医院抗菌药物临床应用和管理实施细则

1、 主要内容 抗菌药物专项整治的意义 抗菌药物临床合理使用与管理的有关制度 抗菌药物专项整治的有关指标 如何进行抗菌药物临床使用评价 各类抗菌药物的特点 抗菌治疗面临严峻形势 “明日无药可选”的困境 耐药菌的不断出现与翻新 关于抗菌药物整治相关文件 卫生部全国抗菌药物临床应用专项整治方案（2011、2012年） 全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案 （2011、2012年） 医院抗菌药物临床应用和管理实施细则医院抗菌药物临床应用和管理实施细则 第一部分第一部分 抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用 第一章 抗菌药物治疗性应用的基本原则 第二章 抗菌药物的联合应用 第三章 抗菌药物的预防性应用 第

2、四章 门诊抗菌药物的合理应用 第五章 特殊病理、生理状况情况下抗菌药物的应用 第六章 抗菌药物分级使用及分级管理原则 第七章 特殊使用级抗菌药物管理规定 第二部分第二部分 抗菌药物的购用管理抗菌药物的购用管理 第一章 抗菌药物购进管理制度 第二章 抗菌药物遴选和定期评估制度 第三章 采购目录外抗菌药物工作制度 第四章 抗菌药物梳理与清退制度 第三部分第三部分 抗菌药物临床应用评价抗菌药物临床应用评价 第一章 抗菌药物医嘱、处方点评制度 第二章 特殊管理抗菌药物临床应用评价标准 第四部分第四部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的监督与处罚监督与处罚 第一章抗菌药物合理应用质控管理小组职责 第

3、二章 抗菌药物合理应用质控管理小组工作制度 第三章 细菌动态监测与超常预警管理制度 第四章 抗菌药物临床应用监督管理制度 第五章 外科系统围术期抗菌药物临床使用月报告制度 第六章 抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度 第七章 抗菌药物临床合理应用责任状 “抗菌药物临床应用指导原则” * 抗菌药物治疗性应用的基本原则 * 抗菌药物预防性应用的基本原则 * 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 * 各类抗菌药物的适应证和注意事项 * 各类细菌感染的治疗原则及病原治疗 * 抗菌药物临床应用的管理 抗菌药物治疗性应用的基本原则 （1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物； （2）尽早查明感染

4、病原，根据病原种类及细菌药物敏 感试验结果选用抗菌药物； （3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择 用药； （4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类 及抗菌药物特点制订； 卫生部办公厅“卫办医发（2009）38号”文件（卫生 部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题的通知） 以严格控制类切口手术预防用药为重点,进一步加强围手 术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物管理制度 加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临 床应用预警机制 门诊抗菌药物的合理应用门诊抗菌药物的合理应用 一、 门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制性使

5、用抗菌药物。门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制性使用抗菌药物。如因 病情需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级及中级以上专业技术职称任职资格的医师 同意，并在处方上加签姓名。原则上禁止在门诊治疗中使用特殊抗菌药物。针对急诊病 情危重的患者，应根据病情采取相应措施。 二、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，一 般选择两种非限制抗菌药物。一般严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗 除外）。 三、门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3-5天天（肺结核、慢性

6、阻塞性肺病等慢性 感染性疾病除外）。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院 或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗 菌药物治疗。 四、门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的 形式使用抗菌药物。形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门 诊观察室使用。 抗菌药物分级使用及分级管理原则抗菌药物分级使用及分级管理原则 抗菌药物分级管理原则： （一）一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用级抗菌药物进行治疗

7、。对 严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制或特殊使用级抗菌 药物敏感的患者，可使用限制使用级或以上抗菌药物治疗。 （二）根据诊断和患者病情开具需用非限制使用级抗菌药物处方；患者需要应 用限制使用级抗菌药物治疗限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格中级以上专业技术任职资格的医师 同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药 指征或确凿依据，按特殊使用级抗菌药物管理规定特殊使用级抗菌药物管理规定使用。 （三）医院感染管理科或检验科、药学部分别履行定期公布主要致病菌及其药 敏结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责。 特

8、殊使用级抗菌药物的特点 （1）不良反应明显，不宜随意使用； （2）临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致 严重后果的抗菌药物； （3）新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面 的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者； （4）药品价格昂贵的抗菌药物。 特殊使用级抗菌药物管理规定特殊使用级抗菌药物管理规定 一、特殊使用级抗菌药物品种。根据 医院抗菌药物分级管理目录（2012年版），特殊使用级抗菌药物包括：头孢吡肟、氨 曲南、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、伏立康唑（注射）、卡泊芬净、两性霉素B。 二、特殊使用级抗菌药物使用原则 1、使用时要严格掌握适应证，应有明确

