麻醉学第八版课件

1、ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业1 目的和要求 掌握局麻药常用剂量及常见小手术局麻技术。掌握局麻药常用剂量及常见小手术局麻技术。 熟悉麻醉前一般准备和麻醉前用药。熟悉麻醉前一般准备和麻醉前用药。 熟悉麻醉意外和麻醉并发症的防治和处理要领。熟悉麻醉意外和麻醉并发症的防治和处理要领。 掌握局麻药毒性反应的症状、预防和正确处理。掌握局麻药毒性反应的症状、预防和正确处理。 熟悉常用神经阻滞的实施原则。熟悉常用神经阻滞的实施原则。 熟悉椎管

2、内麻醉的实施原则及并发症的防治。熟悉椎管内麻醉的实施原则及并发症的防治。 了解麻醉的概念和临床任务。了解麻醉的概念和临床任务。 了解麻醉前准备的必要性和麻醉中观察病人的了解麻醉前准备的必要性和麻醉中观察病人的 重要性。根据病情和手术要求了解麻醉选择和重要性。根据病情和手术要求了解麻醉选择和 处理原则。处理原则。 了解常用全麻药的临床药理、全身麻醉的常用了解常用全麻药的临床药理、全身麻醉的常用 方法，气管内麻醉术和肌松药的应用。方法，气管内麻醉术和肌松药的应用。 了解椎管内麻醉的并发症。了解椎管内麻醉的并发症。 了解现代麻醉的进展及新麻醉剂。了解现代麻醉的进展及新麻醉剂。 ANESTHESIA

3、Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业2 麻醉 第一节第一节 绪绪 论论 第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药 第三节第三节 全身麻醉全身麻醉 第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 第六节第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的麻醉期间和麻醉恢复期的 监测和管理监测和管理 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管

4、理 麻醉前准备用药 绪论绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业3 第一节绪论第一节绪论 Anesthesia:,nis i:zi 概念：用药物或非药物的方法概念：用药物或非药物的方法 使病人整个机体或机体的一部分使病人整个机体或机体的一部分 暂时失去感觉暂时失去感觉，以达到，以达到无痛无痛的目的目 的，称为麻醉。的，称为麻醉。 麻醉的目的：是消除手术疼痛，麻醉的目的：是消除手术疼痛， 保障病人安全，并为手术创造条保障病人安全，并为手术创造条 件。件。 anesthesiology 麻醉学麻醉学 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Insti

5、tute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业4 绪论 古代：针刺古代：针刺 ；用鸦片、酒精、；用鸦片、酒精、 放血等方法使放血等方法使 病人病人 神志消失。神志消失。 华佗华佗 使用麻沸散。使用麻沸散。 现代麻醉学：现代麻醉学：18461846年年Morton Morton 乙醚乙醚(ether)(ether)麻醉麻醉 安全安全 有效有效 1884年年Koller 用用cocaine 眼手术表麻眼手术表麻 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内

6、麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业5 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业6 现代麻醉的临床任务现代麻醉的临床任务 临床麻醉：临床麻醉： 以解除手术疼痛为主；以解除手术疼痛为主； 维持和调控病人的生理功能；维持和调控病人的生理功能； 术前病情的评估，人工气道建立术前病情的评估，人工气道建立 急救与复苏急救与复苏 器官功能的监测器官功能的监测 急慢性疼痛治疗急慢性疼痛治疗 实践和理论的结合实

7、践和理论的结合 构成现代麻醉学！构成现代麻醉学！ ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业7 麻醉分类麻醉分类 方法方法抑制部位抑制部位 全身全身 麻醉麻醉 吸入吸入 静脉静脉 CNS 局部局部 麻醉麻醉 表面麻醉表面麻醉 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 区域阻滞区域阻滞 神经阻滞神经阻滞 外周神经外周神经 (神经末梢，神经末梢， 神经干神经干节节丛）丛） 椎管内椎管内 阻滞阻滞 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞硬脊膜

8、外腔阻滞(骶管阻滞骶管阻滞) 蛛网膜下腔蛛网膜下腔脊神经脊神经 硬脊膜外腔硬脊膜外腔脊神经脊神经 复合复合 麻醉麻醉 不同药物不同药物不同方法不同方法 基础基础 麻醉麻醉 麻醉前使病人进入类似睡眠状麻醉前使病人进入类似睡眠状 态：肌肉注射态：肌肉注射、吸入、吸入 basal anesthesia ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用麻醉前准备用 药药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业8 第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药 一一. 麻醉前

