肾内科教学查房

1、教学查房教学查房 20140814 肾内科肾内科 病历要点病历要点 主诉主诉 泡沫尿泡沫尿2年，乏力年，乏力1周周 现病史 查体 T:36.5C，P:79次/分，R：20次/分， BP126/67mmHg，神志清楚，贫血貌，颜 面部无浮肿，两肺呼吸音粗，未闻及干湿 罗音，心率79次/分，律齐，腹软，无压痛、 反跳痛，未及腹块，肝脾肋下未及，双肾 叩击痛（-），四肢肌张力正常，肌力V级， 双下肢II度水肿。 既往7月9号第一次入我院治疗 7月9号主诉：泡沫尿2年，胸闷气促胸闷气促伴双下肢浮肿双下肢浮肿 1周。 （7.9）心超）心超：1.左心增大 2.二、 三尖瓣中量反流 3.肺动脉压稍 增高 4

2、.左室收缩功能略下降 （EF 50%）； 心电图心电图示：窦性心动过速 （109次/分） 双下肢II浮肿，右侧 明显 浮肿分四度：一度：踝以下，浮肿分四度：一度：踝以下，。三度：股以下。四度：全身浮肿。三度：股以下。四度：全身浮肿。 实验室及特殊检查 项目包括尿常规、肾功能、尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定小时尿蛋白定 量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质 （K，Na,Cl,Ca,P,Mg等）、动脉血液气体等）、动脉血液气体 分析、肾脏影像学分析、肾脏影像学检查等。 检查肾小球滤过功能的主要方法有：检测血检测血 清肌酐、肌酐清除率、放射性核素法测清肌酐、肌酐

3、清除率、放射性核素法测GFR 等。 内生肌酐清除率公式为Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) 或 Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 内生肌酐清楚率计算过程中 应注意肌酐的单位 女性按计算结果0.85。 （8.6）血常规：）血常规： 网织细胞计数 1.42% 白细胞计数 4.17x109/L 中性粒细胞百分比 64.5% 嗜酸性细胞百分比 4.1% 嗜碱性细胞百分比 0.2% 单核细胞百分比 6.5% 淋巴细胞百分比 24.5% 淋巴细胞数 1.02x109/L 中性粒细胞 2.69x109/L 嗜酸性细胞 0.17x109/L 嗜

4、碱性细胞 0.01x109/L 单核细胞 0.27x109/L 血红蛋白(HGB) 74g/L 红细胞计数 2.65x1012/L 红细胞比积(Hct) 22.3% 平均红细胞体积 84.2fL 红细胞血红蛋白含量 27.9pg 红细胞血红蛋白浓度 332g/L 血小板计数 308x109/L 血小板比积 0.30% 血小板体积分布宽度 11.1% 血沉 120mm/h 血生化： 前白蛋白 234mg/l 血游离脂肪酸 0.12mmol/L 尿素(UREA) 45.57mmol/L 肌酐(CREA) 749umol/l 尿酸(UA) 806umol/l 胱抑素C 8.69mg/L 同型半胱氨酸

5、 38.3umol/l 血清铁测定 4.3umol/l 总铁结合力 45.34umol/l 钾(K) 4.54mmol/l 钠(NA) 137.4mmol/l 氯(CL) 100.1mmol/l 钙(CA) 1.93mmol/L 镁（MG） 1.00mmol/L 磷 2.10mmol/l 二氧化碳结合率 20mmol/L 总胆固醇(CHOL) 3.08mmol/L 甘油三酯 0.98mmol/l 脂旦白a 182mg/L 载脂蛋白E 38.83mg/L 载脂蛋白A I(APOA) 1.18g/l 载脂蛋白B(APOB) 0.51g/l 载脂旦白A/B 2.3 高密度脂蛋白(HDL) 1.05m

6、mol/L 低密度脂蛋白LDL 1.50mmol/L 总胆红素(TBIL) 4.6umol/L 结合胆红素(DBIL) 1.5umol/l 血气分析血气分析 FCOHB 1.60% FHHB 3.00% FMETHB 0.30% FO2HB 95.10% 红细胞比积(Hct) 18.0% pH 7.36 总血红蛋白thb 6.20g/dl PCO2 40.70mmHg PO2 105.40mmHg HCO3std 22.4mmol/L HCO3act 22.7mmol/L BEecf -2.70mmol/L BE -2.50mmol/L ctCO2 23.9mmol/L O2sat 96.90

