临床药师对1例肝癌患者的药学监护

1、临床药师对1例肝癌患者的药学监护 临床药师对1例肝癌患者的药学监护 摘要：目的 了解临床药师在肝癌患者癌痛控制中的作用。方法 采用美国卫生保健机构联合鉴定委员会批准的药学监护方法，对癌痛患者开展用药教育和药学监护，及时发现药物治疗中存在的问题，结合我国临床的特点并优化给药方案。并比拟在介入药学监护后，患者疼痛评分、疾病缓解程度、生活质量改善、用药依赖性等方面的改善情况。结果 对患者实行药学监护后，本例患者疼痛评分、疾病程度、用药依赖都得到有效改善。结论 临床药师参与癌痛患者的治疗过程，可有效减轻患者疼痛，提高患者生活质量。 关键词：肝癌患者；疼痛；药学监护 疼痛是中晚期肿瘤患者最常见的病症之一

2、，癌症疼痛会从心理、生理、精神及社会等方面降低肿瘤患者的生活质量【1】。随着临床药学工作的不断深入，药师逐渐参加到医疗团队中进行药学监护，提供关于药物治疗学方面的建议。近年来，随着治疗手段的进一步开展，理论上合理使用药物疗法与非药物疗法可以缓解90%95%的疼痛，但在实际生活中，未缓解的疼痛依然以较高的比率存在。对于癌症患者来说，如何更合理的应用药物来提高癌痛控制的水平的诉求依然是临床药师参与医疗过程的主要任务。开展临床药师通过参与治疗的方式对减轻患者痛苦所发挥的作用研究，对提高患者生活质量，推进临床药学的工作，实现临床药师的价值具有重要意义本文就药师参与1例晚期肝癌患者的止痛治疗及药学监护进

3、行总结和分析，以期为临床药学工作的开展提供参考。 1 病例摘要 患者女，57岁，2021年5月1日因肝癌伴全身多处转移、急性支气管炎入住该院内1科。查体： T36.5，P70次/min，R20次/min，BP110/60mmHg，发育正常，营养中等，左侧颈部有数个淋巴结肿大，最大的约22.5cm，质硬，移动度差，左侧腋窝部有2个肿大淋巴结，最大的约12cm，质硬，移动度差；咽充血，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及干湿罗音，颈部僵硬，压痛。刺激性干咳2+月，颈部僵硬伴头痛1+月，立位及转换体位疼痛加重，卧位时减轻，疼痛加重15 d。 2 临床治疗情况 患者入院后立即吸氧，2L/min，心电监护，血氧饱

4、和度监测，给予20%脂肪乳250 ml、复方氨基酸注射液250 ml、胸腺五肽10 mg、氨溴索60 mg，静脉滴注，1次/d，头孢美唑钠2 g，vi gtt，q12h，连续使用5 d。2021年5月14日头痛缓解不明显，双下肢疼痛麻木，给予鲑降钙素注射液50u，肌肉注射，1次/d，连续使用15 d。2021年6月18日10：00患者躁动明显，血压下降，血氧饱和度下降，家属反复强调勿须积极抢救及支持治疗，再次拒绝抢救并签字认可，于6月18日10：17床旁心电图呈一直线，临床死亡。 3 癌症疼痛治疗情况 患者入院后陆续口服曲马多片，又联合肌肉注射曲马多注射液分别50 mg、80 mg、100 m

5、g。又肌肉注射盐酸哌替啶注射液50 mg，口服盐酸吗啡缓释片30 mg，1次/d，连续使用6d；5月31日09：00肌肉注射吗啡注射液5 mg，间隔34 h又肌注吗啡注射液5 mg，6月2日吗啡注射液增加至10 mg，患者全身疼痛明显，家属强调不考虑药品的毒副作用，能止痛就行。6月7日患者及家属强烈要求请麻醉科使用0.9%氯化钠注射液80 ml+枸橼酸芬太尼注射液0.5 mg+盐酸曲马多注射液700 mg+格拉斯琼注射液3 mg，vi镇痛泵，2ml/h，患者还是疼痛，又继续每天间隔67 h肌肉注射吗啡注射液10mg以缓解患者痛苦为目的。 6月9日麻醉科医师推荐0.9%氯化钠注射液45 ml+枸

6、橼酸舒芬太尼注射液0.1 mg+格拉斯琼注射液3 mg，vi镇痛泵，23ml/h，患者还是诉疼痛，大喊大叫，立即肌肉注射吗啡注射液10 mg后疼痛消失，以后每次剂量加至15 mg肌肉注射后患者安静下来。药师建议对该患者疼痛进行评估后标准使用吗啡，首先口服盐酸吗啡缓释片30 mg，2次/d，按时给药，逐渐加大剂量，必要时再标准使用吗啡注射液，停用舒芬太尼注射液是因为用药过量主要表现为呼吸抑制，用于癌症疼痛是属于超说明书用药，超说明书用药存在比按说明书用药更大的风险。主管医师及家属采纳了建议。经观察，患者疼痛得到有效控制，显著提高了患者的生活质量。 4 讨论 临床药师指出；从该患者的综合治疗情况来

7、看，口服盐酸吗啡缓释片30 mg1次/d，连续使用6 d。使用间隔时间不妥，致使患者疼痛未缓解；盐酸曲马多注射液和盐酸吗啡注射液使用无规律，患者诉疼痛才按需使用。主管医师及护士在进过共同讨论后均接受了药师的用药建议。对患者实行药学监护后，本例患者疼痛评分、疾病程度、用药依赖都得到有效改善。从本案列可以看出，临床药师参与癌痛患者的治疗过程，可有效减轻患者疼痛，提高患者生活质量。 根据WHO?癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原那么?中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，对癌症患者镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。中晚期肿瘤患者应以提高患者生活质量，延长生命时间为目标进行综合治疗【2】。癌

8、症疼痛药物治疗的主要原那么：口服给药：首选口服给药。口服给药经济、方便，尤其对强效阿片类镇痛药不易产生依赖性，这样便于患者长期用药。假设不适合口服给药或达不到止痛效果，可采用透皮贴剂、肛门给药和输液泵连续皮下用药；按时给药：以往强调按照药物的有效作用时间有规律地按时给药，而不是按需给药，而现在更主张对持续疼痛给予控缓释药物，对爆发痛临时加用起效快、作用强的速释药物；按阶梯给药：以往三阶梯原那么强调按阶梯给药，而现在更主张选择药物的原那么是到达最大的镇痛效应、最小的副作用、最好的功能、最高的生活质量；个体化用药：所用药物剂量是应以能使患者到达有效镇痛为准，不应以各种镇痛药物推荐的常规剂量为标准，

9、也不受药典中规定的极量【3】的限制。 在临床药师参与临床治疗的过程中，药师会更加关注药品不良反响，对于NSAIDs类药物消化道溃疡等不良反响，阿片类药物引起的便秘、恶心等，临床药师可以根据具体的情况提出更丰富合理的药物治疗建议。用药教育的开展也消除了患者对于药物成瘾性的恐惧心理。临床药师参与患者用药的药学监护，减少沟通的过程中的抵触情绪，提高了患者的依从性，并能使患者降低疼痛感；提出的建议被采纳，付出的劳动得到医师及家属的认可，对临床药师也是一种精神上的抚慰。临床药师在癌痛中的职责尚有待讨论，但其重要性还是不言而喻的。临床药师能更全面的从了解患者疼痛情况开始到给出更优的药物治疗方案，发挥在癌痛控制中的作用，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，值得在临床上大力推广。 参考文献： 【1】Vainio A，Auvinen A.Symptom Prevalence Group.Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer；an internationa