9、指征或确凿依据，不能作为预防性用药。 2、使用时原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制级抗菌药物敏感，则不建议选用特殊使用级抗 菌药物。 3、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，经会诊专家审核通过后，可以使用上述药物，但经验性用药不得超过5天。 4、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 三、特殊使用级抗菌药物使用程序 1、开具特殊使用级抗菌药物时，首先邀请我院抗菌药物专项整治领导小组认定的会诊人员（名单附后）会诊同意并签字，完整 填写 医院特殊使用级抗菌药物会诊单（附件1，），会诊单存于病历中。 感染专业医师：李云华、丁国锋 呼吸内科专业医师：王晓芝、高福泉 重症医学专业

10、医师：郝东、王涛 感染专业临床药师：魏传梅 （2）临床医师应用特殊使用级抗菌药物，需在病程记录中记录应用该类抗菌药物的原因(需副主任医师以上人员签名）。 （3）紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录，事后及时补报有关材料。 抗菌药物医嘱、处方点评制度抗菌药物医嘱、处方点评制度 处方点评的结果处方点评的结果 处方点评分为合格处方、不合格处方和不合理处方。 (一)不符合处方管理办法规定的“处方标准”的处方称为不合格 处方，出现下列情况之一的处方应当判定为不合格处方 ： 10.开具处方未写临床诊断的； 12.普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病

11、或特殊情况适 当延长用药天数未加说明的； (二)不合理处方包括用药不适宜处方及超常处方 出现下列情况之一的处方为超常处方： 无正当理由开具的处方；无正当理由开具高价药的；无适应证用药，无正当 理由超说明书用药的；根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的 ；其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；医保患者的处方中自 费药品使用存在不合理现象的；与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。 抗菌药物医嘱、处方点评制度抗菌药物医嘱、处方点评制度 监督与处罚 每年的抗菌药物处方点评要涵盖机构内所有医师。通报内容应在医院 醒目位置张贴，接受群众监督。并把处方的抗菌药物使用合理性纳入 医师定期考核和科

12、室目标考核，严格奖罚，提高处方质量。 对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限 制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连 续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 抗菌药物临床应用监督管理制度抗菌药物临床应用监督管理制度 一、 医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查 二 、 医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床 科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名 情况予以公示；对使用量、使用率高的科室和医务人员或者发现严重问题的部 门负责人、医师进行诫勉谈话，情况

13、严重的予以通报。 三、 医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评 结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。 四、 我院应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警 告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续 出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 五、 医师出现下列情形之一的，我院应当取消其抗菌药物处方权： （一）抗菌药物培训考核不合格的； （二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； （三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的； （四）开具抗菌药物处方牟取私利的。 购用管理 抗菌药物品种不超过50种；

14、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药具有相似或者相同药 理学特征的抗菌药物不重复采购。理学特征的抗菌药物不重复采购。 深部抗真菌类抗菌药物不超过深部抗真菌类抗菌药物不超过5 5个品种。个品种。 头霉素类抗菌药物不超过头霉素类抗菌药物不超过2 2个品规个品规； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品 规，注射剂型不超过8个品规； 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规； 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。 三级甲等综合医院三级甲等综合医院抗菌药物合理应用相关指标抗菌药物合理应用相关指标 控制在控制在合理范围合理范围内内 1

15、1、住院患者抗菌药物使用率不超过、住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%； 2 2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%； 3 3、抗菌药物使用强度力争控制在、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下以下 4. 4.清洁手术预防用抗菌药物比例不超过清洁手术预防用抗菌药物比例不超过30%30%； 5. 5.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用 前微生物检验样本送检率前微生物检验样本送检率50%50%； 6 6、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住

16、院患者抗菌药物使 用前微生物送检率用前微生物送检率80%80% 抗菌药物使用率 释义 目的：测算住院患者使用抗菌药物情况 此项是以住院患者使用抗菌药物例数计算，无 论患者使用几种剂型以及品种，都计算为1例。 率 抗菌药物使用强度 抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）：数）： DDDDDD值值：按照世卫组织推荐的药物日剂量计算（：按照世卫组织推荐的药物日剂量计算（defined daily defined daily doses , DDDdoses , DDD），），是是药物主要适应症的的成人每日常用剂量。 特点：特点：固固 定的值，与患者本身、药物的规格无关，与药物的剂型