7、% cTO2 8.5ml/dL 阴离子间隙Aniongap 15.9mmol/L 尿检 24h尿蛋白定量 4774.9mg/24h 尿蛋白浓度 3673.0mg/L 尿量 1300.0ml pH 7.0 比重 1.010 红细胞计数 88.0/uL 红细胞计数 15/HP 白细胞计数 4.8/uL 白细胞计数 1/HP 上皮细胞计数 1.8/uL 上皮细胞计数 0.31/HP 管型计数 0.27/uL 红细胞形态信息 混合性 尿a1微球蛋白 103.00mg/L 尿IgG 281.00mg/L 尿微量白蛋白 780.00mg/L 尿B2微球蛋白 4.09ug/ml 尿转铁蛋白 47.20mg/

8、L a1微球蛋白微球蛋白存在于血液中，由肾小球滤过， 但由肾小管重吸收回血液， 尿中升高是肾 小管重吸收功能损伤的指标，提示肾盂肾 炎、抗生素、药物损伤的趋向。 尿中尿中IgG升高,与肾小球破坏程度正相关 。 尿微量白蛋白尿微量白蛋白是肾脏损伤早期敏感指标,反 应肾小球滤过屏障功能。 尿尿B2微球蛋白升高表示微球蛋白升高表示肾小管重吸收功能 明显受损 尿转铁蛋白尿转铁蛋白检测的临床意义:是早期肾小球 损伤的指标之一,主要反映肾小球滤过膜电 荷选择屏障受损. 影像学检查影像学检查 胸部正位CT：右下肺野可疑 结节影（直径约1.8cm）； 左心室增大 颈动脉、椎动脉超声颈动脉、椎动脉超声：双侧颈动

9、脉内 膜毛糙伴右侧颈总动脉分叉处低回 声斑块形成，双侧椎动脉内膜毛糙。 下肢动、静脉超声下肢动、静脉超声：双侧下肢动脉内 膜毛糙，双侧下肢深静脉血流尚通 畅。 心脏超声心脏超声：主动脉瓣轻度钙化伴少量 反流，二尖瓣少量反流，肺动脉收 缩压增高伴三尖瓣轻度反流，肺动 脉瓣少量反流。 肾和肾盂肾和肾盂CT平扫平扫：1.双 肾皮质变薄。 2.附见： 两侧少量胸水。 肝胆胰脾肾肝胆胰脾肾彩色超声彩色超声： 肝回声增粗双肾符合慢 性肾病声像 。 诊断 是否肾衰竭？是否肾衰竭？ 肾功能不全表现肾功能不全表现 肾功能改变的实验室指标肾功能改变的实验室指标 肾小球率过滤肾小球率过滤 7.6ml/min肌酐肌酐

10、 (CREA) 749umol/l 血红蛋白(HGB) 74g/L 红细胞计数 2.65x1012/L 红细胞比积(Hct) 22.3% 急性、慢性或慢性急发？急性、慢性或慢性急发？ 急性肾损伤急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）： 指由多种病因引起的肾功能快速下降出现 的临床综合征。 慢性肾衰竭慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）： 为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局， 它是以代谢产物瀦留，水、电解质及酸碱 代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种 临床综合征。 基础疾病？有无可逆因素？基础疾病？有无可逆因素？ 2年前无 明显诱因 的泡沫尿 ？

11、 (1)感染：以呼吸道和泌尿道感染最为常见。 (2)泌尿道梗阻：以尿路结石最为常见。 (3)血压增高：这是慢性肾衰竭最常见血压增高：这是慢性肾衰竭最常见 的症状，但持续过高的血压会影响肾的症状，但持续过高的血压会影响肾 功能。降压治疗可以不同程度的改善功能。降压治疗可以不同程度的改善 肾功能。肾功能。 (4)不恰当的使用肾毒性药物：如氨基糖式 类抗生素、非类固醇性抗炎药等。 (5)细胞外液丢失：如恶心呕吐、腹泻、过 度利尿及水分摄入不足等。 (6)饮食不当：如进食过量蛋白质。 (7)过度劳累。 (8)电解质紊乱：如低钙、低钾或高钾。 (9)原发病：如狼疮性肾炎经过适当治疗， 肾功能可以改善或逆