9、病情评估：麻醉前病情评估： 阅读病历，探视病人，体检病人，阅读病历，探视病人，体检病人， 掌握病情，决定麻醉前用药。掌握病情，决定麻醉前用药。 评估病情评估病情根据根据ASA(美国麻醉医师协会：美国麻醉医师协会： American Society of Anesthesiologists) 病情分级病情分级 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用麻醉前准备用 药药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业9 ASA病情分级和围术期死亡率病情分级和围术期死亡率（重点）（重

10、点） 病情病情死亡率死亡率% 体格健康，发育营养良好，各体格健康，发育营养良好，各 器官功能正常，器官功能正常， 0.06-0.08 正常正常 除外科疾病外，有轻度并存病，除外科疾病外，有轻度并存病， 但功能代偿健全但功能代偿健全 0.27-0.40 代偿代偿 并存病较严重，体力活动受限，并存病较严重，体力活动受限， 但尚能应付日常生活但尚能应付日常生活 1.82-4.30 失代偿失代偿 并存病严重，丧失日常工作能并存病严重，丧失日常工作能 力，经常面临生命威胁力，经常面临生命威胁 7.80-23.0 严重危险严重危险 无论手术与否，生命难以维持无论手术与否，生命难以维持 24hr的频死病人的

11、频死病人 9.40-50.7 濒死濒死 急诊急诊:E ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用麻醉前准备用 药药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业1 0 l美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASA）将病情分为）将病情分为5 级，级， 级病人对麻醉和手术的耐受性良级病人对麻醉和手术的耐受性良 好，风险性较小。好，风险性较小。 级病人的器官功能虽在代偿范围内，级病人的器官功能虽在代偿范围内， 但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险 性较大，如术前

12、准备充分，尚能耐受麻性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻 醉。醉。 级病人因器官功能代偿不全，麻醉和级病人因器官功能代偿不全，麻醉和 手术的风险性很大，即使术前准备充分，手术的风险性很大，即使术前准备充分， 围术期死亡率仍很高。围术期死亡率仍很高。 V 级为濒死病人，麻醉、手术异常危险，级为濒死病人，麻醉、手术异常危险， 不宜行择期手术。不宜行择期手术。 围术期的死亡率与围术期的死亡率与ASA 分级关系密切。分级关系密切。 大多数循环骤停病例发生在大多数循环骤停病例发生在III-IV 级病人，级病人， 其成活率为其成活率为48%；发生于；发生于I-II 级者约占循级者约占循 环骤停总数的环骤停总

13、数的25%，成活率为，成活率为70%。 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用麻醉前准备用 药药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业1 1 l麻醉前准备与麻醉手术安全性麻醉前准备与麻醉手术安全性 的关系的关系 l纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态 如高血压病人麻醉前抗高血压药如高血压病人麻醉前抗高血压药 物使用情况；急诊胃饱满病人麻物使用情况；急诊胃饱满病人麻 醉前处理的必要性及麻醉技术选醉前处理的必要性及麻醉技术选 择原则。纠正择原则。纠正营养不良（营

14、养不良（ 白蛋白白蛋白 30g/L)； 贫血（贫血（Hb80g/L) ; 低低 血容量血容量 ; 心衰心衰; 高血压（高血压（ 180/100mmHg); 高血糖高血糖 (8.3mmol/L,尿糖小于尿糖小于+ +); 肺部肺部 感染感染（停止吸烟至少两周）（停止吸烟至少两周） 麻醉前准备重要性麻醉前准备重要性 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用麻醉前准备用 药药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业1 2 二二. 麻醉前准备事项麻醉前准备事项（重点）（重点）

15、l精神状态的准备精神状态的准备 l胃肠道的准备胃肠道的准备 术前禁食：成人术前禁食：成人8-12hr，小儿（奶），小儿（奶） 4-8hr； 术前禁饮：成人术前禁饮：成人 4hr，小儿，小儿23hr。 l麻醉设备、用具及药品的准备麻醉设备、用具及药品的准备 l知情同意书知情同意书 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用麻醉前准备用 药药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业1 3 三三. 麻醉前用药麻醉前用药 premedication （一）目的（一）目的（重点）（

16、重点） 消除病人紧张、焦虑及恐惧的情消除病人紧张、焦虑及恐惧的情 绪。绪。 提高痛阈，增强止痛效果。提高痛阈，增强止痛效果。 抑制呼吸道腺体分泌，预防误吸。抑制呼吸道腺体分泌，预防误吸。 消除因手术或麻醉引起的不良反消除因手术或麻醉引起的不良反 射。射。 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用麻醉前准备用 药药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业1 4 三三. 麻醉前用药麻醉前用药 premedication 二）药物选择二）药物选择 全麻以镇静药和抗胆碱药为主全

