脑卒中预防(1)精编版

1、 n一一. .脑卒中的流行病学脑卒中的流行病学 卒中危害严重的全球性问题卒中危害严重的全球性问题 n我国为脑卒中高发国家我国为脑卒中高发国家 年发病率为年发病率为185-219/10185-219/10万人万人 每年有每年有200200万人新发脑卒中万人新发脑卒中 存活的脑卒中存活的脑卒中700700万人万人 2/32/3致死或致残致死或致残 n脑血管病是我国人口总死亡第二位原因脑血管病是我国人口总死亡第二位原因 每年死于脑血管病每年死于脑血管病150150万人万人 n每年脑卒中治疗费用约每年脑卒中治疗费用约120120亿元人民币亿元人民币 中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部2005年中

2、国卫生统计提要年中国卫生统计提要 Solutions for Stroke in China Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet 以时间计算以时间计算 n每每1212秒有一个中国人发秒有一个中国人发 生卒中生卒中 n每每2121秒有一个中国人死秒有一个中国人死 于卒中于卒中 WHO-MONICA: WHO-MONICA: (%) 27%27% n20042004年年1010月世界老龄化问题研讨会在杭月世界老龄化问题研讨会在杭 州闭幕，中国是老龄化最快的国家。目州闭幕，中国是老龄化最快的国家。目 前

3、中国前中国6060岁以上人口为岁以上人口为1.31.3个亿，占人个亿，占人 口的口的1010，到，到25002500年老年人口将达到年老年人口将达到4 4 个亿，占人口的个亿，占人口的1/41/4。 我国卒中病人的年轻化我国卒中病人的年轻化 n根据根据BNC(BNC(北京神经病学术沙龙北京神经病学术沙龙) )脑血管病协作组脑血管病协作组(2003)(2003)卒卒 中流行病学调查，我国十八个省市中流行病学调查，我国十八个省市3636家医院，家医院，6455864558例病例病 人人,45,45岁以下卒中发病率岁以下卒中发病率9.77%9.77%。说明我国卒中的发病有。说明我国卒中的发病有 年轻

4、化的趋势。年轻化的趋势。 上医医未病之病上医医未病之病重在预防重在预防 一级预防是减少一级预防是减少心脑血管心脑血管疾病负担的关键措施疾病负担的关键措施 美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素： 卒中全球发生率卒中全球发生率缺血性心脏病全球发生率缺血性心脏病全球发生率 Majid ezzati. Lancet; 2003. n二二. .脑卒中的治疗现状脑卒中的治疗现状 治疗急性缺血性卒中最有效的方法治疗急性缺血性卒中最有效的方法 n芬兰芬兰Markku kasteMarkku kaste教授：教授：“溶栓治疗有更多的收益溶栓治疗有更多的收益 吗？吗？

5、” ” ，自从美国，自从美国FDAFDA批准溶栓治疗以来，门诊卒批准溶栓治疗以来，门诊卒 中病人仅有中病人仅有1.6%-2.7%1.6%-2.7%能得到溶栓治疗；专科或中能得到溶栓治疗；专科或中 心也只有心也只有4.1%-6.3%4.1%-6.3%的急性缺血卒中患者得到溶栓的急性缺血卒中患者得到溶栓 治疗。治疗。 （2005.2.ISC2005.2.ISC） Even in USA, only a few stroke patients get thrombolysis(2003.10) Authorno.no. mean % hospitals patients rt-PA (range)

6、Johnstone 42 1,195 4.1% (0-12%) Furlan 29 3,948 1.8% (0-10%) Reed 137 23,058 1.6% (0-5%) Thrombolysis for stroke nThrombolysis with rt-PA approved for selected stroke patients 3 hours of onset nBUT, many hospitals in USA 140/90 mmHg;糖尿病糖尿病 130/80 mmHg) (A3.5mmol/L 3.5mmol/L 的缺血性卒中和的缺血性卒中和TIA TIA 必须使

7、用他汀类必须使用他汀类 治疗，除非禁忌治疗，除非禁忌(A).(A). i i 颈动脉系统的卒中，没有严重残障，应该做颈动脉内膜剥颈动脉系统的卒中，没有严重残障，应该做颈动脉内膜剥 脱脱(A).(A). j j 颈动脉内膜剥脱术尽快实施，最好在颈动脉内膜剥脱术尽快实施，最好在TIATIA发生之后两周内发生之后两周内 (A(A* *).). 二级预防二级预防 n急性卒中或急性卒中或TIATIA之后实施个体化卒中预防策略最晚不之后实施个体化卒中预防策略最晚不 能超过能超过7 7天（天（A A* *） 生活方式生活方式 所有患者应给予有关下列方面的适当建议：所有患者应给予有关下列方面的适当建议： 戒烟

8、（戒烟（B B* *） 规律锻炼（规律锻炼（D D* *） 控制饮食，维持满意体重（控制饮食，维持满意体重（B B* *） 减少盐的摄入（减少盐的摄入（B B* *） 1.1.避免过度饮酒（避免过度饮酒（D D* *） 抗栓治疗抗栓治疗 n所有没有使用抗凝药物的缺血性卒中或所有没有使用抗凝药物的缺血性卒中或TIATIA患者应该服用抗血小患者应该服用抗血小 板药物，例如阿司匹林（板药物，例如阿司匹林（50300 mg50300 mg），每天（），每天（A A* *） 或者氯吡或者氯吡 格雷或小剂量阿司匹林和双嘧达莫缓释制剂的复合药物（格雷或小剂量阿司匹林和双嘧达莫缓释制剂的复合药物（MRMR）。

