临床护理异常事件案例分析与预防

1、临床护理异常临床护理异常 事件案例分析事件案例分析 与预防与预防 银银 珠珠 临床护理异常事件案例临床护理异常事件案例 分析与预防分析与预防 v近年来，患者安全管理被临床工作者广泛近年来，患者安全管理被临床工作者广泛 接受，通过研究显示，患者的安全问题，接受，通过研究显示，患者的安全问题， 通常由多种连锁因素造成的，减少临床异通常由多种连锁因素造成的，减少临床异 常护理事件的工作重点应该放在提升系统常护理事件的工作重点应该放在提升系统 功能上，而不是指责个人。同时，应创造功能上，而不是指责个人。同时，应创造 非惩罚的环境，鼓励护理人员报告异常事非惩罚的环境，鼓励护理人员报告异常事 件，并对事件

2、的原因进行分析，从错误中件，并对事件的原因进行分析，从错误中 吸取教训。吸取教训。 主要内容主要内容 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 案例分析与预防案例分析与预防 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 一一 三三 二二 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 v临床护理异常事件是指关系到患者安临床护理异常事件是指关系到患者安 全的不正常的护理行为、不正常的患全的不正常的护理行为、不正常的患 者结果或不正常的临床现象。包括者结果或不正常的临床现象。包括单单 纯性临床护理失误事件、临床护理不纯性临床护理失误事件、临床护理不 良事件和临床过失良事件和临床过失三大类。三大类。 临床护理

3、异常事件分类临床护理异常事件分类 v临床上护理异常事件的概念比较宽泛，既包括导临床上护理异常事件的概念比较宽泛，既包括导 致患者损伤的临床护理失误（护理过失），也包致患者损伤的临床护理失误（护理过失），也包 括没有导致患者损伤的临床护理失误（临床迹近括没有导致患者损伤的临床护理失误（临床迹近 失误和临床无损伤异常事件）；既包括临床护理失误和临床无损伤异常事件）；既包括临床护理 失误导致的患者损伤（患者安全事故），也包括失误导致的患者损伤（患者安全事故），也包括 没有临床护理失误的患者损伤（临床护理意外事没有临床护理失误的患者损伤（临床护理意外事 件）；既包括可以预防的临床护理不良事件，也件）；

4、既包括可以预防的临床护理不良事件，也 包括不可避免的临床护理不良事件。这些不同种包括不可避免的临床护理不良事件。这些不同种 类的临床护理异常事件，相互之间同中有异，异类的临床护理异常事件，相互之间同中有异，异 中有同。中有同。 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 各类临床护理异常事件的发生频率有着规律性各类临床护理异常事件的发生频率有着规律性 差别，差别， 我们可以用所谓的我们可以用所谓的“冰山理论冰山理论”来表明。来表明。 临床迹近失误临床迹近失误 临床无损伤异常事件临床无损伤异常事件 临床护理不良事件临床护理不良事件 临床过失临床过失 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 单纯性

5、临床护理失误事件：单纯性临床护理失误事件：是指护是指护 理人员发生护理差错、疏忽或错误理人员发生护理差错、疏忽或错误 行为，但没有造成患者损伤及损害行为，但没有造成患者损伤及损害 的临床护理异常事件。包括的临床护理异常事件。包括“临床临床 迹近失误迹近失误”和和“临床无损伤异常事临床无损伤异常事 件件”。 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 两者的共同特征：两者的共同特征：1、没有给患者造成实、没有给患者造成实 质性的事故性损伤；质性的事故性损伤；2、本质上等同于护、本质上等同于护 理人员的各种临床护理失误，也包括多种理人员的各种临床护理失误，也包括多种 多样的医疗设备功能异常事件；多样

6、的医疗设备功能异常事件；3、不构、不构 成临床过失，医疗机构及其护理人员也不成临床过失，医疗机构及其护理人员也不 承担任何民事责任。承担任何民事责任。 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 两者的差别：两者的差别：1、临床迹近失误行为对、临床迹近失误行为对 于患者的致害过程被拦截或阻断，患者于患者的致害过程被拦截或阻断，患者 没有承受因护理失误带来的损害；没有承受因护理失误带来的损害；2、 在临床无损伤异常事件中，临床护理失在临床无损伤异常事件中，临床护理失 误行为对于患者的致害过程未经阻断或误行为对于患者的致害过程未经阻断或 制止，患者承受了因失误导致的后果。制止，患者承受了因失误导致的

7、后果。 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 （一）临床迹近失误（一）临床迹近失误 迹近失误是一种对安全构成某种重要的潜迹近失误是一种对安全构成某种重要的潜 在威胁，最终却被阻止发展成为实际的不良后在威胁，最终却被阻止发展成为实际的不良后 果的事件。迹近失误是果的事件。迹近失误是“潜在的不良事件或潜在的不良事件或 “幸免于难幸免于难”的同义词。临床迹近失误是指由的同义词。临床迹近失误是指由 于及时的、经意和不经意的介入行动，在患者于及时的、经意和不经意的介入行动，在患者 事故性损伤发生之前即被阻止拦截，因而没有事故性损伤发生之前即被阻止拦截，因而没有 造成患者损伤的临床失误。造成患者损伤的

8、临床失误。 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 （二）临床无损伤异常事件（二）临床无损伤异常事件 虽然护理人员发生了临床失误，而且临虽然护理人员发生了临床失误，而且临 床失误的作用已经直接或间接地传给患者，床失误的作用已经直接或间接地传给患者， 也没有及时采取预防性干预措施，但是，也没有及时采取预防性干预措施，但是， 实际上没有造成患者的损伤，或损伤极其实际上没有造成患者的损伤，或损伤极其 轻微、就连患者本人都没有感觉到的临床轻微、就连患者本人都没有感觉到的临床 护理异常事件，可称为临床无损伤异常事护理异常事件，可称为临床无损伤异常事 件。件。 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类