17、麻以镇静药和抗胆碱药为主 其他麻醉其他麻醉 麻醉前用药时间：麻醉前麻醉前用药时间：麻醉前3060 分钟肌肉注射。或手术前晚口服分钟肌肉注射。或手术前晚口服 催眠药或安定镇静药。催眠药或安定镇静药。 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用麻醉前准备用 药药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业1 5 注意事项注意事项 一般情况差、年老、体弱、恶病一般情况差、年老、体弱、恶病 质、休克和甲状腺功能低下者，质、休克和甲状腺功能低下者， 吗啡类及巴比妥类药剂量应酌减。吗啡类

18、及巴比妥类药剂量应酌减。 颅脑外伤、颅内压升高、产妇、颅脑外伤、颅内压升高、产妇、 急性呼吸道梗阻、严重肺部感染、急性呼吸道梗阻、严重肺部感染、 肺气肿、支哮不宜用镇痛药。肺气肿、支哮不宜用镇痛药。 甲亢、高热、心动过速、严重脱甲亢、高热、心动过速、严重脱 水者应不用或少用抗胆碱药，必水者应不用或少用抗胆碱药，必 须用者可选用东莨菪碱。须用者可选用东莨菪碱。 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用麻醉前准备用 药药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业1 6 三三.

19、 麻醉前用药麻醉前用药 premedication 三）常用药物三）常用药物 安定镇静药：安定镇静、催眠、抗焦虑、安定镇静药：安定镇静、催眠、抗焦虑、 抗惊厥；预防局麻药的毒性反应。抗惊厥；预防局麻药的毒性反应。 安定安定(口服口服2.5-5mg)、咪达唑仑、咪达唑仑(肌注肌注0.04- 0.08mg/kg)。 催眠药：镇静、催眠、抗惊厥；苯巴比妥催眠药：镇静、催眠、抗惊厥；苯巴比妥 (肌注肌注0.1-0.2g)。 镇痛药：镇静、镇痛、减轻内脏牵拉反射。镇痛药：镇静、镇痛、减轻内脏牵拉反射。 常用哌替啶常用哌替啶(肌注肌注1mg/kg)和吗啡和吗啡(肌注肌注 0.1mg/kg)。 抗胆碱药：抑

20、制腺体分泌，解除平滑肌痉抗胆碱药：抑制腺体分泌，解除平滑肌痉 挛，消除迷走反射。阿托品挛，消除迷走反射。阿托品(肌注肌注0.01- 0.02mg/kg)和东莨菪碱和东莨菪碱(肌注肌注0.2-0.6mg) ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用麻醉前准备用 药药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业1 7 复习思考题复习思考题 1.试述麻醉前准备和麻醉前用药的试述麻醉前准备和麻醉前用药的 目的、意义和基本要求。目的、意义和基本要求。 2.麻醉前禁食禁饮的重要性及时限麻

21、醉前禁食禁饮的重要性及时限 要求。要求。 3.常用麻醉前用药有哪些种类，举常用麻醉前用药有哪些种类，举 出各自的代表性药物。出各自的代表性药物。 4.高血压病人麻醉前准备应注意哪高血压病人麻醉前准备应注意哪 些问题？些问题？ ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业1 8 第三节全身麻醉第三节全身麻醉 General Anesthesia 概念：麻醉药经呼吸道或静脉、概念：麻醉药经呼吸道或静脉、 肌肉注射进入体内，产生肌

22、肉注射进入体内，产生CNS的的 抑制，临床表现抑制，临床表现为可逆神志消失，为可逆神志消失， 全身痛觉丧失，遗忘，可有反射全身痛觉丧失，遗忘，可有反射 抑制和肌肉松驰。抑制和肌肉松驰。 临床上常用吸入麻醉、静脉麻醉临床上常用吸入麻醉、静脉麻醉 和复合麻醉。和复合麻醉。 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业1 9 （一）吸入麻醉药（一）吸入麻醉药 InhalaInhalation tion AnestheticsAne

23、sthetics 麻醉药经呼吸道吸入进入血循环，作麻醉药经呼吸道吸入进入血循环，作 用于用于CNSCNS而产生麻醉作用者，称为而产生麻醉作用者，称为。 强度以强度以MACMAC来衡量，来衡量，MACMAC越小麻醉效能越小麻醉效能 越强。越强。 MACMAC：指挥发性麻醉药在一个大气压：指挥发性麻醉药在一个大气压 下与纯氧同时吸入时，能使下与纯氧同时吸入时，能使50%50%的的病病 人对手术刺激不发生摇头、四肢运动人对手术刺激不发生摇头、四肢运动 等反应的等反应的最低最低肺泡肺泡浓度浓度。（重点）（重点） 常用吸入麻醉药：常用吸入麻醉药：N2O105%，Enf1.7， Iso1.15，Sev2.

