宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表(新).doc

1、精品文档宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表 编号： - - - 姓名： 年龄： 职业： 文化程度： 1. 小学及以下2.初中3.高中或中专 4. 大专及以上 民族：1. 汉 2.其他 联系电话 : 身份证号： 住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号（一）病史情况症状(1)性交出血无有(2)白带异常无有(3)周期持续时间天/ 周期天月经情况(4)末次月经年月日(5)绝经否是，绝经年龄(6)目前使用避孕方1. 未避孕2. 避孕套3.避孕药 (年) 4.宫内节育器 (年 )法5. 其他避孕方法(7)孕产史孕次分娩次流产次(8)哺乳史进行母乳喂养的时间月(9)以往是否接受过宫颈癌检查1.是三年内三年以上2.

2、否(10)以往是否接受过乳孕癌检查1.是三年内三年以上2.否(11)宫颈细胞学结果异常持续 ()月 结果:(12)HPV检查阳性无有如有,请注明 :既往史(13)CIN无有如有,请注明 :（宫颈）(14)宫颈癌无有如有,请注明 :(15)生殖道感染无有如有,请注明 :(16)其他肿瘤无有如有,请注明 :(17)乳腺癌无有如有,请注明 :既往史(18)乳腺包块无有如有,请注明 :(19)有无乳腺手术史无有如有,请注明 :（乳腺）(20)有无激素替代治疗史无有如有 , 请注明时间 :(21)其他无有如有,请注明 :(22)家族肿瘤史无有如有 , 请注明 : 疾病名称患病家属与自己有关系注: 一级亲

3、属二级亲属三级亲属注 : 一级亲属 : 父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属：叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属：表兄妹或堂兄妹。（二）妇科检查（ 1）外阴1.正常 2.白斑 3. 溃疡 4.湿疣 5. 疱疹 6. 肿物 7.其他 :（ 2）阴道1.正常 2.充血 3. 溃疡 4.湿疣 5. 疱疹 6. 肿物 7.其他 :（ 3）分泌物1.正常 2.异味 3.血性 4.脓性 5. 泡沫样 6. 豆渣样 7. 其他 :（ 4）子宫颈1.正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂样改变 ( 轻、中、重 ) 5. 菜花样6. 宫颈腺囊肿7. 宫颈肥大 8.其他（ 5）子宫1.正常 2.大小

4、 ( 正常、如孕周) 3.肿物 ( 大小、性状、位置 )4.脱垂 5.压痛 6.其他 :（ 6）附件（盆腔）1.正常 2.压痛（左、右） 3.肿物（左、右）（大小、性状、位置） 4. 其他:（ 7）分泌物检查1.清洁度（度、度、度、度）2. 滴虫 3.假丝酵母菌4.加德纳菌 5. 线索细胞 6.其他 :（8） B超结果1. 结果正常。1 欢迎下载精品文档2. 异常结果：1. 未见明显异常（ 9）妇科检查临床诊异常： 滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病外生殖2.断子宫肌瘤宫颈炎症相关疾病其他，请注明器尖锐湿疣（ 10）检查机构：（ 11）检查人员：（ 12）检查日期：年月日（三）宫颈脱

5、落细胞检查（ 1）宫颈细胞取材方式1. 巴氏涂片 2.液基 / 薄层细胞学检查 3. 其他 :（ 2）巴氏分级1. 级 2.级 3. 级 4. 级 5. 级 6. 级1. 未见上皮内病变细胞和恶性细胞2. 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC US)3. 不典型鳞状上皮细胞 - 不除外高度鳞状上皮内病变 (ASC-H)4. 低度鳞状上皮内病变 (LSIL)5. 高度鳞状上皮内病变 (HSIL)（ 3） TBS分类诊断标准鳞状细胞癌 (SCC)6.7.不典型腺上皮细胞 (AGC)8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10. 腺癌（ 4）需做阴道镜检查（ 5）检查单位：（ 6）报告人员：

6、（ 7）报告日期：年月日（一）阴道镜检查（ 1）接受阴道镜检查1.是（跳至“阴道镜检查评价”）2.否（ 2）未接受检查的原因1.拒绝检查；2.失访；3.其他原因（ 3）阴道镜检查评价1.满意2.不满意（ 4）初步诊断1.未见异常 2.异常低度病变高度病变可疑癌其他，请注明（ 5）需做组织病理检查1.是 2.否（ 6）检查单位：（ 7）报告人员：（ 8）检查日期：年月日（二）组织病理学检查1.未见异常（ 1）组织病理学诊断2.异常炎症 CIN1 CIN2 CIN3 原位腺癌（ AIS ） 微小浸润癌（鳞癌腺癌）浸润癌（鳞癌腺癌）其他，请注明（ 2）诊断机构：（3）报告人员：（ 4）诊断日期：年月