9、临床护理不良事件是一类有着特定含义的临床护临床护理不良事件是一类有着特定含义的临床护 理异常事件。它是指患者的损伤事件并非因为患理异常事件。它是指患者的损伤事件并非因为患 者的原有疾病，而是由于护理行为所造成的患者者的原有疾病，而是由于护理行为所造成的患者 损伤、住院时间延长或在离院时仍带有某种程度损伤、住院时间延长或在离院时仍带有某种程度 的功能丧失甚至死亡。导致临床护理不良事件发的功能丧失甚至死亡。导致临床护理不良事件发 生的可能是临床护理失误，也有可能不是临床护生的可能是临床护理失误，也有可能不是临床护 理失误。根据临床护理失误是否作为患者损伤或理失误。根据临床护理失误是否作为患者损伤或

10、 不良结果的原因，临床护理不良事件分为不良结果的原因，临床护理不良事件分为“可预可预 防性临床护理不良事件防性临床护理不良事件”和和“非预防性临床护理非预防性临床护理 不良事件不良事件”两大类。两大类。 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 （一）可预防性临床护理不良事件（患者安全事故）（一）可预防性临床护理不良事件（患者安全事故） 可预防性临床护理不良事件是指：只要按照现有医疗和可预防性临床护理不良事件是指：只要按照现有医疗和 护理的专业知识和临床实务标准，正确执行相应的医疗和护理的专业知识和临床实务标准，正确执行相应的医疗和 护理过程就可以避免发生相应的患者损伤，却仍然因为临护理过程就

11、可以避免发生相应的患者损伤，却仍然因为临 床护理失误而造成的临床护理不良事件。又称床护理失误而造成的临床护理不良事件。又称“患者安全患者安全 事故事故”，是指任何因由临床失误导致一名或多名患者损伤，是指任何因由临床失误导致一名或多名患者损伤 的非预谋或非预期临床护理事故，包括原因、事件、损伤的非预谋或非预期临床护理事故，包括原因、事件、损伤 和损害等基本要素。属于既有临床护理失误发生，又导致和损害等基本要素。属于既有临床护理失误发生，又导致 患者事故性损伤的临床护理不良事件，具有患者事故性损伤的临床护理不良事件，具有“过失性过失性”和和 “可预防性可预防性”的基本特征。的基本特征。 临床护理异

12、常事件分类临床护理异常事件分类 （二）非预防性临床护理不良事件（临床意外事件）（二）非预防性临床护理不良事件（临床意外事件） 非预防性临床护理不良事件又称临床意外事件，是非预防性临床护理不良事件又称临床意外事件，是 指并非护理人员故意为之，也并非护理人员的过失、指并非护理人员故意为之，也并非护理人员的过失、 行为不当或不作为导致的不可预见的临床护理异常事行为不当或不作为导致的不可预见的临床护理异常事 件。通常伴有不良的患者结果，一般来说，作为一种件。通常伴有不良的患者结果，一般来说，作为一种 负面的患者结果，临床意外事件既非预期、也不可预负面的患者结果，临床意外事件既非预期、也不可预 见。见。

13、 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 患者安全事故患者安全事故是一种可预防性临床护理不良是一种可预防性临床护理不良 事件，既有临床失误，又有患者的不良结果。事件，既有临床失误，又有患者的不良结果。 临床意外事件临床意外事件是一种非预防性临床不良事件，是一种非预防性临床不良事件， 没有临床失误，却有不良后果。没有临床失误，却有不良后果。 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 临床过失临床过失是指那些医疗是指那些医疗/护理行为不符合护理行为不符合 或未达到当今一般医师或未达到当今一般医师/护士所应有的临床实护士所应有的临床实 务标准，符合医疗务标准，符合医疗/护理过失行为的法律判定护理过

14、失行为的法律判定 标准的临床不良事件，可叫医疗过失，属于标准的临床不良事件，可叫医疗过失，属于 护理专业的叫护理过失。护理专业的叫护理过失。 护理过失护理过失所导致的患者安全事故，是发所导致的患者安全事故，是发 生在我国各级、各类医疗机构中的现象，具生在我国各级、各类医疗机构中的现象，具 有客观性、多因性、多样性和反复性。如：有客观性、多因性、多样性和反复性。如： 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 1、给药失误：没有医嘱擅自给药、所给、给药失误：没有医嘱擅自给药、所给 的药物不正确、药物剂量不正确、给药途径的药物不正确、药物剂量不正确、给药途径 不正确、没有给药、必要时没有中止给药、不

15、正确、没有给药、必要时没有中止给药、 接收药物治疗的患者不正确等。接收药物治疗的患者不正确等。 2、注射失误造成患者的各种损伤。、注射失误造成患者的各种损伤。 3、没有查阅医嘱的改变。、没有查阅医嘱的改变。 4、没有遵守护理操作规程。、没有遵守护理操作规程。 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 5、没有遵守医嘱。、没有遵守医嘱。 6、患者生命体征监测失误。、患者生命体征监测失误。 7、没有报告医师的临床过失。、没有报告医师的临床过失。 8、没有观察到患者的病情变化。、没有观察到患者的病情变化。 9、没有或没有及时或没有完全报告患者的、没有或没有及时或没有完全报告患者的 病情变化。病情变化

16、。 10、没有报告医疗设备故障。、没有报告医疗设备故障。 11、电话医嘱接听失误。、电话医嘱接听失误。 12、新生儿调换。、新生儿调换。 临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类 13、患者跌倒。、患者跌倒。 14、压力性溃疡。、压力性溃疡。 15、患者自杀。、患者自杀。 16、外科手术用物的清点失误。、外科手术用物的清点失误。 17、无菌技术失误。、无菌技术失误。 18、忘记松解患者肢体的止血带。、忘记松解患者肢体的止血带。 19、其他造成患者损伤的过失行为。、其他造成患者损伤的过失行为。 案例分析与预防案例分析与预防 身份识别错误事件案例分析与预防身份识别错误事件案例分析与预防 跌倒事件案