9、）。 如果患者对阿司匹林耐受，应给予其他抗血小板药物（例如氯如果患者对阿司匹林耐受，应给予其他抗血小板药物（例如氯 吡格雷吡格雷75 mg75 mg日或双嘧达莫缓释剂日或双嘧达莫缓释剂200 mg200 mg，一日两次）（，一日两次）（A A* *） n有持续性或非持续性房颤（瓣膜或非瓣膜性）患者应该应用抗有持续性或非持续性房颤（瓣膜或非瓣膜性）患者应该应用抗 凝药物，除非有禁忌症（凝药物，除非有禁忌症（A A* *） n窦性心律的患者不应应用抗凝药物（窦性心律的患者不应应用抗凝药物（A A* *）除非有较大的心源性）除非有较大的心源性 栓塞来源（栓塞来源（D D） n脑成像排除出血之后才考虑

10、应用抗凝药物，通常缺血性卒中发脑成像排除出血之后才考虑应用抗凝药物，通常缺血性卒中发 病病1414天后不再应用抗凝药（天后不再应用抗凝药（A A） 降脂药物降脂药物 n缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，总胆固醇患者，总胆固醇3.5 mmol/L3.5 mmol/L时应时应 给予他汀类治疗（例如给予他汀类治疗（例如40 mg40 mg辛伐他汀）除非有禁忌辛伐他汀）除非有禁忌 症（症（A A） 激素替代治疗激素替代治疗 n在对危险和益处进行充分评估的基础上，并在对危险和益处进行充分评估的基础上，并 与患者充分讨论是否开始或继续激素替代治与患者充分讨论是否开始或继续激素替代治 疗（疗（A）

11、颈动脉狭窄颈动脉狭窄 有颈动脉分布区卒中，但没有严重残障的患者均应考虑颈动脉有颈动脉分布区卒中，但没有严重残障的患者均应考虑颈动脉 内膜剥脱术（内膜剥脱术（A） ECST法测量的颈动脉狭窄超过法测量的颈动脉狭窄超过70%，或者，或者NASCET法超过法超过 50%应考虑应用颈动脉内膜剥脱术（应考虑应用颈动脉内膜剥脱术（CEA）（）（A） 所有考虑进行颈动脉内膜剥脱术的患者都应进行颈动脉双功超所有考虑进行颈动脉内膜剥脱术的患者都应进行颈动脉双功超 声检查，随后用声检查，随后用MRA或第二次超声进行证实（或第二次超声进行证实（B） 如果患者适合行外科手术，则尽可能早的进行颈动脉内膜剥脱如果患者适合

12、行外科手术，则尽可能早的进行颈动脉内膜剥脱 术，最好在术，最好在TIA发生发生2周之内（周之内（D） 应该在常规审查颈动脉外科手术结局的中心内，由一位专业外应该在常规审查颈动脉外科手术结局的中心内，由一位专业外 科医生进行颈动脉内膜剥脱术（科医生进行颈动脉内膜剥脱术（B） 只有在常规结局审查的专业中心内，才可进行颈动脉内膜剥脱只有在常规结局审查的专业中心内，才可进行颈动脉内膜剥脱 术的替代方法如颈动脉血管成形术或支架成形术术的替代方法如颈动脉血管成形术或支架成形术(CAS)(CAS) （B） 抗血小板治疗抗血小板治疗 n共共287287个试验的个试验的metameta分析表明分析表明 抗栓试验

13、合作组抗栓试验合作组,2002,2002 既往有缺血性卒中或既往有缺血性卒中或TIATIA患者接受抗血小板治疗可使患者接受抗血小板治疗可使 严重血管事件下降严重血管事件下降2525（非致命的心肌梗死、非致（非致命的心肌梗死、非致 命卒中或血管性死亡）命卒中或血管性死亡） n10001000名既往有卒中或名既往有卒中或TIATIA的患者接受治疗共的患者接受治疗共2 2年，防年，防 止了止了3636个事件个事件 n这种益处远远大于主要颅外出血危险的绝对害处这种益处远远大于主要颅外出血危险的绝对害处 。 抗栓试验协作组抗栓试验协作组(ATC): (ATC): 抗血小板对血管事件的作用抗血小板对血管事

14、件的作用 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. *Vascular events = myocardial infarction, stroke or vascular death 分类分类% Odds Reduction 急性心肌梗死 急性卒中 既往心肌梗死 既往卒中/TIA 其他高危因素 冠心病 （即不稳定性心绞痛、心衰) 周围动脉病 (即间歇性跛行) 高栓塞危险(即房颤） 其他（即糖尿病） 所有试验 1.00.50.01.52.0 Control betterAntiplatelet better 阿司匹

15、林防治卒中的机理阿司匹林防治卒中的机理 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板血小板 5-羟色胺羟色胺 肾上腺素肾上腺素 PAF 凝血酶凝血酶 ADP TXA2 胶原胶原 纤维蛋白原纤维蛋白原 GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂 抵克力得抵克力得 氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林 腺苷腺苷 ADP AMP 前列环素前列环素 潘生丁潘生丁 摄取摄取 血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 建议（建议（1 1） RecommendationsRecommendations 1 1 应给予适当的抗血小板治疗以预防卒中复发和进一步的血管应给予适当的抗血小板治疗以预