12、转。 (10)药物过敏 慢性肾衰竭进展危险因素慢性肾衰竭进展危险因素 糖尿病糖尿病 高血压高血压 蛋白尿蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 吸烟吸烟 贫血贫血 高脂血症高脂血症 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 高龄高龄 营养不良营养不良 尿毒症毒素蓄积（甲基胍、甲状旁腺素、酚类等）尿毒症毒素蓄积（甲基胍、甲状旁腺素、酚类等） 危险因素 病程进病程进 展中起展中起 一定作一定作 用用 慢性肾功能衰竭定义 慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF, 简称慢肾衰简称慢肾衰) 缓慢进行性肾功能恶化缓慢进行性肾功能恶化 代谢产物潴留代谢产物潴留 水、电解质、酸碱失衡水、电

13、解质、酸碱失衡 全身多系统受损全身多系统受损 发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地 出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾 病（病（end-stage renal disease，ESRD)。 分期分期特征特征 GFRml/ （min1.73m） 防治目标防治目标-措施措施 1 GFR正常或升高90 CKD诊治；缓解症状；诊治；缓解症状； 保护肾功能保护肾功能 2 GFR轻度降低6089 评估、延缓评估、延缓CKD进展；进展； 降低降低CVD(心血管病心血管病)风风 险险 3a GFR轻到中度降低4559 3b GFR中到重

14、度降低3044 延缓延缓CKD进展；评估、进展；评估、 治疗并发症治疗并发症 4 GFR重度降低1529 综合治疗；透析前准备综合治疗；透析前准备 5 ESRD15或透析或透析 如出现尿毒症，需及时如出现尿毒症，需及时 替代治疗替代治疗 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）分期及建议）分期及建议 慢性肾衰竭慢性肾衰竭(CRF)分期分期 分期分期GFR下降下降 率率 血肌酐血肌酐临床症状临床症状 肾贮备能力下降期肾贮备能力下降期5080 正常正常无症状无症状 氮质血症期氮质血症期2550 450mol/L症状轻微，贫血、症状轻微，贫血、 多尿和夜尿多尿和夜尿 肾衰竭期肾衰竭期1025 450707

15、mol/L 症状明显，贫血、症状明显，贫血、 夜尿增多、水电解夜尿增多、水电解 质失调，胃肠道、质失调，胃肠道、 心血管和中枢神经心血管和中枢神经 系统症状系统症状 尿毒症期尿毒症期707 mol/L临床表现和血生化临床表现和血生化 异常已十分显著异常已十分显著 初步诊断初步诊断 1、慢性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭(肾功能衰竭期肾功能衰竭期) 2、慢性肾脏病、慢性肾脏病5期期(Ccr 7.6ml/min) 3、高血压（？）、高血压（？） 肾性高血压 还是 原发性高血压？ 肾性高血压可分为肾实质性高肾实质性高 血压血压和肾血管性高血压肾血管性高血压。如何区 别肾性高血压和原发性高血压？ 其中肾质

16、性高血压，在病史不典 型时，与原发性高血压的鉴别有 一定的困难，这时需做肾穿以明 确诊断。 肾实质性高血压肾实质性高血压：这类患者多有肾脏病病史， 如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征及慢性肾盂 肾炎等。 原发性高血压：原发性高血压：一般年龄较大，或有原发性 高血压家族史，先有高血压，以后才有肾损害。 如 蛋白尿、肾功能不全等。 肾血管性高血压：肾血管性高血压：多见于30岁以下，或55岁 以上，突然发生恶性高血压，或以往有高血压史， 突然转为恶性高血压者。并应注意病史中有否腰 部外伤，腰背部或胁腹部剧痛，腹痛等病史。体 检时腹部或胁腹部，颈部可有血管杂音。如何区 别肾性高血压和原发性高血压？上述征

17、象均无特 异性，确诊要靠肾动脉造影及肾静脉肾素测定， 该病施行手术后可。 CRF病因病因 肿瘤肿瘤 肾小球肾炎肾小球肾炎 过敏性疾病过敏性疾病 （过敏性紫癜）（过敏性紫癜） 糖尿病糖尿病 多囊肾，先天畸形多囊肾，先天畸形 代谢性疾病代谢性疾病 （痛风）（痛风） 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 (SLE,血管炎等血管炎等) 高血压高血压 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 梗阻性肾病梗阻性肾病 全身感染性疾病全身感染性疾病 （乙肝）（乙肝） 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 临床表现 1、水、电解质紊乱水、电解质紊乱 （1）水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 GRF 浓缩稀释功浓缩稀释功 能能 钠水潴留