24、0，De 6.0 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论绪论 控制性降压低温 麻醉学专业2 0 2021-7-29麻醉学专业麻醉学专业 吸入麻醉药吸入麻醉药 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论绪论 控制性降压低温 麻醉学专业2 1 2021-7-29麻醉学专业麻醉学专业 表表7-3 7-3 吸入麻醉药的理化性质吸入麻醉药的理化性质

25、 药物药物 分子量分子量 油油/ /气气 血血/ /气气 代谢率（代谢率（% %） MACMAC（% %） 乙醚乙醚 74 65 12 2.13.6 1.974 65 12 2.13.6 1.9 笑气笑气 44 1.4 0.47 0.004 10544 1.4 0.47 0.004 105 氟烷氟烷 197 224 2.4 1520 0.75197 224 2.4 1520 0.75 恩氟烷恩氟烷 184 98 1.9 25 1.7184 98 1.9 25 1.7 异氟烷异氟烷 184 98 1.4 0.2 1.15184 98 1.4 0.2 1.15 七氟烷七氟烷 200 53.4 0.

26、65 23 2.0200 53.4 0.65 23 2.0 地氟烷地氟烷 168 18.7 0.42 0.02 6.0168 18.7 0.42 0.02 6.0 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业2 2 可控性与血可控性与血/气分配系数呈反比气分配系数呈反比 关系：系数越低，平衡越快，吸关系：系数越低，平衡越快，吸 入和洗脱越快，诱导起效和苏醒入和洗脱越快，诱导起效和苏醒 越快。越快。 强度与油强度与油/气分配系数呈正比关

27、气分配系数呈正比关 系：脂溶性越高，麻醉强度越大，系：脂溶性越高，麻醉强度越大， 因为大脑为磷脂。因为大脑为磷脂。 代谢率越低，毒性越低。代谢率越低，毒性越低。 重点重点 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论绪论 控制性降压低温 麻醉学专业2 3 肺泡通气量的大小肺泡通气量的大小 吸入麻醉药物的浓度吸入麻醉药物的浓度 心排血量（心排血量（CO） 血血/气分配系数气分配系数 肺泡和静脉血中的浓度差肺泡和静脉血中的浓度差 影响肺泡药物浓度的因素影响肺泡药物浓度的因素

28、（重点）（重点） ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业2 4 特点特点 笑气笑气(nitrous oxide)：在麻醉恢复期：在麻醉恢复期 可能发生弥散性低氧，可使体内封闭可能发生弥散性低氧，可使体内封闭 腔内压升高如中耳肠腔等，肠梗阻者腔内压升高如中耳肠腔等，肠梗阻者 不用。不用。不常用。手术停止前至少不常用。手术停止前至少15分分 钟停止笑气吸入，并以纯氧通气钟停止笑气吸入，并以纯氧通气510 分钟。分钟。 安氟

29、醚安氟醚(enflurane)：增加心肌对儿茶：增加心肌对儿茶 酚胺的敏感性，可使眼压降低，有癫酚胺的敏感性，可使眼压降低，有癫 痫病史慎用。痫病史慎用。常用常用 异氟醚异氟醚(isoflurane)：不增加心肌对外：不增加心肌对外 源性儿茶酚胺的敏感性，外周血管扩源性儿茶酚胺的敏感性，外周血管扩 张，可用于控制性降压，对心肝肾影张，可用于控制性降压，对心肝肾影 响小。响小。常用常用 七氟烷七氟烷(sevoflurane)(sevoflurane)：诱导和苏醒：诱导和苏醒 迅速。呛咳和屏气的发生力很低，迅速。呛咳和屏气的发生力很低，昂昂 贵。贵。 ANESTHESIA Kunming Medi

30、cal College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业2 5 （二）静脉麻醉药（二）静脉麻醉药 Intravenous AIntravenous Anestheticnesthetics s 经静脉注射进入体内，通过血经静脉注射进入体内，通过血 液循环作用于液循环作用于CNS而产生全麻作而产生全麻作 用。用。 常用药：硫喷妥钠、氯胺酮、异常用药：硫喷妥钠、氯胺酮、异 丙酚、依托咪酯和羟丁酸钠等。丙酚、依托咪酯和羟丁酸钠等。 硫喷妥钠，用于抗惊厥硫喷妥钠，用于抗惊厥 2.5%12m