16、防卒中复发和进一步的血管 事件事件(I(I级证据级证据) )。三种治疗方法均可选择，首选哪一种要根。三种治疗方法均可选择，首选哪一种要根 据患者的特点。据患者的特点。 2 2 给予阿司匹林给予阿司匹林50325 mg50325 mg减少卒中复发减少卒中复发(I(I级证据级证据) )。 3 3 只要有可能可首选阿司匹林只要有可能可首选阿司匹林(50 mg)(50 mg)和长效双嘧达莫和长效双嘧达莫(200 mg(200 mg 一日两次一日两次) )联合应用减少卒中复发危险联合应用减少卒中复发危险(I(I级证据级证据) )。 4 4 氯吡格雷比阿司匹林预防进一步血管事件更为有效氯吡格雷比阿司匹林预

17、防进一步血管事件更为有效(I(I级证级证 据据) )。 5 5 氯吡格雷也可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫氯吡格雷也可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫 (IV(IV级证据级证据) )，或者高危患者，或者高危患者(III(III级证据级证据) )。 建议（建议（2 2） RecommendationsRecommendations 6 6 有有TIATIA或者缺血性卒中者和不稳定型心绞痛或非或者缺血性卒中者和不稳定型心绞痛或非Q Q波型心肌梗波型心肌梗 死患者应联合应用死患者应联合应用氯吡格雷氯吡格雷75 mg75 mg和阿司匹林和阿司匹林75 mg(III75 mg(III级

18、级 证据证据) )。 7 7 使用噻吩并吡啶衍生物治疗的患者应该使用使用噻吩并吡啶衍生物治疗的患者应该使用氯吡格雷而不是氯吡格雷而不是 噻氯匹定，因为前者副作用少噻氯匹定，因为前者副作用少(III(III级证据级证据) )。 8 8 不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可选择单独使不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可选择单独使 用长效双嘧达莫用长效双嘧达莫(200 mg (200 mg 一日两次一日两次)(II)(II级证据级证据) )。 抗凝治疗抗凝治疗 口服抗凝剂口服抗凝剂(INR 2.03.0)(INR 2.03.0)减少非瓣膜性房颤患者及最近有缺减少非瓣膜性房颤患者及最近有缺

19、 血性卒中患者卒中复发的危险。血性卒中患者卒中复发的危险。 尽管缺乏随机试验的证据，但是长期抗凝治疗用于机械瓣膜患尽管缺乏随机试验的证据，但是长期抗凝治疗用于机械瓣膜患 者，目标者，目标INRINR维持在维持在3.03.04.04.0之间之间 CannegieterCannegieter等等, 1995, 1995。 没有证据支持非心源性缺血卒中使用口服抗凝药，可逆性缺血没有证据支持非心源性缺血卒中使用口服抗凝药，可逆性缺血 试验卒中预防研究中发现过度抗凝（试验卒中预防研究中发现过度抗凝（INR3.04.5INR3.04.5）患者出）患者出 现死亡率增加和大出血情况增。现死亡率增加和大出血情况

20、增。 建议建议RecommendationsRecommendations n1 1 口服抗凝剂口服抗凝剂(INR 2.03.0)(INR 2.03.0)是房颤患者缺血性卒中后治疗是房颤患者缺血性卒中后治疗 的适应症的适应症 (I(I级证据级证据) )。有合并症如跌倒、癫痫、严重痴呆或。有合并症如跌倒、癫痫、严重痴呆或 胃肠道出血的患者禁用抗凝剂。胃肠道出血的患者禁用抗凝剂。 n2 2 人工心脏瓣膜患者应长期接受抗凝治疗目标人工心脏瓣膜患者应长期接受抗凝治疗目标INR2.5INR2.53.53.5或或 更高更高(II(II级证据级证据) )。 n3 3 如果证实为心源性栓塞性卒中，并且复发危险

21、较高时应给如果证实为心源性栓塞性卒中，并且复发危险较高时应给 予抗凝治疗，目标予抗凝治疗，目标INR2.0INR2.03.0 (III3.0 (III级证据级证据) )。 n4 4 非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不应应用抗凝治疗，除非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不应应用抗凝治疗，除 了一些特殊情况如主动脉粥样硬化、基底动脉梭性动脉瘤或了一些特殊情况如主动脉粥样硬化、基底动脉梭性动脉瘤或 颈动脉夹层。颈动脉夹层。(IV(IV级证据级证据) )。 抗高血压治疗抗高血压治疗 n9 9个有关抗高血压药物随机试验的个有关抗高血压药物随机试验的metameta分析表明卒中的分析表明卒中的RRRRRR达达2

22、929 (95(95 CI: 547)CI: 547)。 n吲达帕胺吲达帕胺(2.5 mg(2.5 mg天天) )，一种利尿剂，能使高血压和最近有卒，一种利尿剂，能使高血压和最近有卒 中或中或TIATIA的患者的患者3 3年后卒中复发减少年后卒中复发减少2929 ( (绝对减少绝对减少2.92.9) )。 nHOPEHOPE研究显示尽管其降压作用较为温和，研究显示尽管其降压作用较为温和，ACEIACEI类药物能有效预类药物能有效预 防那些具有高度危险包括以前曾有卒中病史的患者二次缺血事防那些具有高度危险包括以前曾有卒中病史的患者二次缺血事 件的发生。件的发生。 nPROGRESSPROGRES