18、钠水潴留 肾调节钠水的功能差肾调节钠水的功能差 体液过多体液过多 （摄入过量的钠和水）（摄入过量的钠和水） 水肿水肿 高血压高血压 心力衰竭心力衰竭 低钠血症低钠血症 (稀释性稀释性) 体液丧失体液丧失 (呕吐、腹泻呕吐、腹泻) 血容量不足血容量不足 直立性低血压直立性低血压 肾功能恶化肾功能恶化 （2）钾代谢紊乱钾代谢紊乱 （3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 A 代谢产物代谢产物(磷酸、硫酸等磷酸、硫酸等)潴留潴留 B 肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管分泌氢离子的功能缺陷 或肾小管或肾小管的的HCO3-重吸收能力下重吸收能力下 降降 C 肾小管制造肾小管制造NH4+的能力差的能力差 血阴离子间

19、隙增加血阴离子间隙增加 血血HCO3-浓度下降浓度下降 H20+CO2 HCO3-+H+ （4）钙磷代谢紊乱 A 高磷血症高磷血症(Hyperphosphatemia) B 低钙血症低钙血症(Hypocalcemia) C 继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症 (Hyperparathyroidism) PTH 骨骨 肾肾 1.25(OH)2D3 小小 肠肠 促进促进CaCa重吸收重吸收 抑制抑制PiPi重吸收重吸收 激活激活1,251,25羟化酶羟化酶 动员骨动员骨CaCa入血入血 促进促进CaCa吸收吸收 继发性甲状旁腺功能亢进 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 PTH 继发性甲旁亢继发性

20、甲旁亢 抑制近曲小管产生骨化三醇抑制近曲小管产生骨化三醇 与血钙结合为磷酸钙沉积）与血钙结合为磷酸钙沉积） 2、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 A 蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症） B 糖耐量减低，低血糖 C 高脂血症 D 维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等 3、心血管系统 1高血压和左心室肥大高血压和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy) 水钠潴留水钠潴留 血容量增加血容量增加 外周血管阻力增加外周血管阻力增加 高血压高血压 RASRAS系统活化系统活化 降压因子降压因子(NO(NO

21、、激肽、激肽、 ANPANP、PGEPGE2 2、PGIPGI2 2、ADMADM） GFRGFR下降下降 PTHPTH激素分泌增加激素分泌增加 血管平滑肌胞内钙增加血管平滑肌胞内钙增加 内源性哇巴因增加内源性哇巴因增加 血管壁增厚血管壁增厚 传入肾反射传入肾反射 交感神经系统活化交感神经系统活化 内皮素生成增加内皮素生成增加 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 2心力衰竭心力衰竭 （Heart failure） A 钠、水潴留钠、水潴留(Natrium and water retention) B 高血压高血压(hypertension) C 尿毒症心肌病尿毒症心肌病(uremic myocardiopa

22、thy) D 贫血贫血(anemia) 3心包炎心包炎 (pericarditis) A 心包积液多为血性心包积液多为血性 B 心包压塞心包压塞 4动脉粥样硬化动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis) A 冠状动脉冠状动脉, 脑动脉和全身周围动脉脑动脉和全身周围动脉 B 主要与高脂血症、高血压、主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血增高、转移性血 管钙化有关。管钙化有关。 4、呼吸系统 呼吸系统症状（呼吸系统症状（respiratory symptom） A 呼吸深长呼吸深长 酸中毒酸中毒 (Deep respiration) B 肺水肿肺水肿(Pulmonary

23、 edema) C “尿毒症肺炎尿毒症肺炎”(uremic pneumonia) 5、血液系统 血液系统表现血液系统表现： 1贫血贫血 肾产生红细胞生成素肾产生红细胞生成素 (EPO)减少减少 造血原料减少：铁造血原料减少：铁 的摄入减少、叶酸的摄入减少、叶酸 缺乏、缺乏、 蛋白质缺乏蛋白质缺乏 失血或频繁失血或频繁 的抽血化验的抽血化验 红细胞生存红细胞生存 时间缩短时间缩短 尿毒症毒素对尿毒症毒素对 骨髓的抑制骨髓的抑制 肾性贫血肾性贫血 2 出血倾向出血倾向(hemorragic tendency) 血小板功能降低血小板功能降低 凝血因子凝血因子VIII缺乏缺乏 3 白细胞异常白细胞异常