17、例分析与预防跌倒事件案例分析与预防 用药失误案例分析及预防用药失误案例分析及预防 管道异常事件案例分析与预防管道异常事件案例分析与预防 沟通不良事件案例分析与预防沟通不良事件案例分析与预防 案例分析与预防案例分析与预防 身份识别错误事件案例分析与预防身份识别错误事件案例分析与预防 患者身份识别是指医务人员在诊疗活动中患者身份识别是指医务人员在诊疗活动中 对患者的身份进行查对、核实，以确保正确对患者的身份进行查对、核实，以确保正确 的治疗用于正确的患者的过程。患者身份识的治疗用于正确的患者的过程。患者身份识 别的内容包括：患者的床号、姓名、性别、别的内容包括：患者的床号、姓名、性别、 年龄、出生

18、年月、住院号等。患者身份的准年龄、出生年月、住院号等。患者身份的准 确识别是保证医疗护理安全的前提。确识别是保证医疗护理安全的前提。 案例分析与预防案例分析与预防 身份识别错误事件案例分析与预防身份识别错误事件案例分析与预防 患者身份识别的原则：患者身份识别的原则：1、进行患者身份识别时，应、进行患者身份识别时，应 先对患者进行全面评估，根据患者的语言、行为能力，先对患者进行全面评估，根据患者的语言、行为能力， 采取恰当的方式，准确获得患者的信息。采取恰当的方式，准确获得患者的信息。2、实施有、实施有 创或高危护理活动前，应主动使用两种以上患者识别创或高危护理活动前，应主动使用两种以上患者识别

19、 的方法，不得仅以床号作为识别依据。的方法，不得仅以床号作为识别依据。3、在重症监、在重症监 护病房、手术、急诊抢救室、新生儿室等科室中，对护病房、手术、急诊抢救室、新生儿室等科室中，对 手术、神志不清、无自主行为能力的患者，必须为其手术、神志不清、无自主行为能力的患者，必须为其 佩戴作为身份识别的标记佩戴作为身份识别的标记“腕带腕带”。腕带上应有患者。腕带上应有患者 姓名、性别、出生年月、入住科室、床号、住院号等姓名、性别、出生年月、入住科室、床号、住院号等 信息。信息。 案例分析与预防案例分析与预防 身份识别错误事件案例分析与预防身份识别错误事件案例分析与预防 4、在急诊抢救过程中，一时无

20、法辨认、在急诊抢救过程中，一时无法辨认 患者身份时，可先给患者进行临时命名患者身份时，可先给患者进行临时命名 或编号，待病情稳定后再作进一步的身或编号，待病情稳定后再作进一步的身 份确认。份确认。 5、在治疗前，应有两位相应资质的人、在治疗前，应有两位相应资质的人 员对患者进行身份核对，必须采用两种员对患者进行身份核对，必须采用两种 以上的方法进行核对，必要时主动邀请以上的方法进行核对，必要时主动邀请 患者患者/家属参与确认。家属参与确认。 案例分析与预防案例分析与预防 v【事件经过事件经过】 v 患者患者1，张甲，男，张甲，男，14日日9：00以以“臀部肿物臀部肿物”收入院。收入院。 当天医

21、师口头医嘱按常规先行采血化验，护士用记号笔当天医师口头医嘱按常规先行采血化验，护士用记号笔 手写患者姓名于试管上并执行了采血操作，之后医师补手写患者姓名于试管上并执行了采血操作，之后医师补 开化验单医嘱，护士打印出数位患者的条码标签后，由开化验单医嘱，护士打印出数位患者的条码标签后，由 助理护士将标签贴于装有血标本的试管上并送检验科助理护士将标签贴于装有血标本的试管上并送检验科 （试管上写有患者姓名）。当天下午化验结果示：肝功（试管上写有患者姓名）。当天下午化验结果示：肝功 能异常，小三阳。即采血复查肝功能并请感染科会诊，能异常，小三阳。即采血复查肝功能并请感染科会诊， 会诊后立即将患者转往感

22、染科继续治疗，此时复查血结会诊后立即将患者转往感染科继续治疗，此时复查血结 果未出。患者转入感染科之后复查结果均正常。果未出。患者转入感染科之后复查结果均正常。 两名患者的血标本交叉贴错标签两名患者的血标本交叉贴错标签 案例分析与预防案例分析与预防 v【事件经过事件经过】 v 患者患者2，张乙，男，张乙，男，14日日9：15以以“肛瘘肛瘘”收入院。入院收入院。入院 后处理与上述患者相同，当于下午各项检验结果均正常，后处理与上述患者相同，当于下午各项检验结果均正常， 拟次日手术治疗。拟次日手术治疗。 v 因患者张乙入院之前曾患肝炎，入院前一周转氨酶仍高，因患者张乙入院之前曾患肝炎，入院前一周转氨

23、酶仍高， 主管理医师根据这一情况，将患者手术安排在主管理医师根据这一情况，将患者手术安排在15日下午，日下午， 并且于并且于15日早晨紧急复查该患者的肝功能，结果显示异日早晨紧急复查该患者的肝功能，结果显示异 常，即暂停手术，转感染科治疗。常，即暂停手术，转感染科治疗。 两名患者的血标本交叉贴错标签两名患者的血标本交叉贴错标签 案例分析与预防案例分析与预防 v【事件经过事件经过】 v科室觉得该事蹊跷，护士长从患者入院开始查找科室觉得该事蹊跷，护士长从患者入院开始查找 原因，于原因，于15日下午到检验科调出两名患者的原始日下午到检验科调出两名患者的原始 血标本试管，撕下试管贴的条码标签，露出试管