31、g/kg ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业2 6 （二）静脉麻醉药（二）静脉麻醉药 Intravenous Intravenous A Anestheticsnesthetics 氯胺酮氯胺酮(ketamine)(ketamine)： 浅镇静，遗忘，病人僵直状浅镇静，遗忘，病人僵直状 镇痛显著镇痛显著 呼吸抑制（用量大而快时）呼吸抑制（用量大而快时） 幻觉，恶梦，精神症状幻觉，恶梦，精神症状 依托咪酯依托咪酯(e

32、tomidate):(etomidate): 短效催眠药，无镇痛作用短效催眠药，无镇痛作用 对循环抑制弱，用于全麻诱导对循环抑制弱，用于全麻诱导 普鲁泊福普鲁泊福(propofol)(propofol)： 镇静催眠，有轻微镇痛作用镇静催眠，有轻微镇痛作用 循环呼吸抑制循环呼吸抑制 有欣快感（快乐牛奶）有欣快感（快乐牛奶） 苏醒迅速，作用时间苏醒迅速，作用时间3 31010分钟，用于门诊分钟，用于门诊 手术的麻醉具有较大优越性手术的麻醉具有较大优越性 Kunming Medical College Haiyuan Institute 麻醉学专业麻醉学专业2 7 静脉泵维持麻醉 静脉泵维持麻醉 A

33、NESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业2 8 （三）肌肉松弛药（三）肌肉松弛药 Muscle RelaxantsMuscle Relaxants 去极化肌松药去极化肌松药:不能被胆碱酯酶抑制药拮抗不能被胆碱酯酶抑制药拮抗 琥珀胆碱琥珀胆碱(scoline)：心动：心动过缓，血钾升高，过缓，血钾升高， 眼压、颅内压和胃内压升高，肌痛。眼压、颅内压和胃内压升高，肌痛。 非去极化肌松药非去极化肌松药:能被胆碱酯酶抑制药拮抗能被

34、胆碱酯酶抑制药拮抗 筒箭毒碱筒箭毒碱 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业2 9 药名药名 肌松作肌松作 用用 起效时间起效时间 维持时间维持时间 代谢及降代谢及降 解解 泮库溴铵泮库溴铵 （pancuronium） 强强3-6分钟分钟 100-120分钟分钟 肝内代谢肝内代谢 维库溴铵维库溴铵 （vecuronium） 强，是泮库强，是泮库 溴铵的溴铵的1-1.5 倍倍 2-3分钟分钟 25-30分钟分钟 肝内代谢

35、，无肝内代谢，无 组胺释放组胺释放 顺阿曲库铵顺阿曲库铵 （cisatracurium） 强强2-3分钟分钟 50-60分钟分钟 霍夫曼霍夫曼 （Hofmann） 降解，无组胺降解，无组胺 释放释放 琥珀胆碱琥珀胆碱 （scoline) 起效快，起效快， 肌松完全肌松完全 1520秒秒 1012分钟分钟 血浆胆碱酯酶血浆胆碱酯酶 水解水解 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业3 0 注意事项注意事项 （1）必须气管内

36、插管，辅助或控必须气管内插管，辅助或控 制呼制呼 吸。吸。 （2）无镇静、镇痛作用，不能单独应）无镇静、镇痛作用，不能单独应 用。用。 （3）体温降低延长肌松药作用时间。）体温降低延长肌松药作用时间。 吸入麻醉药、某些抗生素增强非去极吸入麻醉药、某些抗生素增强非去极 化肌松药作用。化肌松药作用。 （4）哮喘、过敏体质慎用有组胺释放）哮喘、过敏体质慎用有组胺释放 的肌松药。的肌松药。 （5）合并有神经）合并有神经-肌接头疾病如重症肌肌接头疾病如重症肌 无力，禁忌用非去极化肌松药。无力，禁忌用非去极化肌松药。 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan I

37、nstitute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业3 1 （四）（四）麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 哌替啶、吗啡、芬太尼、瑞芬哌替啶、吗啡、芬太尼、瑞芬 太尼、舒芬太尼。太尼、舒芬太尼。 芬太尼：镇痛作用为吗啡的芬太尼：镇痛作用为吗啡的 75125倍，持续倍，持续30分钟。分钟。 瑞芬太尼：超短效镇痛药，瑞芬太尼：超短效镇痛药， 作用时间作用时间5 510分钟，主要用于分钟，主要用于 全身麻醉维持。全身麻醉维持。 舒芬太尼：镇痛作用是芬太尼舒芬太尼：镇痛作用是芬太尼 510倍，作用时间是倍，作用时间是2倍。倍。 Kunm