24、(abnormal white blood cells) 数量数量 趋化性趋化性 感染感染 6、神经、精神、肌肉系统症状、神经、精神、肌肉系统症状 1、精神改变、精神改变(Psychiatry) 疲乏、失眠、注意力不集中疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低 反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等 2、神经系统病变、神经系统病变(Nurology) 周围神经病变，以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，周围神经病变，以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失， 也可有肢体麻

25、木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性 增加，以及肌萎缩、肌无力等。增加，以及肌萎缩、肌无力等。 3、透析相关神经、精神异常、透析相关神经、精神异常 初次透析患者可发生透析失衡综合征，出现恶心、头痛，重者可出现惊厥。初次透析患者可发生透析失衡综合征，出现恶心、头痛，重者可出现惊厥。 7、消化系统 胃肠道症状胃肠道症状： A 主要表现为食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。主要表现为食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。 B 消化道出血也较常见，多是由于胃黏膜糜烂或消消化道出血也较常见，多是由于胃黏膜糜烂或消 化性

26、溃疡所致化性溃疡所致。 8、皮肤 A 搔痒症搔痒症 B 尿毒症面容尿毒症面容 9、骨骼系统 (七七)肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症(Renal osteodystrophy) A 肾性骨病肾性骨病(Kidney bone disease) B 尿毒症时骨骼改变的总称尿毒症时骨骼改变的总称 病名病名病因病因表现表现X-ray易患部位易患部位 纤维囊纤维囊 性骨炎性骨炎 (osteo fibrosi s) PTH增加增加破骨细胞破骨细胞 骨的胶原基质代骨的胶原基质代 以纤维组织以纤维组织 纤维囊性骨炎纤维囊性骨炎 的表现的表现 末端指骨末端指骨 肋骨肋骨 骨质疏骨质疏 松症松症 (osteo p

27、orosi s) 代谢性酸中毒代谢性酸中毒骨质脱钙骨质脱钙 骨质疏松骨质疏松 骨质疏松症的骨质疏松症的 表现表现 脊柱脊柱 骨盆骨盆 股骨股骨 肾性骨肾性骨 硬化症硬化症 (osteo sclero sis) 发生机制未明发生机制未明骨皮质增厚、骨骨皮质增厚、骨 小梁增多变粗互小梁增多变粗互 相融合相融合 骨硬化的特殊骨硬化的特殊 X线征象线征象 腰椎腰椎 肾性骨肾性骨 软化症软化症 (osteo malaci a) 骨化三醇不足铝中骨化三醇不足铝中 毒毒 未钙化骨组织过未钙化骨组织过 分堆积分堆积 血钙低，甲状旁血钙低，甲状旁 腺轻度增生腺轻度增生 骨软化症的表骨软化症的表 现现 脊柱脊柱

28、骨盆骨盆 骨性营养不良骨性营养不良 高转化性骨病高转化性骨病 低转化性骨低转化性骨 病病 10、内分泌系统 内分泌失调（内分泌失调（Endocrine dyscrasia） 1、垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常、垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常 2、血浆肾素可正常或升高、血浆肾素可正常或升高 3、骨化三醇降低、骨化三醇降低(Calcitriol) 4、红细胞生成素降低、红细胞生成素降低(Erythropoietin ,Epo) 5、胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少、胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少 6、性腺功能减退、性腺功能减退 11、感染 易于并发感染易于并发感染 1

29、、机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）、机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良） 2、白细胞功能异常、白细胞功能异常 3、易并发严重感染，以肺部感染为最常见、易并发严重感染，以肺部感染为最常见 4、透析患者可发生动静脉瘘或腹膜人口感染、肝炎病毒感染、透析患者可发生动静脉瘘或腹膜人口感染、肝炎病毒感染 12、代谢失调 代谢失调及其它代谢失调及其它(Metabolic disturbance) 1、体温过低、体温过低 基础代谢率下降，体温常低于正常人约基础代谢率下降，体温常低于正常人约l。 2、碳水化合物代谢异常、碳水化合物代谢异常 糖耐量减低糖耐量减低 3、高尿酸血症、高尿酸