24、血标本试管，撕下试管贴的条码标签，露出试管 上手工写的患者姓名，均未写床号，结果手工写上手工写的患者姓名，均未写床号，结果手工写 的姓名与贴上去的标签上的姓名不符，手工写着的姓名与贴上去的标签上的姓名不符，手工写着 “张甲张甲”的试管上贴着的试管上贴着“张乙张乙”的条码标签，而的条码标签，而 另一支手工写着另一支手工写着“张乙张乙”的试管却贴上了的试管却贴上了“张甲张甲” 的条码标签，两名患者的血标本标签贴错了。的条码标签，两名患者的血标本标签贴错了。 两名患者的血标本交叉贴错标签两名患者的血标本交叉贴错标签 案例分析与预防案例分析与预防 v 【事件分类事件分类】 v 可预防性临床护理不良事件

25、可预防性临床护理不良事件 v 【事件分析事件分析】 v 1、直接原因、直接原因 助理护士贴标签时未执行核对制度及患者身助理护士贴标签时未执行核对制度及患者身 份识别制度，导致两位患者血标本标签发生交叉错误。份识别制度，导致两位患者血标本标签发生交叉错误。 v 2、护士对患者身份识别安全意识不足，未与助理护士在贴、护士对患者身份识别安全意识不足，未与助理护士在贴 条码标签之前共同核对试管上的姓名与条码打印标签的姓名条码标签之前共同核对试管上的姓名与条码打印标签的姓名 是否相符，未执行查对制度及双人核对制度。助理护士岗位是否相符，未执行查对制度及双人核对制度。助理护士岗位 职责是职责是“在治疗及检

26、验程序中协助护士及其他医务人员准备在治疗及检验程序中协助护士及其他医务人员准备 各类护理技术操作物品各类护理技术操作物品”，护士应起到指导、监督作用，助，护士应起到指导、监督作用，助 理护士只是协助护士工作。理护士只是协助护士工作。 两名患者的血标本交叉贴错标签两名患者的血标本交叉贴错标签 案例分析与预防案例分析与预防 v 【事件分析事件分析】 v 3、该科室医师、护士处理新入院患者流程错误。普通患者入、该科室医师、护士处理新入院患者流程错误。普通患者入 院，医师却开具口头医嘱，护士在非紧急情况下执行了口头医院，医师却开具口头医嘱，护士在非紧急情况下执行了口头医 嘱，违反了医嘱执行制度即嘱，违

27、反了医嘱执行制度即“一般情况下，护士不得执行医师一般情况下，护士不得执行医师 的口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当的口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当 复诵一遍无误后方可执行复诵一遍无误后方可执行”。同时也使得采血这项操作流程中。同时也使得采血这项操作流程中 多了一项手工书写患者姓名、完成操作再贴标签的过程，增加多了一项手工书写患者姓名、完成操作再贴标签的过程，增加 了发生风险的几率。了发生风险的几率。 v 4、在操作过程中护士在试管上也仅写了姓名，未写床号，使、在操作过程中护士在试管上也仅写了姓名，未写床号，使 得姓名成为唯一核对信息，未用两种以上识别患者

28、身份的方法，得姓名成为唯一核对信息，未用两种以上识别患者身份的方法， 未执行患者身份识别制度。未执行患者身份识别制度。 v 5、存在医疗安全隐患，接待新入院患者的医师护士医嘱处理、存在医疗安全隐患，接待新入院患者的医师护士医嘱处理 流程及采血操作流程缺乏或不完善。流程及采血操作流程缺乏或不完善。 两名患者的血标本交叉贴错标签两名患者的血标本交叉贴错标签 案例分析与预防案例分析与预防 v 【纠正措施纠正措施】 v 1、对该事件进行分析讨论，查找问题原因并进行分析，提出预防措、对该事件进行分析讨论，查找问题原因并进行分析，提出预防措 施，避免再次发生类似不良事件。施，避免再次发生类似不良事件。 v

29、 2、检查并完善采血操作流程，以确保患者信息准确无误，严格执行、检查并完善采血操作流程，以确保患者信息准确无误，严格执行 采血操作规程，采血前，必须认真核对，不可仅以姓名作为唯一核对采血操作规程，采血前，必须认真核对，不可仅以姓名作为唯一核对 标准。如流程完善，则追究个人责任。标准。如流程完善，则追究个人责任。 v 3、检查并完善科室医嘱处理流程，如流程不完善，尽快修订完善，、检查并完善科室医嘱处理流程，如流程不完善，尽快修订完善， 内容包括一般情况下医嘱处理流程和紧急情况下医嘱处理流程。内容包括一般情况下医嘱处理流程和紧急情况下医嘱处理流程。 v 4、检查完善新入院患者处理流程，如流程不完善

30、，尽快修订后培训、检查完善新入院患者处理流程，如流程不完善，尽快修订后培训 并执行。并执行。 v 5、如遇到紧急情况下先采血，后贴标签的情况，贴标签前必须双人、如遇到紧急情况下先采血，后贴标签的情况，贴标签前必须双人 核对试管上的信息与条码标签上的一致方可贴上。在送标本前应再次核对试管上的信息与条码标签上的一致方可贴上。在送标本前应再次 进行核对医嘱与送检标本信息是否完全一致。进行核对医嘱与送检标本信息是否完全一致。 两名患者的血标本交叉贴错标签两名患者的血标本交叉贴错标签 案例分析与预防案例分析与预防 v 【预防措施预防措施】 v 1、明确护理人员的岗位职责，并在临床护理工作中严格按照制度及