38、ing Medical College Haiyuan Institute 麻醉学专业麻醉学专业3 2 吸入麻醉药维持麻醉吸入麻醉药维持麻醉 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业3 3 三、气管内插管术三、气管内插管术 (endotracheal intubation) (endotracheal intubation) 概念：是将特制的气管导管，经概念：是将特制的气管导管，经 口腔或鼻腔插入到病人的气管内。口腔或鼻

39、腔插入到病人的气管内。 目的：目的： 麻醉期间保持病人的麻醉期间保持病人的呼吸道通畅呼吸道通畅，防止异物进入，防止异物进入 呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液 进行有效的进行有效的人工或机械通气人工或机械通气，防止病人缺氧，防止病人缺氧 和和 二氧化碳积蓄二氧化碳积蓄 便于便于吸入全身麻醉药的应用吸入全身麻醉药的应用 经口腔明视插管经口腔明视插管 经鼻腔盲探插管经鼻腔盲探插管 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论绪论 控制性降压

40、低温 麻醉学专业麻醉学专业3 4 气管导管气管导管 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论绪论 控制性降压低温 麻醉学专业3 5 Kunming Medical College Haiyuan Institute 麻醉学专业3 6 Kunming Medical College Haiyuan Institute 麻醉学专业3 7 Kunming Medical College Haiyuan Institute 麻醉学专业3 8 ANESTHESIA Kunmi

41、ng Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论绪论 控制性降压低温 麻醉学专业3 9 Kunming Medical College Haiyuan Institute 麻醉学专业4 0 l l l l l l l l l l 图图 托下颌方法托下颌方法 Kunming Medical College Haiyuan Institute 麻醉学专业4 1 经口腔明视气管插管经口腔明视气管插管 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻

42、醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论绪论 控制性降压低温 麻醉学专业4 2 Kunming Medical College Haiyuan Institute 麻醉学专业4 3 经鼻腔明视插管经鼻腔明视插管 Kunming Medical College Haiyuan Institute 麻醉学专业4 4 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业 判断导管是否在气管内判断导管是否在气管内( (掌握掌握

43、) ) 眼见导管过声门眼见导管过声门 呼气末呼气末COCO2 2监测（监测（P PEtEtCOCO2 2 ）梯监测见）梯监测见 COCO2 2梯形图线梯形图线 听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音 压迫呼吸囊时，胸廓起伏，胃不胀，压迫呼吸囊时，胸廓起伏，胃不胀， 呼吸囊阻力小呼吸囊阻力小 压迫胸壁时，导管口有气体喷出压迫胸壁时，导管口有气体喷出 呼气时导管内可见白雾呼气时导管内可见白雾 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性

44、降压低温 麻醉学专业麻醉学专业4 6 气管内插管的并发症气管内插管的并发症（重点）（重点） 牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的 粘膜损伤出血。颞下颌关节脱位。粘膜损伤出血。颞下颌关节脱位。 浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、 憋气、喉头及支气管痉挛，心率增快及血憋气、喉头及支气管痉挛，心率增快及血 压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走 神经反射可导致心律失常、心动过缓甚至神经反射可导致心律失常、心动过缓甚至 心跳骤停。心跳骤停。 预防：适当加深麻醉，插管前行喉头和气预防：适当加深麻醉

45、，插管前行喉头和气 管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效 降压药等。降压药等。 导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过小，可使呼吸阻力增加； 导管内径过大，质地过硬易损伤呼吸道粘导管内径过大，质地过硬易损伤呼吸道粘 膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽 肿。肿。 导管过软容易变形、受压、扭折而引起呼导管过软容易变形、受压、扭折而引起呼 吸道梗阻。吸道梗阻。 导管插入太深：引起通气不足、缺氧、术导管插入太深：引起通气不足、缺氧、术 后肺不张。导管插入太浅：意外脱出。后肺不张。导管插入太浅：意外脱出。 ANESTHESIA

46、 Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业4 7 四、全身麻醉的实施四、全身麻醉的实施 诱导：诱导：清醒到神志消失，分为清醒到神志消失，分为 吸入诱导法及静脉诱导法吸入诱导法及静脉诱导法 维持：维持：1、吸入麻醉药维持、吸入麻醉药维持 2、静脉麻醉药维持、静脉麻醉药维持 3、复合全身麻醉：全、复合全身麻醉：全 静脉麻醉静脉麻醉 静吸复合麻醉静吸复合麻醉 深度判断深度判断 乙醚麻醉的分期乙醚麻醉的分期 复合麻醉深度的判断复合麻醉深度的判断 AN