23、S试验显示试验显示5 5年内有过卒中或年内有过卒中或TIATIA的患者接受培哚普利的患者接受培哚普利(4 (4 mgmg天天) )和吲达帕胺和吲达帕胺(22.5 mg(22.5 mg天天) )能显著降低卒中复发危险能显著降低卒中复发危险 的的4343。不论血压高低和卒中类型均可获得相同效果。不论血压高低和卒中类型均可获得相同效果PROGRESSPROGRESS。 降压对卒中的预防预防作用降压对卒中的预防预防作用 预后预后试验试验事件事件例数例数ORP 所有卒中所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005 致死性卒中致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03

24、)0.08 非致死性卒中非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01 Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741 降低血压的益处降低血压的益处 JNC 7 建议建议RecommendationsRecommendations n1 1 卒中或卒中或TIATIA之后，不论血压水平如何均应降低到可以耐之后，不论血压水平如何均应降低到可以耐 受的水平，药物选择利尿剂和或受的水平，药物选择利尿剂和或ACEIACEI类类(I(I级证据级证据) )。 n2 2 其他类降压药的效果尚未有对照实验研究。其他类降压药的效果尚未有对照实验研究。 降低胆固醇治

25、疗降低胆固醇治疗 n在所有治疗组均见到卒中危险的显著下降。在所有治疗组均见到卒中危险的显著下降。 n既往有血管事件的患者应用他汀类药物，总胆固醇下降既往有血管事件的患者应用他汀类药物，总胆固醇下降1010以以 上，卒中危险显著下降。上，卒中危险显著下降。 n二级预防中二级预防中5757名患者需要用他汀治疗能预防每年名患者需要用他汀治疗能预防每年1 1次卒中事件。次卒中事件。 nMRC/BHFMRC/BHF心脏保护研究中的一个亚组调查了心脏保护研究中的一个亚组调查了1,8201,820名既往有卒中名既往有卒中 或或TIATIA但无冠状动脉病史的患者，辛伐他汀但无冠状动脉病史的患者，辛伐他汀(40

26、 mg(40 mg天天) )能降低能降低 2424血管事件复发危险。血管事件复发危险。 nPROSPERPROSPER试验显示老年人口服辛伐他汀能相似地降低冠脉事件复试验显示老年人口服辛伐他汀能相似地降低冠脉事件复 发危险，但随访发危险，但随访3 3年发现对卒中和认知功能无明显影响。年发现对卒中和认知功能无明显影响。 n吉非罗齐、贝特类药物能减少卒中危险。吉非罗齐、贝特类药物能减少卒中危险。 他汀他汀 治疗治疗 预防预防 卒中卒中 建议建议RecommendationsRecommendations 有缺血性卒中或有缺血性卒中或TIATIA病史的患者应考虑病史的患者应考虑辛伐他汀治疗辛伐他汀治

27、疗(I(I 级证据级证据) )。 建议建议RecommendationsRecommendations 绝经后妇女卒中的二级预防没有激素替代治疗的适应绝经后妇女卒中的二级预防没有激素替代治疗的适应 症症(II(II级证据级证据) )。 吸烟吸烟 戒烟可早期减少任何年龄的冠脉事件和卒中的危险。戒烟可早期减少任何年龄的冠脉事件和卒中的危险。 建议建议RecommendationsRecommendations 所有吸烟者应戒烟，尤其是有过卒中的患者所有吸烟者应戒烟，尤其是有过卒中的患者(IV(IV级证据级证据) )。 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 （CEACEA） n北美症状性颈动脉内膜剥脱术

28、试验北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET) 1991(NASCET) 1991和欧洲颈动和欧洲颈动 脉外科手术试验者协作组脉外科手术试验者协作组 19951995报告外科治疗对于有症状的单报告外科治疗对于有症状的单 侧颈动脉狭窄大于侧颈动脉狭窄大于7070的患者有效，尽管这些实验采用不同的的患者有效，尽管这些实验采用不同的 测量方法但是各种方法之间可以相互换算，且他们预测同侧卒测量方法但是各种方法之间可以相互换算，且他们预测同侧卒 中的能力也无明显差别中的能力也无明显差别RothwellRothwell等等, 2003, 2003。 nNASCETNASCET分析结果显示外科手术对于症

29、状性颈动脉狭窄小于分析结果显示外科手术对于症状性颈动脉狭窄小于7070 的患者可获得的患者可获得6.56.5的的ARRARR，50695069狭窄的患者狭窄的患者2929的的 BarnettBarnett等等, 1998, 1998；颈动脉外科手术预防同侧卒中的作用处于；颈动脉外科手术预防同侧卒中的作用处于 统计学边缘状态统计学边缘状态 (p =0.045)(p =0.045)，CIsCIs与生存曲线相重叠。与生存曲线相重叠。 建议建议Recommendations Recommendations 1 1 传统的血管造影，或者下列检查中的一个或多个：超声、传统的血管造影，或者下列检查中的一个或