31、、明确护理人员的岗位职责，并在临床护理工作中严格按照制度及 法律法规执行，同时加大力度提高护理人员的执行力。法律法规执行，同时加大力度提高护理人员的执行力。 v 2、规划对护理人员进行患者入院处理流程，采血流程及患者身份识、规划对护理人员进行患者入院处理流程，采血流程及患者身份识 别制度的在职教育，针对现况分析的结果，规划好培训课程，要求别制度的在职教育，针对现况分析的结果，规划好培训课程，要求 人人掌握。人人掌握。 v 3、科内对本案例及时进行分析反馈，将案例讨论结果及时上报，让、科内对本案例及时进行分析反馈，将案例讨论结果及时上报，让 大家引以为戒。大家引以为戒。 v 4、对于患者出现与病

32、情不符的异常检验结果，注重分析评判，综合、对于患者出现与病情不符的异常检验结果，注重分析评判，综合 考虑，减少判断失误。考虑，减少判断失误。 v 5、建立长效机制，加强护理人员安全教育，科室组织护理人员学习、建立长效机制，加强护理人员安全教育，科室组织护理人员学习 相关制度及流程，严格要求护士在进行各项护理操作时，要严格按相关制度及流程，严格要求护士在进行各项护理操作时，要严格按 照操作流程、规范、制度执行，护士长经常检查执行情况。采取经照操作流程、规范、制度执行，护士长经常检查执行情况。采取经 验交流、个别教育、定期学习等形式强化深入到每位护理人员。验交流、个别教育、定期学习等形式强化深入到

33、每位护理人员。 两名患者的血标本交叉贴错标签两名患者的血标本交叉贴错标签 案例分析与预防案例分析与预防 跌倒事件案例分析与预防跌倒事件案例分析与预防 跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位 改变，倒在地上或更低平面上。按照国际改变，倒在地上或更低平面上。按照国际 疾病分类，跌倒可分为两类；疾病分类，跌倒可分为两类；1、从一个平、从一个平 面至另一个平面的跌倒；面至另一个平面的跌倒；2、同一平面的跌、同一平面的跌 倒。跌倒是我国伤害死亡的第四位原因，倒。跌倒是我国伤害死亡的第四位原因， 而在而在65岁以上的老年人中跌倒致死则为首岁以上的老年人中跌倒致死则为首 位

34、位。 案例分析与预防案例分析与预防 跌倒事件案例分析与预防跌倒事件案例分析与预防 在医院内，患者跌倒是最常发生的意外事件，可以发生在任何年龄。在医院内，患者跌倒是最常发生的意外事件，可以发生在任何年龄。 高危人群包括：高危人群包括：1、年龄大于、年龄大于65岁或小于岁或小于8岁；岁；2、过去曾有跌倒史；、过去曾有跌倒史；3、 无家属照顾、陪伴者；无家属照顾、陪伴者；4、一侧或双侧肢体无力、行动不便；、一侧或双侧肢体无力、行动不便；5、疾病恢、疾病恢 复期、身体虚弱、头晕、贫血、血压不稳；复期、身体虚弱、头晕、贫血、血压不稳；6、意识混乱、躁动；、意识混乱、躁动；7、精、精 神状态差，注意力不集

35、中、失眠；神状态差，注意力不集中、失眠；8、步态不稳者。、步态不稳者。 造成患者跌倒的常见原因有：造成患者跌倒的常见原因有：1、使用影响意识状况或躯体活动药物，、使用影响意识状况或躯体活动药物， 如镇静安眠药、麻醉止痛药、降血压药、泻药、利尿药；如镇静安眠药、麻醉止痛药、降血压药、泻药、利尿药；2、地面湿滑；、地面湿滑； 3、照明不足，通道有障碍物；、照明不足，通道有障碍物；4、床栏或轮椅使用不当；、床栏或轮椅使用不当；5、急于上厕、急于上厕 所，如尿急或灌肠后；所，如尿急或灌肠后；6、半夜或清晨起床如厕；、半夜或清晨起床如厕；7、裤子过大或过长、裤子过大或过长、 鞋子太滑等。鞋子太滑等。 案

36、例分析与预防案例分析与预防 卧床患者独自起身站立不稳跌倒卧床患者独自起身站立不稳跌倒 【事件经过事件经过】 患者刘女士，患者刘女士，75岁，入院诊断为岁，入院诊断为“腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折”， 入院后给予一级护理，神志清楚，生命体征平稳，因腰入院后给予一级护理，神志清楚，生命体征平稳，因腰 部疼痛睡眠较差，家属聘请一名护工部疼痛睡眠较差，家属聘请一名护工24小时看护。入院小时看护。入院 第四天晚上第四天晚上23：00，患者刘女士想去洗手间，因陪护人，患者刘女士想去洗手间，因陪护人 员睡在一小折叠床上，怕麻烦不想叫醒她，于是自己尝员睡在一小折叠床上，怕麻烦不想叫醒她，于是自己尝 试起身去洗

37、手间，起身过程中因穿的塑料拖鞋太滑，站试起身去洗手间，起身过程中因穿的塑料拖鞋太滑，站 立不稳，摔坐在地上，导致股骨颈骨折，后进行了关节立不稳，摔坐在地上，导致股骨颈骨折，后进行了关节 置换手术。置换手术。 案例分析与预防案例分析与预防 卧床患者独自起身站立不稳跌倒卧床患者独自起身站立不稳跌倒 【事件分类事件分类】 可预防性临床护理不良事件可预防性临床护理不良事件 【事件分析事件分析】 1、直接原因、直接原因 患者本人的跌倒风险意识和自我保护意识不强，过于患者本人的跌倒风险意识和自我保护意识不强，过于 逞强，擅自离床活动而致跌倒。逞强，擅自离床活动而致跌倒。 2、患者对自身疾病了解空缺，也不了