47、ESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业4 8 麻醉诱导开始麻醉诱导开始 第一期（镇痛期）第一期（镇痛期） 意识消失意识消失 第二期（兴奋期）第二期（兴奋期） 规律呼吸规律呼吸 第三期（手术麻醉期）第三期（手术麻醉期） 呼吸麻痹呼吸麻痹 第四期（延髓麻痹期）第四期（延髓麻痹期） 呼吸、心跳停止呼吸、心跳停止 乙醚麻醉的分期：乙醚麻醉的分期： ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan

48、 Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业4 9 其中第三期（手术麻醉期）又分为其中第三期（手术麻醉期）又分为4级：级： 规律呼吸规律呼吸 第第1级级 眼球运动停止眼球运动停止 第第2级级 肋间肌开始麻痹肋间肌开始麻痹 第第3级级 肋间肌完全麻痹肋间肌完全麻痹 第第4级级 膈肌麻痹。膈肌麻痹。 一般手术常维持在第一般手术常维持在第1、2级。级。 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉

49、前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业5 0 麻醉麻醉 分期分期 呼吸呼吸 循环循环眼征眼征其它其它 浅麻浅麻 醉期醉期 不规则不规则 呛咳呛咳 气道阻力气道阻力 喉痉挛喉痉挛 Bp Bp HR HR 睫毛反射睫毛反射(-)(-) 眼球运动眼球运动(+)(+) 眼睑反射眼睑反射(+)(+) 流泪流泪 吞咽反射吞咽反射(+)(+) 出汗出汗 分泌物分泌物 刺激时体动刺激时体动 手术手术 麻醉麻醉 期期 规律规律 气道阻力气道阻力 BpBp稍低稍低 但稳定，但稳定， 手术刺手术刺 激无改激无改 变变 眼睑反射眼睑反射(-)(-) 眼球固定中眼球固定中 央央 刺激时无体动刺激时无体动

50、 粘膜分泌物消粘膜分泌物消 失失 深麻深麻 醉期醉期 膈肌呼吸膈肌呼吸 呼吸呼吸 Bp Bp 对光反射对光反射(-)(-) 瞳孔散大瞳孔散大 临床麻醉深度判断标准临床麻醉深度判断标准 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业5 1 五、全身麻醉的并发症及处理五、全身麻醉的并发症及处理 （一）反流与误吸（一）反流与误吸 （二）呼吸道梗阻（二）呼吸道梗阻(airway obstruction) （三）通气量不足（三）通气量不

51、足 (hypoventilation) （四）低氧血症（四）低氧血症 (hypoxemia) （五）低血压（五）低血压（hypotension） （六）高血压（六）高血压（hypertension） （七）（七） 心律失常心律失常 （八）高热、抽搐和惊厥（八）高热、抽搐和惊厥 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业5 2 全麻诱导时因病人的意识消失，咽喉反全麻诱导时因病人的意识消失，咽喉反 射消失，一旦有反流物即可发生

52、误吸。射消失，一旦有反流物即可发生误吸。 全麻后病人没有完全清醒时，咽喉咳全麻后病人没有完全清醒时，咽喉咳 嗽反射未恢复，也易发生胃内容物的嗽反射未恢复，也易发生胃内容物的 反流与误吸。无论误吸物是固体或胃反流与误吸。无论误吸物是固体或胃 液，都可引起急性呼吸道梗阻，甚至液，都可引起急性呼吸道梗阻，甚至 肺损伤。肺损伤。 处理原则：严格禁饮、禁食，减少胃内处理原则：严格禁饮、禁食，减少胃内 容物。饱胃病人需要插管时，应在诱容物。饱胃病人需要插管时，应在诱 导前用粗大的胃管清洗或吸引以排空导前用粗大的胃管清洗或吸引以排空 胃，并选择清醒插管。胃，并选择清醒插管。 （一）呕吐、反流与误吸（一）呕吐

53、、反流与误吸 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业5 3 Mendelsohn综合征综合征 低低PH2.5的胃液进入下呼吸道，可引的胃液进入下呼吸道，可引 起化学性肺炎。典型症状为支气管痉起化学性肺炎。典型症状为支气管痉 挛、哮喘、咳嗽、紫绀。挛、哮喘、咳嗽、紫绀。 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和