17、、给药方法有定的值，与患者本身、药物的规格无关，与药物的剂型、给药方法有 关关。 某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDDDDD数数该抗菌药物消耗量（克）该抗菌药物消耗量（克）/DDD/DDD值值 DDD DDD数的意义数的意义： 通过计算每个药物的通过计算每个药物的DDDDDD数，将不同药物的消耗量换数，将不同药物的消耗量换 算为统一标准单位，提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。算为统一标准单位，提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。 可以估计药物消耗的趋势并在不同群体和医疗机构之间进行比较。 累计累计DDDDDD数数（多个抗菌药物的（多个抗菌药物的DDDDDD数之和）数之和） 常用药物

18、DDD值 药品药品规格规格DDD值值药品药品规格规格DDD 值值 美洛西林1.5g6.0g环丙沙星0.2g0.5g 哌拉西林0.5g14g莫西沙星0.4g0.4g 哌拉西林他唑巴坦1.125g/4.5g14g阿米卡星0.2g1.0g 头孢米诺0.5g/1.0g2.0g万古霉素0.5g2.0g 头孢呋辛0.75g/1.25g3.0g替考拉宁0.2g0.4g 头孢替安0.5g4.0g利奈唑胺0.6g1.2g 头胞哌酮舒巴坦1.0g4.0g亚胺培南西司他丁0.5g2.0g 头孢吡肟0.5g/2.0g2.0g美罗培南0.5g2.0g 阿奇霉素0.25g0.5g甲硝唑0.5g1.5g 利福霉素0.25g

19、0.6g替硝唑0.4g1.5g 左氧氟沙星0.1g0.5g奥硝唑0.5g1.0g 某科室某月住院人数为2人，具体用药情况如下： 患者1，住院10天，抗菌药物应用左氧氟沙星0.5g qd+美洛西林3g q8h，治疗8天。 患者2，住院6天，未用抗菌药物。 计算：抗菌药物使用强度 =(0.5g*8天/0.5g+3g*3次*8天/6.0g)/(10天+6 天)*100=125.00 不计入累计DDDs的部分： (1) 外用抗菌药物：如氧氟沙星滴耳剂、妥布霉素滴眼液、 硝酸咪康唑乳膏等外用制剂； (2) 抗病毒药物不计入累计DDDs，不计算在抗菌药物使用 强度内。 可以根据责任状数值，自己科室常用的抗

20、菌药物的DDD值， 每个月住院的人天数，如何计算自己科室的DDD数，估算一 下自己科室使用抗菌药物的人数。 ？ 各科室能否推算自己科室每天使 用抗菌药物的人数？ 用 强 度 使用人数 疗程 单日剂量 联合用药 影响因素 使 抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用非手术非手术病例病例评价评价 评价 指标 适应症适应症 （30分）分） 病原学 检查及 药敏试 验（10 分） 药物选 择（20 分） 用法用 量（5 分） 用药疗 程（15 分） 联合用 药（10 分） 更换药 物（5 分） 使用权 限（5 分） 使用抗菌药物的适应症 治疗用药有指征 预防用药有指征 内科、儿科有预防用药指征 手术预防用药有

21、指征手术预防用药有指征 有无适应症 治疗用药有指征治疗用药有指征 治疗用药无指征治疗用药无指征 有细菌感染诊断 症状、体征 实验室检查(血、尿常规等) 病原学检查确诊为细菌性感染者 无细菌感染诊断 病毒性感染者 病程记录 患者于半月前受凉后出现发热，体温高达患者于半月前受凉后出现发热，体温高达39.6，伴咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，不易咳，伴咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，不易咳 出，伴左侧胸痛，咳嗽时加重，伴出，伴左侧胸痛，咳嗽时加重，伴憋气，活动时加重，夜间不能平卧，无盗汗，无咳血， 无头痛、无恶心呕吐，无关节痛。在家给予输液治疗9天（具体药名不详），效果差。 后到当地县人民医院就诊，行胸部当地县人民医院就诊，行胸部CT示：双肺炎性病变，示：双肺炎性病变，给予抗炎、祛痰等药物治疗5 天（具体药名不详），复查复查CT病情较前明显加重，病情较前明显加重，近两日出现痰中带血丝，为求进一 步治疗，于今日来我科。自发病以来，饮食、睡眠差，二便正常。 查体：查体：中年女性，发育正常，