38、解卧床休息的必要性。、患者对自身疾病了解空缺，也不了解卧床休息的必要性。 3、护士对该患者防跌倒的健康宣教不足，未做好防坠床、防跌倒的、护士对该患者防跌倒的健康宣教不足，未做好防坠床、防跌倒的 预防、警示工作。预防、警示工作。 4、所请护工对患者照护不足，自己睡觉前未对患者做好夜间安全防、所请护工对患者照护不足，自己睡觉前未对患者做好夜间安全防 护，未嘱咐患者随时呼叫。护，未嘱咐患者随时呼叫。 5、当班护士对患者病情及睡眠病况评估不足，患者卧床多日，因疼、当班护士对患者病情及睡眠病况评估不足，患者卧床多日，因疼 痛难以入睡，护士未能将其作为重点患者进行巡视，也未对患者的痛难以入睡，护士未能将其

39、作为重点患者进行巡视，也未对患者的 睡眠情况进行护理干预。睡眠情况进行护理干预。 6、家属和护理人员均未能发现患者的塑料鞋底较滑。、家属和护理人员均未能发现患者的塑料鞋底较滑。 案例分析与预防案例分析与预防 卧床患者独自起身站立不稳跌倒卧床患者独自起身站立不稳跌倒 【纠正措施纠正措施】 1、病床使用护栏，限制患者离床活动。按疾病护理、病床使用护栏，限制患者离床活动。按疾病护理 常规嘱咐患者卧床休息。常规嘱咐患者卧床休息。 2、责任护士对患者病情及跌倒风险重新评估，根据、责任护士对患者病情及跌倒风险重新评估，根据 评估结果制定完善的护理计划和安全护理措施，并评估结果制定完善的护理计划和安全护理措

40、施，并 按管理要求、岗位职责严格落实。按管理要求、岗位职责严格落实。 3、耐心指导患者了解自己的病情和身体状况，建立、耐心指导患者了解自己的病情和身体状况，建立 自我安全意识，对患者、家属进行有效的疾病常识自我安全意识，对患者、家属进行有效的疾病常识 和防跌倒宣教，悬挂相应的警示标志。和防跌倒宣教，悬挂相应的警示标志。 案例分析与预防案例分析与预防 卧床患者独自起身站立不稳跌倒卧床患者独自起身站立不稳跌倒 【纠正措施纠正措施】 4、针对腰椎压缩性骨折这一疾病，培训陪护人员对患者的生活、针对腰椎压缩性骨折这一疾病，培训陪护人员对患者的生活 照顾、相伴、卧位护理和安全护理等技能；对不负责的护工进照

41、顾、相伴、卧位护理和安全护理等技能；对不负责的护工进 行教育或更换。行教育或更换。 5、检查患者所有的生活用品，如发现不适用物品及时和家属沟、检查患者所有的生活用品，如发现不适用物品及时和家属沟 通，马上更换。通，马上更换。 6、培训护士掌握睡眠的概念、生理特点、需要、评估以及促进、培训护士掌握睡眠的概念、生理特点、需要、评估以及促进 睡眠的护理措施，指导患者合理使用安眠药物，从根本上帮助睡眠的护理措施，指导患者合理使用安眠药物，从根本上帮助 患者恢复体力，解除痛苦，避免不必要的并发症和意外的发生。患者恢复体力，解除痛苦，避免不必要的并发症和意外的发生。 7、教育护士应勤于巡视，不能过分依赖陪

42、护人员，在生活上随、教育护士应勤于巡视，不能过分依赖陪护人员，在生活上随 时给予患者必要的协助。时给予患者必要的协助。 案例分析与预防案例分析与预防 卧床患者独自起身站立不稳跌倒卧床患者独自起身站立不稳跌倒 【预防措施预防措施】 1、制定陪护人员上岗前的相关培训制度，经责任、制定陪护人员上岗前的相关培训制度，经责任 护士培训合格后方可上岗。护士培训合格后方可上岗。 2、严格遵守跌倒风险评估管理要求，根据评估结、严格遵守跌倒风险评估管理要求，根据评估结 果制定预防措施，并严格落实。果制定预防措施，并严格落实。 3、教育护士不能存在对家属和陪护的依赖思想，、教育护士不能存在对家属和陪护的依赖思想，

43、 患者在医院期间的生活、安全和治疗护理都是护士患者在医院期间的生活、安全和治疗护理都是护士 的职责所在，要把患者的每一件事情都作为自己工的职责所在，要把患者的每一件事情都作为自己工 作职责的一部分。作职责的一部分。 案例分析与预防案例分析与预防 卧床患者独自起身站立不稳跌倒卧床患者独自起身站立不稳跌倒 【预防措施预防措施】 4、责任护士增加健康宣教的频次和力度，包括对、责任护士增加健康宣教的频次和力度，包括对 患者及家属、陪护等宣教到位。患者及家属、陪护等宣教到位。 5、培训护理人员如何细心观察患者的衣物、用物、培训护理人员如何细心观察患者的衣物、用物、 饮食、生活习惯、心理情绪、周围环境等是

44、否存在饮食、生活习惯、心理情绪、周围环境等是否存在 不安全的因素，及时发现潜在危险是预防患者跌倒不安全的因素，及时发现潜在危险是预防患者跌倒 的最有效的方法。的最有效的方法。 6、科室建立或完善常见疾病的护理常规，完善岗、科室建立或完善常见疾病的护理常规，完善岗 位职责，从制度上规范护理人员的行为，同时用监位职责，从制度上规范护理人员的行为，同时用监 督、绩效考评等管理手段保证执行力。督、绩效考评等管理手段保证执行力。 案例分析与预防案例分析与预防 用药失误案例分析及预防用药失误案例分析及预防 用药失误又称用药错误、用药疏失、药物治疗错用药失误又称用药错误、用药疏失、药物治疗错 误、药疗失误、