30、血症(Hyperuremia) GRF1000ml/天者，食盐24克/天。 （二）药物治疗（二）药物治疗 CRF药物治疗的目的包括： 缓解缓解CRF症状，减轻或消除病人症状，减轻或消除病人 痛苦痛苦, 提高生活质量；提高生活质量；延缓延缓 CRF病程的进展，防止其进行性病程的进展，防止其进行性 加重；加重；防治并发症，提高生存防治并发症，提高生存 率。率。 1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱纠正酸中毒和水、电解质紊乱 （1）纠正代谢性中毒纠正代谢性中毒 代谢性酸 中毒的处理，主要为口服碳酸氢 钠（NaHCO3）。中、重度病人 必要时可静脉输入，在72小时或 更长时间后基本纠正酸中毒。对 有明显心功

31、能衰竭的病人，要防 止NaHCO3输入总量过多，输入 速度宜慢，以免使心脏负荷加重 甚至心功能衰竭加重。 （2）水钠紊乱的防治）水钠紊乱的防治 适当限制钠摄入量适当限制钠摄入量，一般 NaCl的摄入量应不超过68g/d。有明显水肿、 高血压者，钠摄入量一般为23g/d（NaCl摄入 量57g/d），个别严重病例可限制为12g/d （NaCl 2.55g）。也可根据需要应用襻利尿剂 （呋塞米、布美他尼等），噻嗪类利尿剂及贮钾 利尿剂对CRF病（Scr 220mol/L）疗效甚差， 不宜应用。对急性心功能衰竭严重肺水肿者，需 及时给单纯超滤、持续性血液滤过（如连续性静 脉-静脉血液滤过）。 对慢性

32、肾衰病人轻、中度低钠血症，一般不必 积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠 者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症 者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。 （3）高钾血症的防治）高钾血症的防治 肾衰竭病人易发生高钾血症， 尤其是血清钾水平5.5mmol/L 时，则应更严格地限制钾摄入。 在限制钾摄入的同时，还应注意 及时纠正酸中毒，并适当应用利 尿剂（呋塞米、布美他尼等）， 增加尿钾排出，以有效防止高钾 血症发生。 对已有高钾血症的病人，除限制钾摄入外， 还应采取以下各项措施：积极纠正酸中 毒，必要时（血钾6mmol/L）可静滴碳酸碳酸 氢钠氢钠。给予襻利尿剂襻利尿剂：最好静脉或肌肉 注射

33、呋塞米呋塞米或布美他尼布美他尼。应用葡萄糖-胰 岛素溶液输入。口服降钾树脂：以聚苯 乙烯磺酸钙更为适用，因为离子交换过程 中只释放离钙，不释放出钠，不致增加钠 负荷。对严重高钾血症（血钾 6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠 佳者，应及时给予血液透析治疗。 2.高血压的治疗高血压的治疗 对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是 为了控制高血压的某些症状，而且是为了 积极主动地保护靶器官（心、肾、脑等）。 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管 紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道拮 抗剂、襻利尿剂、-阻滞剂、血管扩张剂 等均可应用，以ACEI、ARB、钙拮抗剂的 应用较为广泛。透析前CRF

34、病人的血压应 130/80mmHg,维持透析病人血压一般不 超过140/90mmHg即可。 ACEI和和ARB的独特作用：的独特作用： 具有良好降压作用，还有其 独特的减少肾小球高滤过、 减轻蛋白尿的作用，主要通 过扩张出球小动脉实现，同 时也有抗氧化、减轻肾小球 基底膜损害、减少系膜基质 沉积等作用，此外，还能减 少心肌重塑，减低心血管事 件的发生率。 3.贫血的治疗和红细胞生成刺激贫血的治疗和红细胞生成刺激 剂（剂（ESA）的应用）的应用 当血红蛋白（Hb）110g/L或红细胞 压积（Hct）33%时，应检查贫血原 因。如有缺铁，应予补铁治疗，必要 时可应用ESA治疗，包括人类重组红 细胞生成素（rHuEPO）、达依泊丁等， 直至Hb上升至110120g/L。 4.低钙血症、高磷血症低钙血症、高磷血症和和肾性骨病肾性骨病的治疗的治疗 当GFR50ml/min后，即应适当限制磷摄入量 （8001000mg/d）。当GFR7mg/dl）或血清 Ca、P乘积65（mg2/dl2）者，则应暂停应用钙剂，以 防转移性钙化的加重。此时可考虑短期服用氢氧化铝制 剂或司维拉姆，待Ca、P乘积65（mg2/dl2）时，再服 用钙剂。 对明显低钙血症病人,可口服