30、多个：超声、MRAMRA或或 CTACTA可用于明确及测量颈动脉狭窄。可用于明确及测量颈动脉狭窄。 2 CEA2 CEA是狭窄率达是狭窄率达70997099，近，近180180天内有缺血性事件但没有严重的天内有缺血性事件但没有严重的 神经功能缺损患者的适应症。这种情况仅仅适用于围手术期并神经功能缺损患者的适应症。这种情况仅仅适用于围手术期并 发症（所有的卒中和死亡事件）小于发症（所有的卒中和死亡事件）小于6 6的医院或中心的医院或中心 (I(I级证级证 据据) )。 3 CEA3 CEA对狭窄率对狭窄率50695069的没有严重神经功能缺损的某些患者是适的没有严重神经功能缺损的某些患者是适 应

31、症，这种情况仅仅适用于围手术期并发症（所有的卒中和死应症，这种情况仅仅适用于围手术期并发症（所有的卒中和死 亡事件）小于亡事件）小于6 6的医院或中心。最可能受益的亚群是最近有半的医院或中心。最可能受益的亚群是最近有半 球症状的男性患者球症状的男性患者(III(III级证据级证据) )。 建议建议RecommendationsRecommendations 4 CEA4 CEA不推荐狭窄率小于不推荐狭窄率小于5050的患者采用的患者采用(I(I级证据级证据) )。 5 CEA5 CEA不应在并发症发病率高于不应在并发症发病率高于NASCETNASCET或欧洲颈动脉外科试或欧洲颈动脉外科试 验协

32、作组的医院中进行验协作组的医院中进行 (I(I级证据级证据) )。 6 6 手术前、中、后均应维持抗栓治疗手术前、中、后均应维持抗栓治疗(II(II级证据级证据) )。 7 7 内科医生及外科手术操作者应随访患者内科医生及外科手术操作者应随访患者(IV(IV级证据级证据) )。 颅外内动脉吻合术颅外内动脉吻合术 n颞上动脉及大脑中动脉之间的吻合术对于预防大颞上动脉及大脑中动脉之间的吻合术对于预防大 脑中动脉或颈内动脉狭窄或阻塞患者发生卒中上脑中动脉或颈内动脉狭窄或阻塞患者发生卒中上 没有好处没有好处The EC/IC Bypass Study Group, The EC/IC Bypass S

33、tudy Group, 19851985。 颈动脉血管成形和支架颈动脉血管成形和支架 （CASCAS） n颈动脉和椎动脉腔内成形研究对比了血管成颈动脉和椎动脉腔内成形研究对比了血管成 形和外科手术这两种方法，一项随机临床试形和外科手术这两种方法，一项随机临床试 验验CAVATAS Investigators, 2001:CAVATAS Investigators, 2001: n颈动脉外科手术颈动脉外科手术3030天死亡率和卒中发病率是天死亡率和卒中发病率是 9.99.9，血管成形术是，血管成形术是10.010.0。 n目前正有实验在研究之中。目前正有实验在研究之中。 n颈动脉成形和支架应仅限

34、于设计良好、执行颈动脉成形和支架应仅限于设计良好、执行 良好的随机研究。良好的随机研究。 RECOMMENDATIONS FOR STROKE MANAGEMENT RECOMMENDATIONS FOR STROKE MANAGEMENT EUSI 2003 Secondary Prevention Antiplatelet drugs Antiplatelet drugs Dipyridamole + aspirin Dipyridamole + aspirin ESPS IIESPS II ClopidogrelClopidogrel CAPRIE CAPRIE Recommendati

35、onsRecommendations 应给予适当的抗血小板治疗以预防卒中复发和进一步的应给予适当的抗血小板治疗以预防卒中复发和进一步的 血管事件血管事件 (Level I)(Level I). . 三种治疗方法均可选择三种治疗方法均可选择, ,首选那一种要首选那一种要 根据患者特点根据患者特点 给与阿斯匹林给与阿斯匹林50-325mg50-325mg减少卒中复发减少卒中复发 (Level I)(Level I). . 只要有可能可首选阿司匹林只要有可能可首选阿司匹林 (50 mg)(50 mg) 和长效双嘧达莫和长效双嘧达莫 (200 mg)(200 mg)一日两次联合应用减少卒中复发危险一日

36、两次联合应用减少卒中复发危险 (Level I) (Level I) 氯吡格雷比阿司匹林预防进一步血管事件更为有效氯吡格雷比阿司匹林预防进一步血管事件更为有效 (Level I)(Level I). . Secondary Prevention Antiplatelet drugsAntiplatelet drugs Recommendations Recommendations 氯吡格雷也可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫氯吡格雷也可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫 (Level IV)(Level IV), ,或者高危患者或者高危患者 (Level III)(Level I

37、II) 有有TIATIA或者缺血性卒中者和不稳定型心绞痛或非或者缺血性卒中者和不稳定型心绞痛或非Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死 患者应联合应用氯吡格雷患者应联合应用氯吡格雷75mg75mg和阿司匹林和阿司匹林75mg75mg (Level III) (Level III) 使用噻吩并吡啶衍生物治疗的患者应该使用氯吡格雷而不是噻使用噻吩并吡啶衍生物治疗的患者应该使用氯吡格雷而不是噻 氯匹定，因为前者副作用少氯匹定，因为前者副作用少(Level III)(Level III). . 不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可选择单独使用不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可选择单独使用 长效双