45、药疗差错、是指药物使用过程中误、药疗失误、药疗差错、是指药物使用过程中 发生的、任何能导致药物错误使用的可预防事件。发生的、任何能导致药物错误使用的可预防事件。 用药失误定义包含用药失误定义包含9个方面信息：个方面信息： 1、用药失误影响患者药物治疗质量及安全。、用药失误影响患者药物治疗质量及安全。 2、用药失误不一定都会产生不幸的结果，即：、用药失误不一定都会产生不幸的结果，即： 不是真的发生了不幸的结果才称为用药失误，所不是真的发生了不幸的结果才称为用药失误，所 以用药失误不完全等同于药物不良事件（以用药失误不完全等同于药物不良事件（ADE）。）。 案例分析与预防案例分析与预防 用药失误案

46、例分析及预防用药失误案例分析及预防 3、用药失误有许多是潜在的、并未表现为药物不良事件，、用药失误有许多是潜在的、并未表现为药物不良事件， 易被忽视。易被忽视。 4、用药失误和药物不良反应的含义不同，、用药失误和药物不良反应的含义不同，用药失误用药失误是一种是一种 失误、差错，而失误、差错，而药物不良反应药物不良反应是合格药品在正常用法用量下，是合格药品在正常用法用量下， 即没有医护人员用药失误的情况下出现的、与用药目的无关的即没有医护人员用药失误的情况下出现的、与用药目的无关的 或意外的有害反应，药物不良反应不属于差错，是药品固有的或意外的有害反应，药物不良反应不属于差错，是药品固有的 属性

47、，或由于患者机体原因所致。但两者有一定关系，用药失属性，或由于患者机体原因所致。但两者有一定关系，用药失 误引起的药物不良反应可预防，如已知患者对青霉素过敏而仍误引起的药物不良反应可预防，如已知患者对青霉素过敏而仍 用青霉素治疗，导致过敏性休克，又如由用药剂量过大而引起用青霉素治疗，导致过敏性休克，又如由用药剂量过大而引起 的肾损害等，可调整剂量来避免。的肾损害等，可调整剂量来避免。 案例分析与预防案例分析与预防 用药失误案例分析及预防用药失误案例分析及预防 5、用药失误在药物治疗过程中任何一个环节上都可、用药失误在药物治疗过程中任何一个环节上都可 能会发生，失误来源于多专业、多因素、多部门、

48、失能会发生，失误来源于多专业、多因素、多部门、失 误有人的因素、药品的因素，也有系统的因素。误有人的因素、药品的因素，也有系统的因素。 6、用药失误有显性和隐性的。显性的影响是即时的，、用药失误有显性和隐性的。显性的影响是即时的， 而隐性的错误其影响或结果是滞后出现的。而隐性的错误其影响或结果是滞后出现的。 7、用药失误发生的根本原因是不适当的使用药物，、用药失误发生的根本原因是不适当的使用药物， 包括药物使用不足、使用过度和使用错误。包括药物使用不足、使用过度和使用错误。 8、用药失误应依据药品说明书和有关批准的药物治、用药失误应依据药品说明书和有关批准的药物治 疗标准或公认的用药原则，结合

49、患者的具体病情来判疗标准或公认的用药原则，结合患者的具体病情来判 断。断。 案例分析与预防案例分析与预防 用药失误案例分析及预防用药失误案例分析及预防 9、用药失误是可预防的。、用药失误是可预防的。 美国用药安全研究所（美国用药安全研究所（ISMP）用药失误分类如下：）用药失误分类如下： 1、处方错误、处方错误 不正确的处方或不经认可的医嘱（书面不正确的处方或不经认可的医嘱（书面 或口头）。或口头）。 2、错误的药品、错误的药品 用错药品，包括在计算机系统中选错用错药品，包括在计算机系统中选错 患者。患者。 3、错误的剂量、错误的剂量 调配的药品规格和剂量不同于医嘱，调配的药品规格和剂量不同于

50、医嘱， 包括错误的数量。包括错误的数量。 4、错误的剂型、错误的剂型 调配的药品剂型不同于医嘱。调配的药品剂型不同于医嘱。 5、错误药品的准备、错误药品的准备 错误的药品准备错误的药品准备/制剂（如错误制剂（如错误 的药物稀释方法）。的药物稀释方法）。 案例分析与预防案例分析与预防 用药失误案例分析及预防用药失误案例分析及预防 6、贴错标签、贴错标签 被贴错标签的药品。被贴错标签的药品。 7、额外剂量、额外剂量 不同时间的双重剂量给药。不同时间的双重剂量给药。 8、错误的给药技术、错误的给药技术 在给药过程中不适当在给药过程中不适当 /不正确的技术，包括不适当地压碎药片。不正确的技术，包括不适

51、当地压碎药片。 9、错误的给药途径、错误的给药途径 使用不恰当或未经批使用不恰当或未经批 准的给药途经（如静脉注射代替肌注）。准的给药途经（如静脉注射代替肌注）。 10、错误的患者、错误的患者 在开处方、配药、给药在开处方、配药、给药 环节将药物给予错误的患者。环节将药物给予错误的患者。 案例分析与预防案例分析与预防 用药失误案例分析及预防用药失误案例分析及预防 11、遗漏医嘱、遗漏医嘱 给药失败，未给患者使用给药失败，未给患者使用 预定应使用的药物（患者拒绝、存在用药禁预定应使用的药物（患者拒绝、存在用药禁 忌或其他原因除外）。忌或其他原因除外）。 12、过期药品、过期药品 超过有效期的药品

