014-2015使用数量图中药注射剂的使用量一直稳中有升中药注射剂不良反应 20142014年全国药品不良反年全国药品不良反应监测网络共收到中药注射应监测网络共

5、收到中药注射剂报告剂报告12.712.7万例次，其中严万例次，其中严重报告占重报告占6.7%6.7%。与。与20132013年相年相比，中药注射剂报告数量增比，中药注射剂报告数量增长长5.3%5.3%，高于总体报告增长，高于总体报告增长率；严重报告数量增长率；严重报告数量增长26.0%26.0%。 2010年-2013年ADR排名年度年度中药注射剂不良反应排名中药注射剂不良反应排名2010年度中成药不良反应上报数量排名前20为中药注射剂2011年度排名前三：清开灵注射液；双黄连注射液；参麦注射液2012年度排名前五：清开灵注射液；参麦注射液；双黄连注射液；血塞通注射液；丹参注射液；2013年度

6、排名前五：清开灵注射液；参麦注射液；血塞通注射液；注射用血塞通；丹参注射液资料来源：国家食品药品监督管理局，2010年度，2011年度，2012年度，2013年度药品不良反应监测报告2010-2014年中药注射剂ADR报告例数中药注射剂正考虑纳入高警示药品中药注射剂严重中药注射剂严重ADR报告报告v 涉及全身性损害、呼吸系统损害、皮肤及其附件损害等，包括过敏样反应、过敏性休克、寒战、发热、呼吸困难、胸闷、心悸、瘙痒、皮疹、恶心、呕吐等表现 2014年新上榜的中药注射剂年新上榜的中药注射剂中药注射剂不良反应中药注射剂不良反应/事件的原因事件的原因中国医院药学杂志,2016,36(2):147中国

7、医院药学杂志,2016,36(2):147中国医院药学杂志,2016,36(2):147药物因素原料质量、制备工艺、致敏成分、伪劣药品使用因素药不对证、联合用药、反复用药、剂量过大、滴速过快患者因素性别年龄、高危人群、自行用药（一）药物因素-原料质量q 原料质量：中药注射剂的原料质量直接关系到产品的稳定性和安全性。中药绝大部分都是来自天然的动、植、矿物，入药部位、生长环境、采收季节、贮藏方法、加工炮制，都能直接影响到药物的质量和疗效。q因此对于原料质量的不可控性导致了不利于保证中药注射剂各批次之间的稳定性，直接影响注射剂质量的可控性。（一）药物因素-制备工艺q 制备工艺： 提取技术：受提取工艺

8、等的影响，在中药有效成分提取的过程中杂质未能完全除尽，尤其是一些高分子杂质，作为致敏原易致过敏反应。 添加剂：在生产中药注射剂过程中常添加稳定剂或助溶剂，以提高有效成分的溶解度和稳定性，但也可能导致 不良反应/事件的发生。如吐温吐温8080在发挥助溶和乳化作用的同时，但过量使用也可引起机体的过敏反应。鱼腥草注射液中所含的吐温80就是引起不良反应的原因之一 2003年的第4期药品不良反应信息通报, 对鱼腥草注射液引起严重不良反应的情况进行了通报。 截止到2006年，国家药品不良反应监测中心共收到有关含鱼腥草和新鱼腥草素钠等7中注射剂的不良反应5000多例，严重者222例，死亡35例。2006年国

9、家食品药品监督管理局责令暂停了7个鱼腥草系列注射剂品种的使用。鱼腥草注射液不良反应/事件（一）药物因素-热原 热原（或细菌内毒素）污染：热原包括细菌性热原、内源性高分子热原、内源性低分子热原及化学热原等，可因溶剂、原料或器具带入、制备过程中污染等。细菌内毒素是细菌死亡或解体后释放出的一种具有内毒素生物活性的物质。 注射剂无热原（或细菌内毒素）是确保注射剂质量和安全的重要条件，特别是中药注射剂更容易产生热原（或细菌内毒素），若监控不到位，去除不彻底，随注射剂进入人体后，可导致发热、颤栗、导致发热、颤栗、恶心呕吐恶心呕吐等，严重的甚至危生命。（一）药物因素-致敏成分q 致敏成分：中药注射液成分比较

10、复杂，尤其是复方制剂，其有效成分如蛋白质、鞣质、树脂、挥发油等，有的本身也是致敏成分，这些成分入血后，刺激机体免疫系统产生免疫应答，产生过敏反应，严重者可发生过敏性休克。 双黄连注射液：所含的绿原酸具有较广泛的抗菌作用，但对人体有致敏作用，作为抗原进入机体后，高敏人群则容易产生过敏反应。（二）使用因素-药不对证q 药不对证：辨证论治辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则，是中医学的精髓。中药注射剂作为临床治疗疾病的重要武器之一，也必须在辨证论治思想的指导下有的放矢，以保证安全、有效、合理用药。 若不应用中医理论指导临床使用中药注射剂，药证不符药证不符，不仅达不到其应有的疗效，甚至会出现不良反应

11、。（二）使用因素（二）使用因素-联合用药q 联合用药：有研究表明中药注射剂的不良反应/事件中约半数是由联合用药所致。 联合用药产生不良反应的最常见形式就是中药注射剂、抗生素、抗病毒药的联合使用。 双黄连注射液：如国家药品不良反应监测中心针对的住院患者的回顾性流行病学研究显示，双黄连注射剂与抗生素合并使用比例高达82.79%（二）使用因素（二）使用因素-联合用药联合用药Example Drugs Result清开灵注射液庆大霉素、阿米卡星、链霉素、环丙沙星、维生素B6 浑浊、沉淀 复方丹参注射液 低分子右旋糖酐 沉淀联合用药可引起药物间化学变化、药物成份、pH值等改变，导致微粒的增加，也容易产生