38、嘧达莫（长效双嘧达莫（200mg200mg一日两次）一日两次）(Level II)(Level II) Secondary Prevention Anticoagulation after thromboembolic strokeAnticoagulation after thromboembolic stroke Recommendations Recommendations 口服抗凝剂（口服抗凝剂（INR2.03.0INR2.03.0）是房颤患者缺血性卒中后治）是房颤患者缺血性卒中后治 疗的适应症疗的适应症(Level I)(Level I) 合并症如跌倒、癫痫、严重痴呆或胃肠道出血的患

39、者禁合并症如跌倒、癫痫、严重痴呆或胃肠道出血的患者禁 用抗凝剂。用抗凝剂。 人工心脏瓣膜患者应长期接受抗凝治疗，目标人工心脏瓣膜患者应长期接受抗凝治疗，目标 INR2.53.5INR2.53.5或更高或更高(Level II)(Level II) Anticoagulation after thromboembolic stroke RecommendationsRecommendations 如果证实为心源性栓塞性卒中，并且复发危险较高如果证实为心源性栓塞性卒中，并且复发危险较高 时应给予抗凝治疗，目标时应给予抗凝治疗，目标INR2.03.0INR2.03.0 (Level III)(Lev

40、el III) 非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不应应用抗凝治非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不应应用抗凝治 疗，除了一些特殊情况如主动脉粥样硬化、基底动脉疗，除了一些特殊情况如主动脉粥样硬化、基底动脉 梭性动脉瘤或主动脉夹层梭性动脉瘤或主动脉夹层(Level IV)(Level IV) Secondary Prevention Secondary Prevention Blood pressure,Blood pressure, statins and smoking statins and smoking Recommendations Recommendations 卒中或卒中或TIATIA

41、后，不论血压水平如何均应降低到可以耐受的水平，后，不论血压水平如何均应降低到可以耐受的水平， 药物选择利尿剂和药物选择利尿剂和/ /或或ACEIACEI类类(Level I)(Level I) 其他类降压药的效果尚未由对照实验研究其他类降压药的效果尚未由对照实验研究 Secondary Prevention smokingsmoking RecommendationsRecommendations 所有吸烟者应戒烟，尤其是有过卒中的患者所有吸烟者应戒烟，尤其是有过卒中的患者(Level IV)(Level IV) Secondary Prevention Carotid Endarterect

42、omy (CEA) Carotid Endarterectomy (CEA) RecommendationsRecommendations 1.1.传统的血管造影传统的血管造影(Level I)(Level I), ,或者下列检查中的一个或者下列检查中的一个 或多个：超声、或多个：超声、MRAMRA或或CTACTA(Level III)(Level III), ,可用于明确及可用于明确及 测量颈动脉狭窄。测量颈动脉狭窄。 2.2. CEACEA是狭窄率达是狭窄率达70-90%70-90%，近，近180180天内有缺血性事件但天内有缺血性事件但 没有严重的神经功能缺损的患者的适应症。这种情况没有

43、严重的神经功能缺损的患者的适应症。这种情况 仅仅适用于围手术期并发症小于仅仅适用于围手术期并发症小于6%6%的医院或中心的医院或中心 (Level I)(Level I) Secondary Prevention Recommendations Recommendations 3. 3. CEACEA对狭窄率对狭窄率50-69%50-69%的没有严重神经功能缺损的某些患的没有严重神经功能缺损的某些患 者是适应症，这种情况仅仅适用于围手术期并发症（所有者是适应症，这种情况仅仅适用于围手术期并发症（所有 的卒中和死亡事件）小于的卒中和死亡事件）小于6%6%的医院或中心。最可能受益的的医院或中心。最

44、可能受益的 亚群是最近有半球症状的男性患者亚群是最近有半球症状的男性患者(Level III)(Level III) 4. 4. CEACEA不推荐狭窄率小于不推荐狭窄率小于50%50%的患者采用的患者采用(Level I)(Level I) Recommendations Recommendations 5. 5. CEACEA不应在并发症发病率高于不应在并发症发病率高于NASCETNASCET或欧洲颈动脉外科试验或欧洲颈动脉外科试验 协作组的医院中进行协作组的医院中进行(Level I)(Level I) 6.6.手术前、中、后均应维持抗栓治疗手术前、中、后均应维持抗栓治疗(Level I

45、I ) (Level II ) 7.7.内科医生及外科手术操作者应随访患者内科医生及外科手术操作者应随访患者(Level IV) (Level IV) Secondary Prevention Secondary Prevention Carotid PTA and Stenting Carotid PTA and Stenting RecommendationRecommendation 颈动脉经皮腔内成形术可用于有颈动脉经皮腔内成形术可用于有CEACEA禁忌症或外科手术不禁忌症或外科手术不 能探及部位的狭窄情况能探及部位的狭窄情况(Level IV) (Level IV) 颈动脉经皮腔内成

46、形术和支架治疗可用于颈动脉经皮腔内成形术和支架治疗可用于CEACEA术后再狭窄术后再狭窄 或放射治疗后狭窄的患者或放射治疗后狭窄的患者(Level IV)(Level IV) 支架前、中、后支架前、中、后1 1个月应接受氯吡格雷和阿司匹林的联个月应接受氯吡格雷和阿司匹林的联 合治疗合治疗(Level IV)(Level IV) Adams H et al. Guidelines for the Adams H et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Early Management of Patients With