52、。超过有效期的药品。 13、变质药品、变质药品 因光线、温度、不恰当容因光线、温度、不恰当容 器等原因导致物理化学性状被破坏的药品。器等原因导致物理化学性状被破坏的药品。 14、错误的时间、错误的时间 不恰当的给药时间间隔。不恰当的给药时间间隔。 案例分析与预防案例分析与预防 用药失误案例分析及预防用药失误案例分析及预防 用药失误是医疗机构中普遍存在的、影响和威胁患者用药失误是医疗机构中普遍存在的、影响和威胁患者 安全的重要问题。目前，世界上还没有任何一个国家和组安全的重要问题。目前，世界上还没有任何一个国家和组 织可以做到完全避免用药失误。织可以做到完全避免用药失误。“用药失误用药失误”已经

53、成为一已经成为一 个普遍存在、并且影响和威胁到患者安全的重要问题。因个普遍存在、并且影响和威胁到患者安全的重要问题。因 此，如何安全、有效、合理地使用药物，尽可能地减少用此，如何安全、有效、合理地使用药物，尽可能地减少用 药失误，既是临床药学研究的重要内容，也是临床护理必药失误，既是临床药学研究的重要内容，也是临床护理必 须高度重视的问题，报告、分析、研究用药失误对于评估、须高度重视的问题，报告、分析、研究用药失误对于评估、 提高医疗机构的医疗质量，保障患者药物治疗安全意义重提高医疗机构的医疗质量，保障患者药物治疗安全意义重 大。保护患者安全是每一个医务人员的神圣职责，医务人大。保护患者安全是

54、每一个医务人员的神圣职责，医务人 员应在用药的过程中恪尽职守。员应在用药的过程中恪尽职守。 案例分析与预防案例分析与预防 术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者 【事件经过事件经过】 +6床患者华某，男床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二风湿性心脏病，二 尖瓣狭窄并关闭不全尖瓣狭窄并关闭不全”。 +7床患者梁某，男床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎缩窄性心包炎”， 拟于拟于9月月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果肌注、果 导

55、片导片0.1g口服。两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。口服。两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。 12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备 执行执行+7床术前用药。床术前用药。 12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及及+7床床 之间。之间。 12：15 张护士直接呼叫张护士直接呼叫+7床，梁某，床，梁某，+6床患者华某应答床患者华某应答“嗯嗯”。 需执行用药的需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。床患者梁某当时不在病床。 案例分析与预防案例分析与预防 术前

56、用药（肌肉注射）错误执行给其他患者术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者 【事件经过事件经过】 12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向 其解释了维生素其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口肌肉注射的作用，果导片的作用及口 服方法，但未解释以上药物为术前用药。服方法，但未解释以上药物为术前用药。 12：23 张护士肌肉注射完毕后，未执行操作后核对，张护士肌肉注射完毕后，未执行操作后核对， 将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用。将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用。 12：30责任组长王护士巡视病房时发现责任组长王护士巡视病房时发现+6

57、床华某床头床华某床头 柜有口服药果导片，询问华某后得知其已接受肌肉注射，柜有口服药果导片，询问华某后得知其已接受肌肉注射， 准备饭后服用口服药。责任组长王护士和患者沟通后立即准备饭后服用口服药。责任组长王护士和患者沟通后立即 将果导片拿走。将果导片拿走。 案例分析与预防案例分析与预防 术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者 【事件经过事件经过】 12：32责任组长王护士查看责任组长王护士查看+6床和床和+7床病历，床病历， 发现张护士在发现张护士在+7床梁某病历术前临时医嘱处已签床梁某病历术前临时医嘱处已签 字执行，但字执行，但+6床华某无此术前医嘱。床华

58、某无此术前医嘱。 12：40 责任组长王护士向张护士核实，张护士责任组长王护士向张护士核实，张护士 才醒悟将才醒悟将+7床梁某术前用药错误执行到床梁某术前用药错误执行到+6床华某，床华某， 并立即报告给护士长。并立即报告给护士长。+7床患者返回病房后给予床患者返回病房后给予 准确执行术前用药。观察准确执行术前用药。观察+6床华某肌肉注射维生床华某肌肉注射维生 素素K1，未对患者造成不良后果。，未对患者造成不良后果。 案例分析与预防案例分析与预防 术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者 【事件分类事件分类】 可预防性临床护理不良事件。可预防性临床护理不良事件

59、。 【事件分析事件分析】 1、直接原因、直接原因 张护士双向核对方法未落实，导致术张护士双向核对方法未落实，导致术 前用药错误执行给其他患者。她采取直接呼叫患者床号、前用药错误执行给其他患者。她采取直接呼叫患者床号、 姓名作为唯一核对方式的做法不妥，张护士虽然知道应该姓名作为唯一核对方式的做法不妥，张护士虽然知道应该 以两种有效核对方式核对患者身份，但主观上认为该患者以两种有效核对方式核对患者身份，但主观上认为该患者 是清醒的壮年患者，不会出现随便应答的情况。是清醒的壮年患者，不会出现随便应答的情况。 2、张护士在呼叫患者名字时戴口罩，声音欠清晰。、张护士在呼叫患者名字时戴口罩，声音欠清晰。

60、案例分析与预防案例分析与预防 术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者 【事件分析事件分析】 3、张护士未严格执行、张护士未严格执行“三查七对三查七对”制度，注射前只制度，注射前只 查对了床号、姓名，注射完毕未做好查对工作，直至查对了床号、姓名，注射完毕未做好查对工作，直至 责任组长核实才发现执行错误。责任组长核实才发现执行错误。 4、加床多，标识不明显。无床号标识或标识被屏风、加床多，标识不明显。无床号标识或标识被屏风 遮挡，走廊环境乱。遮挡，走廊环境乱。+6 、+7床均在走廊尽头顺序摆床均在走廊尽头顺序摆 放，且放，且+6床无床号标识，只有床头卡，而床无