7、日最后诊断（1）。2 欢迎下载精品文档1未见异常2异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断）（ 1） CIN1（ 2） CIN2（ 3） CIN3（ 4） 原位腺癌（ AIS ） （ 5） 微小浸润癌（鳞癌腺癌）（ 6） 浸润癌（鳞癌腺癌）（ 7）滴虫性阴道炎（ 8）外阴阴道假丝酵母菌病（ 9）细菌性阴道病（10）外生殖器尖锐湿疣（ 11） 子宫肌瘤（ 12）宫颈炎（ 13） 其他，请注明（ 2）诊断机构：（ 3）诊断人员：（ 4）诊断日期：年月日治疗情况（ 5）接受宫颈病变治疗：1.是 2.否（四）乳腺临床检查（ 1）皮肤1. 正常 (左、右 )2.酒窝征（左、右）3.橘皮样（左、右）（ 2

8、）乳头1. 正常 (左、右 )2.上抬（左、右）3.凹陷（左、右）4.糜烂（左、右）（ 3）溢液1. 正常 (左、右 )2.单管（左、右）3.多管（左、右）4.浆液性（左、右）5. 乳样（左、右）6.血性（左、右）（ 4）腺体左： 1.正常 2.条索状3.局限性增厚4.结节性增厚5.肿块右： 1.正常 2.条索状3.局限性增厚4.结节性增厚5.肿块（ 5）肿块部位左： 1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下6.中央右： 1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下6.中央（ 6）大小左： 1. 1cm 2.1-2cm3.2-5cm 4 5cm右： 1. 1cm 2.1-2cm3.2-5c

9、m 4 5cm（ 7）形状左： 1.圆形 2.椭圆形3.分叶形4.不规则形右： 1.圆形 2.椭圆形3.分叶形4.不规则形（ 8）硬度左： 1.软 2.较硬 3.硬右： 1.软2.较硬3. 硬（ 9）边缘左： 1.清楚 2.不清楚右： 1.清楚2.不清楚（ 10）表面左： 1.光滑 2.不光滑右： 1.光滑2.不光滑（ 11）活动度左： 1.活动 2.较差 3.固定于皮肤4.固定于换壁右： 1.活动 2.较差 3.固定于皮肤4.固定于换壁（ 12）副乳1.无 2. 有（ 13）腋淋巴结左： 1.未触及2.触及右： 1.未触及2.触及（ 14）锁骨上淋巴结左： 1.未触及2.触及右： 1.未触及

10、2.触及（ 15）初步诊断印象1. 未见异常2.良性病变3.可疑恶性（ 16）检查机构：（ 17）检查人员：（ 18）检查日期：年月日（三）乳腺彩色 B 超检查。3 欢迎下载精品文档0 级：需要其他影像学帮助1 级：阴性， 超声上无异常发现。2 级：良性发现，本质上是非恶性的。3 级：可能良性发现，建议短期随访。（ 1）超声描述4级：可疑恶性，应考虑活检。BI-RADS 分级4A 级：属于低度可疑恶性；4B 级：有中度可能恶性的病灶；4C 级：恶性可能较大，但不象5 级那样典型的恶性；5级：高度提示恶性。6级：活检证实的恶性。（ 2）包块部位描述左：点钟距乳头cm，大小：cm右：点钟距乳头cm

11、，大小：cm（ 3）诊断意见：1. 定期检查 2. 乳腺 X 钼靶3. 转诊4.其他（ 4）处理意见（ 5）检查机构：（ 6）检查人员：（ 3）检查日期：年月日（一）乳腺X 钼靶检查0 类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。1 类：正常，乳腺摄片无异常发现。（ 1）诊断印象2类：良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。（ BI-RADS 系统）3类：良性可能大的病灶。4类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象。5类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征。6类：已行活检证实为癌。（ 2）处理意见1. 定期检查随访2. 活检 3.转诊 4. 其他（ 3）检查单位：（4）报告人员：（ 5）报告日期：年月日（二）最终追访结果（ 1）失访情况1.是 2. 否（ 2）病理结果病理 TNM分期 TNM期别：（ 3）诊断机构：（ 4） 诊断人员：（ 5）诊断日期：年月日1未见异常2异常：（ 6）最后诊断（1）乳腺增生（ 2）乳腺纤维腺瘤（ 3）