47、 Ischemic Stroke.Stroke.2005.916-23Ischemic Stroke.Stroke.2005.916-23 美国美国ASA2005卒中管理指南卒中管理指南 A. Hypertension A. Hypertension 高血压高血压 Recommendations Recommendations 推荐推荐 1 1、为预防脑卒中事件的复发以及预防其他血管事件、为预防脑卒中事件的复发以及预防其他血管事件 的发生，对所有缺血性脑卒中或的发生，对所有缺血性脑卒中或TIATIA患者在急性期后患者在急性期后 推荐进行降压治疗，（强度分级推荐进行降压治疗，（强度分级I I，证

48、据等级，证据等级A A）。无）。无 论是否有高血压病史，所有缺血性脑卒中或论是否有高血压病史，所有缺血性脑卒中或TIATIA患者患者 均在降压治疗中获益（强度分级均在降压治疗中获益（强度分级IIaIIa，证据等级，证据等级B B）。）。 降压的幅度以及靶目标应根据个体情况决定，但降压降压的幅度以及靶目标应根据个体情况决定，但降压 获益程度与血压平均下降获益程度与血压平均下降5-10 mm Hg5-10 mm Hg相关。根据相关。根据JNC-JNC- 7 7的标准，正常血压的定义是血压的标准，正常血压的定义是血压120/80 mm Hg120/80 mm Hg（强（强 度分级度分级IIaIIa，

49、证据等级，证据等级B B）。）。 2 2、一些生活方式的改变可以使血压下降，而一个完整、一些生活方式的改变可以使血压下降，而一个完整 的降压治疗措施应包括生活方式的改变（强度分级的降压治疗措施应包括生活方式的改变（强度分级IIIIb b， 证据等级证据等级C C）。最理想的降压药物目前尚不清楚，但是）。最理想的降压药物目前尚不清楚，但是 有数据支持可应用利尿剂以及利尿剂与有数据支持可应用利尿剂以及利尿剂与ACEIACEI合用（强度合用（强度 分级分级I I，证据等级，证据等级A A）。具体药物的选择及靶目标应个体）。具体药物的选择及靶目标应个体 化，以资料复习和病人的具体情况为依据（如，颅外脑

50、化，以资料复习和病人的具体情况为依据（如，颅外脑 血管闭塞，肾脏损害，心脏疾病和糖尿病）（强度分级血管闭塞，肾脏损害，心脏疾病和糖尿病）（强度分级 IIIIb b，证据等级，证据等级C C）。）。 B. Diabetes B. Diabetes 糖尿病糖尿病 Recommendations Recommendations 推荐推荐 1 1、糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂（强度分、糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂（强度分 级级IIaIIa， 证据等级证据等级B B）。虽然所有种类的降压药物都适于）。虽然所有种类的降压药物都适于 控制血压，但多数病人需要控制血压，但多数病人需要1 1

51、种以上的制剂。因种以上的制剂。因ACEIs ACEIs 和和 ARBsARBs对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病病人的首选对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病病人的首选 药物（强度分级药物（强度分级I I，证据等级，证据等级A A）。）。 2 2、对伴有缺血性脑卒中或、对伴有缺血性脑卒中或TIATIA的糖尿病患者，建议将血糖的糖尿病患者，建议将血糖 控制在接近正常水平以减少微血管病的合并症（强度分级控制在接近正常水平以减少微血管病的合并症（强度分级 I I，证据等级，证据等级A A），并可能减少大血管病的合并症（强度分），并可能减少大血管病的合并症（强度分 级级IIbIIb，证据等级，证据等

52、级B B）。糖化血红蛋白的达标是）。糖化血红蛋白的达标是 7% 7%（强度（强度 分级分级IIIIa a，证据等级，证据等级B B）。）。 C. Lipids C. Lipids 脂质脂质 Recommendations Recommendations 推荐推荐 1 1、缺血性脑卒中或、缺血性脑卒中或TIATIA患者并伴有高胆固醇、冠状动患者并伴有高胆固醇、冠状动 脉疾病或有动脉粥样硬化病变的证据时，应根据脉疾病或有动脉粥样硬化病变的证据时，应根据NCEP NCEP IIIIII指南和膳食指南进行生活方式的干预和药物治疗指南和膳食指南进行生活方式的干预和药物治疗 （强度分级（强度分级I I，证

53、据等级，证据等级A A）。建议应用他汀类药物，）。建议应用他汀类药物， 其降脂靶目标对冠心病或有动脉粥样硬化病变的患者其降脂靶目标对冠心病或有动脉粥样硬化病变的患者 是是LDL-C 100 mg/dLLDL-C 100 mg/dL，对伴有多重危险因素的非常高，对伴有多重危险因素的非常高 危患者是危患者是LDL-C 70 mg/dLLDL-C 70 mg/dL（强度分级（强度分级I I，证据等级，证据等级A A）。）。 2 2、由于动脉粥样硬化病变所致的缺血性脑卒中或、由于动脉粥样硬化病变所致的缺血性脑卒中或TIATIA患患 者，即使以前没有应用他汀类药物的指征（胆固醇水平者，即使以前没有应用他