12、浑浊、沉淀、变色等现象，都可能会增加不良反应/事件的发生率配伍禁忌（二）使用因素-反复用药q 反复用药：药物进入体内后，某些大分子物质可作为半抗原与血浆蛋白结合成更大分子的复合物而引起过敏反应，反复用药使致敏的机会大大增加，从而使不良反应/事件显著增多。（二）使用因素-剂量过大q 剂量过大：不区分患者年龄、心肾功能等差异，一律高剂量起始用药是引起不良事件的又一重要因素。q超说明书用药：超剂量、超疗程、超适应症用药问题（二）使用因素-滴速过快q 滴速过快：中药注射液应减慢滴注速度。滴速过快可引起血容量增多，致心脏负荷过重；对血管刺激性也较大，易引起静脉炎；还可导致胃肠道刺激反应。（三）患者因素-

13、 高敏人群q 高敏人群：中药注射剂不良反应/事件以过敏反应居多，尤其多见于过敏体质者，少数过敏体质的患者使用中药注射液后易产生严重不良反应/事件，甚至死亡，其不良反应的发生率比无过敏史者高4-10倍。（三）患者因素-自行用药q 自行用药：患者对药品性能不了解，自我保护意识不强，自行盲目用药，也是产生中药注射剂不良反应/事件的原因之一。q例如有的患者定期自行输注活血通络的中药注射液以防治心脑血管疾病如银杏达莫注射液，导致不良反应的发生。 血必净注射液v 红花、赤芍、川芍、丹参、当归等 中药材提取物，说明书中该药主要用于SIRS的主要机理在于：v 清除自由基、抑制脂质过氧化v 抑制血栓素A2的释放

14、，促进前列腺素合成，调节凝血系统的平衡，并可扩张血管，改善缺血性损伤v 阻断NO毒性损伤及细胞内钙超载v 改善微循环，抑制成纤维细胞增生并合成胶原，使肥大细胞增多，减轻毛细血管的通透性，减少炎性渗出，促进炎症吸收v 强效抗内毒素、拮抗内毒素诱导单核巨噬细胞产生的内源性炎症介质失控性释放v 增加血小板及减少纤维蛋白原含量，增强血小板聚集力，改善弥漫性血管内凝血的凝血机制异常，同时提高超氧化物歧化酶活性。v 调节免疫v 血必净注射液50100ml加入250ml液体静脉滴注，23次/日2013年脓毒症中西医结合诊治专家共识血必净注射液治疗全身炎症反应综合征临床疗效的meta分析，中国急救医学，201

15、3（1）33：1v 2013年纳入研究情况 共检索112篇文章， 其中数据库重复文章为26篇， 非 RCT 31篇。因为血必净注射液使用剂量及检测指标时间不统一排除47篇， v 最后纳入8篇文章。共 335例患者，其中161例患者为常规治疗，174例患者在常规治疗基础上加用血必净注射液治疗。纳入文献根据 Jadad质量记分法，RCT文献分为 15分(13分为低质量研究， 47分为高质量研究) 8篇被评为低质量研究，无一篇被评为高质量研究，无一篇报告了具体的随机分配方案，无一篇试验报告盲法的使用，无一篇试验报告样本含量的计算，无一篇试验报告不良反应 v 但结论是常规治疗7d可以降低sirs患者的

16、WBC，CRP,TNFa及体温，但存在发表性偏移。2011.5.文章v卫医政发200871号G 严格掌握用法用量overnancePriorit关注特殊人群ization严禁配伍混合 严格掌握适应症esources 注意疗程 关注过敏史中药注射剂临床使用注意事项中药注射剂临床使用注意事项辩证施治辩证施治中药注射剂临床使用基本原则中药注射剂临床使用基本原则中药注射剂临床使用基本原则 1）选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射

17、或滴注给药的应加强监测。 2）辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。 3）严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。 4）严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。 5）用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。 6）对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗

18、程间要有一定的时间间隔。 7）加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。中药注射剂临床使用基本原则中药注射剂临床使用基本原则临床合理用药注意事项临床合理用药注意事项证药相符证药相符 注意区别证证、症症、病病。临床诊断和用药时需结合中医辨证，切忌盲目诊断，滥用、乱用药。 必须加强辨证论治。临床中，辨证失误、用药不当，甚或不经辨证、随意滥用，是导致中药注射剂ADR原因之一。热证误用温热药物，易导致耗损阴津；寒证乱投寒凉药物，易导致损伤阳气。审慎配伍审慎配伍 中药注射剂宜单独使用，说明书要求避免与其它药物混合静滴，但两组或两组以

19、上液体序贯静滴的情况还较普遍。确实需要两组或两组以上液体治疗的情况下，需适当间隔一定时间，防止两种药物在血液中混合而引起不良反应。注意疗程注意疗程 与口服剂相比，注射剂的优势在于快速取效，适用于急症处理，对于慢性病证，风险比口服用药大。在病情缓解后，可改用口服制剂，避免长期使用注射剂带来的不良事件或不良反应。临床合理用药注意事项临床合理用药注意事项选用正确溶媒选用正确溶媒 溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要。 参麦注射液、复方丹参注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、华蟾素注射液等宜选5%葡萄糖注射液（5% GS） 复方苦参注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、双黄连注射液、清开灵注射液宜选0.9%氯化钠（0.9% NS）。临床合理用药注意事项临床合理用药注意事项规范操作规范操作- -配液、滴速配液、滴速 配液时应注意药液配制顺序、加药方法，尤其是粉针剂，应注意先将药物充分溶解后，再加入常规注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能导致溶解不充