54、管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业5 4 全麻诱导时因病人的意识消失，咽喉反全麻诱导时因病人的意识消失，咽喉反 射消失，一旦有反流物即可发生误吸。射消失，一旦有反流物即可发生误吸。 全麻后病人没有完全清醒时，咽喉咳全麻后病人没有完全清醒时，咽喉咳 嗽反射未恢复，也易发生胃内容物的嗽反射未恢复，也易发生胃内容物的 反流与误吸。无论误吸物是固体或胃反流与误吸。无论误吸物是固体或胃 液，都可引起急性呼吸道梗阻，甚至液，都可引起急性呼吸道梗阻，甚至 肺损伤。肺损伤。 处理原则：严格禁饮、禁食，减少胃内处理原则：严格禁饮、禁食，减少胃内 容物。饱胃病人需要插管时，应在诱容物

55、。饱胃病人需要插管时，应在诱 导前用粗大的胃管清洗或吸引以排空导前用粗大的胃管清洗或吸引以排空 胃，并选择清醒插管。胃，并选择清醒插管。 （一）呕吐、反流与误吸（一）呕吐、反流与误吸 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业5 5 (二二)呼吸道梗阻呼吸道梗阻 以以声门为界声门为界分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻 或两者兼而有之。或两者兼而有之。 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 1. 机械性梗阻：如舌后

56、坠、分泌物或异物等阻机械性梗阻：如舌后坠、分泌物或异物等阻 塞口腔、咽喉。塞口腔、咽喉。 处理：托起下颌或置入口咽通气道；清除分处理：托起下颌或置入口咽通气道；清除分 泌物、异物；转动面部置于呼吸最通畅的头泌物、异物；转动面部置于呼吸最通畅的头 颈部位；麻醉病人未醒前不宜垫枕，以免发颈部位；麻醉病人未醒前不宜垫枕，以免发 生舌后坠。生舌后坠。 2. 功能性梗阻：喉痉挛。处理：加深麻醉以抑功能性梗阻：喉痉挛。处理：加深麻醉以抑 制咽喉部的迷走反射，或减浅麻醉消除喉部制咽喉部的迷走反射，或减浅麻醉消除喉部 兴奋反常的现象；加压给氧；紧急情况下，兴奋反常的现象；加压给氧；紧急情况下， 环甲膜穿刺，冲

57、入高压氧气，或静注琥珀胆环甲膜穿刺，冲入高压氧气，或静注琥珀胆 碱解痉后控制呼吸。碱解痉后控制呼吸。 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业5 6 下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻 1. 机械性梗阻：主要是误吸所造成。机械性梗阻：主要是误吸所造成。 处理原则：重在预防，一旦发现，处理原则：重在预防，一旦发现， 立即气管插管，并尽力吸出异立即气管插管，并尽力吸出异 物。物。 2. 功能性梗阻：支气管痉挛。处理功能性梗阻：支气管痉

58、挛。处理 原则：去除病因，并用支气管解原则：去除病因，并用支气管解 痉药如氨茶碱、沙丁胺醇等。痉药如氨茶碱、沙丁胺醇等。 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业5 7 麻醉期间主要表现为麻醉期间主要表现为COCO2 2潴留，恢潴留，恢 复期可合并低氧血症。麻醉性镇复期可合并低氧血症。麻醉性镇 痛药、麻醉药、颅脑损伤、肌松痛药、麻醉药、颅脑损伤、肌松 药残余、术后疼痛等可引起。药残余、术后疼痛等可引起。 处理：去除病因，

59、给以相应的拮处理：去除病因，给以相应的拮 抗药抗药 （三）通气量不足（三）通气量不足 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业5 8 吸空气时，吸空气时，SpOSpO2 290%90%， PaOPaO2 260mmHg60mmHg，或吸纯氧时，或吸纯氧时 PaOPaO2 290mmHg90mmHg，即可诊断为，即可诊断为低氧血低氧血 症。症。 处理原则：找出并消除病因，给处理原则：找出并消除病因，给 氧，严重者机械通气；

60、肺水肿者氧，严重者机械通气；肺水肿者 强心、利尿、扩血管治疗强心、利尿、扩血管治疗。 （四）低氧血症（四）低氧血症 ANESTHESIA Kunming Medical College Haiyuan Institute 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 监测和管理 麻醉前准备用药 绪论 控制性降压低温 麻醉学专业麻醉学专业5 9 (五五)低血压低血压 LBpLBp：指麻醉期间：指麻醉期间SBpSBp基础值的基础值的 3030，或绝对值，或绝对值80mmHgSBp基础值的基础值的 3030，或，或DBp100mmHgDBp100mmHg。 常见原因及处理：常见原因及处理： 浅麻醉，镇痛不