54、汀类药物的指征（胆固醇水平 正常、无冠心病，或无动脉粥样病变的证据），仍可以正常、无冠心病，或无动脉粥样病变的证据），仍可以 应用他汀类药物以减少血管事件的危险（强度分级应用他汀类药物以减少血管事件的危险（强度分级IIaIIa， 证据等级证据等级B B）。）。 3 3、对伴有低、对伴有低HDL-CHDL-C的缺血性脑卒中或的缺血性脑卒中或TIATIA患者可以考虑应患者可以考虑应 用烟酸或吉非贝特治疗（强度分级用烟酸或吉非贝特治疗（强度分级IIbIIb，证据等级，证据等级B B）。）。 D. Cigarette Smoking D. Cigarette Smoking 吸烟吸烟 Recommen

55、dation Recommendation 推荐推荐 对每一个吸烟的缺血性脑卒中或对每一个吸烟的缺血性脑卒中或TIATIA患者，所有的医务患者，所有的医务 工作者都应强力地劝告其戒烟工作者都应强力地劝告其戒烟（强度分级（强度分级I I，证据等级，证据等级 C C）。建议尽量避免吸烟的环境（强度分级。建议尽量避免吸烟的环境（强度分级IIaIIa，证据等，证据等 级级C C）。咨询服务，尼古丁替代品和口服戒烟药可帮助）。咨询服务，尼古丁替代品和口服戒烟药可帮助 吸烟者戒烟（强度分级吸烟者戒烟（强度分级IIIIa a，证据等级，证据等级B B）。）。 E. Alcohol Consumption E

56、. Alcohol Consumption 饮酒饮酒 Recommendation Recommendation 推荐推荐 酗酒的缺血性脑卒中或酗酒的缺血性脑卒中或TIATIA患者应限制或减少饮酒量（强患者应限制或减少饮酒量（强 度分级度分级I I，证据等级，证据等级A A）。推荐：男性每天不超过）。推荐：男性每天不超过2 2个单位个单位 的轻至中度的饮酒量，女性每天不超过的轻至中度的饮酒量，女性每天不超过1 1个单位的饮酒量个单位的饮酒量 （强度分级（强度分级IIbIIb，证据等级，证据等级C C）。）。 F. Obesity F. Obesity 肥胖肥胖 Recommendation R

57、ecommendation 推荐推荐 建议所有超重的缺血性脑卒中或建议所有超重的缺血性脑卒中或TIATIA患者减轻体重，维患者减轻体重，维 持的靶目标是：持的靶目标是：BMIBMI在在18.5 18.5 到到24.9 kg/m224.9 kg/m2之间，腰围女之间，腰围女 性性3535英寸（英寸（88cm88cm）男性）男性4040英寸（英寸（102cm102cm）（强度分级）（强度分级 IIbIIb，证据等级，证据等级C C）。临床医生应通过膳食摄入的平衡，）。临床医生应通过膳食摄入的平衡， 体力活动以及行为干预的手段鼓励病人控制体重。体力活动以及行为干预的手段鼓励病人控制体重。 G. Ph

58、ysical Activity G. Physical Activity 体力锻炼体力锻炼 Recommendation Recommendation 推荐推荐 对有能力进行体力锻炼的缺血性脑卒中或对有能力进行体力锻炼的缺血性脑卒中或TIATIA患者，建患者，建 议在议在多数天里多数天里进行至少进行至少3030分钟的中等强度的体力锻炼，分钟的中等强度的体力锻炼， 以减少危险因素和导致脑卒中复发的伴随情况（强度分以减少危险因素和导致脑卒中复发的伴随情况（强度分 级级IIbIIb，证据等级，证据等级C C）。对没有能力进行体力锻炼的缺血）。对没有能力进行体力锻炼的缺血 性脑卒中患者，建议进行有指导

59、的治疗性锻炼。性脑卒中患者，建议进行有指导的治疗性锻炼。 H. Antiplatelet AgentsH. Antiplatelet Agents抗血小板药物抗血小板药物 Recommendations Recommendations 推荐推荐 1 1、非心源性的缺血性脑卒中或、非心源性的缺血性脑卒中或TIATIA患者更推荐使用抗血患者更推荐使用抗血 小板药物而不是口服抗凝血药，以减少脑卒中的复发和小板药物而不是口服抗凝血药，以减少脑卒中的复发和 其他心血管病事件（强度分级其他心血管病事件（强度分级I I，证据等级，证据等级A A）。初始治）。初始治 疗适宜选择的药物有：阿斯匹林（疗适宜选择的

60、药物有：阿斯匹林（50-325 mg/d50-325 mg/d），阿斯），阿斯 匹林联合潘生丁，氯吡格雷（强度分级匹林联合潘生丁，氯吡格雷（强度分级IIaIIa，证据等级，证据等级 A A）。）。 2 2、与单独应用阿斯匹林相比，阿斯匹林和长效潘生、与单独应用阿斯匹林相比，阿斯匹林和长效潘生 丁联合应用以及氯吡格雷的应用两者都是安全的。建丁联合应用以及氯吡格雷的应用两者都是安全的。建 议：阿斯匹林和长效潘生丁的联合应用代替单独应用议：阿斯匹林和长效潘生丁的联合应用代替单独应用 阿斯匹林（强度分级阿斯匹林（强度分级IIaIIa，证据等级，证据等级A A）。依据）。依据直接对直接对 照试验照试验的