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1、一、概述一、概述 脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为急性期脑出血病死率为30%30%40%40%。脑出血。脑出血中大脑半球出血占中大脑半球出血占80% 80% 二二、病因病因 病因病因高血压高血压合并细小动脉硬化（最常见）；合并细小动脉硬化（最常见）； 脑动脉粥样硬化；脑动脉粥样硬化； 颅内动颅内动-静脉畸形；静脉畸形； 脑动脉炎及血液病；脑动脉炎及血液病； 脑梗死后出血；脑梗死后出血； 脑淀粉样血管病；脑淀粉样血管病； 脑底异常血管网；脑底异常血管网； 抗凝及溶栓治疗等抗凝及溶栓治疗等三三、发病机制和病理变化发病机制和病理变化发病机制

2、发病机制1.高血压高血压脑内脑内a硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血2.高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂 3.解剖特点解剖特点：豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，承受压力较高的血流冲击承受压力较高的血流冲击 bp 缺血缺氧缺血缺氧三三、发病机制和病理变化发病机制和病理变化病理变化病理变化70脑出血发生于基底节脑出血发生于基底节区的壳核（最为常见）及内囊区。区的壳核（最为常见）及内囊区。 出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压压迫压迫高血脂高血脂吸烟吸烟肥胖肥胖活动少活动少高 血高 血

3、压压血血压压骤骤升升薄 弱薄 弱的 脑的 脑动 脉动 脉破裂破裂脑脑血血肿肿颅高压颅高压 脑组织脑组织缺血、缺血、缺氧、缺氧、坏死坏死用力、情绪激动时用力、情绪激动时脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因 危险因素危险因素四四、临床表现临床表现 临床特点临床特点1.多见于多见于50岁岁以上有高血压病史者，冬季发病率高；以上有高血压病史者，冬季发病率高；2.体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；3.起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；4.血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢

4、体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。意识障碍等局灶定位和全脑症状。 四四、临床表现临床表现 壳核出血壳核出血1.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲 （三偏征）（三偏征）2.双眼球不能向病灶对侧同向凝视，失语双眼球不能向病灶对侧同向凝视，失语 3.出血量小者（出血量小者（30ml），），可有意识障碍，引起脑疝甚至死亡。可有意识障碍，引起脑疝甚至死亡。四四、临床表现临床表现 丘脑出血丘脑出血 1.深浅感觉都有障碍，深感觉障碍更明显深浅感觉都有障碍，深感觉障碍更明显 2.两眼不能向上凝视或凝视鼻尖、眼球汇聚障碍和瞳孔对两眼不能向上凝视或凝视鼻尖、眼球汇聚障碍和瞳孔

5、对 光反应迟钝光反应迟钝 3.丘脑性失语（言语延缓不清，重复语言，发音困难，复丘脑性失语（言语延缓不清，重复语言，发音困难，复述相对较好，朗读存在障碍）和丘脑性痴呆（记忆力减退、述相对较好，朗读存在障碍）和丘脑性痴呆（记忆力减退、计算力下降、情感障碍，人格改变）计算力下降、情感障碍，人格改变） 四四、临床表现临床表现 脑干出血（脑桥最常见）脑干出血（脑桥最常见） 1.脑桥出血表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性脑桥出血表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。瘫痪或偏瘫、四肢瘫。 2.大量出血（血肿大量出血（血肿5ml）立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖）立即昏迷、双侧瞳孔缩小

6、如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 3.呼吸衰竭、四肢瘫痪。呼吸衰竭、四肢瘫痪。 4.多于多于48小时内死亡。小时内死亡。 5.中枢性高热，中枢性高热，3940摄氏度以上摄氏度以上 四四、临床表现临床表现 小脑出血小脑出血轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者重者发病时或发病后发病时或发病后1224小时内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。死亡（血

7、肿压迫脑干之故）。 四四、临床表现临床表现 脑室出血脑室出血轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。征，多无意识障碍及局灶症状。重者重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。瘫痪而迅速死亡。四四、临床表现临床表现 脑叶出血脑叶出血顶叶出血最常见。顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症偏瘫、偏身感觉障碍、失语、

8、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。五五、辅助检查辅助检查 头颅头颅ctct或或mrimri（首选检查项目）（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。五五、辅助检查辅助检查 脑脊液（非常规检查）脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。 脑血管造影脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。动脉瘤、血管畸形征像。六六、诊断要点诊断要点50岁岁以上高血压患者以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病体力活动或情绪激动时突然

9、发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅头颅ct或或mri呈现高密度影像呈现高密度影像七七、治疗要点治疗要点治疗原则治疗原则脱水降颅压脱水降颅压调整血压调整血压防止继续出血防止继续出血减轻血肿所致继发性损害减轻血肿所致继发性损害促进神经功能恢复促进神经功能恢复加强护理防治并发症加强护理防治并发症 七七、治疗要点治疗要点 一般治疗一般治疗 卧床休息，密切观察生命体征，保持卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡。鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡。七七、治疗要点治疗要点 控制

10、脑水肿控制脑水肿 药物：药物：20甘露醇、速尿、甘油果糖甘露醇、速尿、甘油果糖 脑出血后脑出血后48小时脑水肿达高峰，可使颅内压增高，小时脑水肿达高峰，可使颅内压增高，致脑疝形成。致脑疝形成。 控制脑水肿、降低颅内压示脑出血急性期治疗的重控制脑水肿、降低颅内压示脑出血急性期治疗的重要环节。要环节。 七七、治疗要点治疗要点 控制血压控制血压 随颅内压下降血压亦降低。随颅内压下降血压亦降低。 血压高于血压高于220/120mmhg时行降压处理。时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平应将血压控制于较平时略高水平急性期急性期血压血压骤

11、然下降提示病情危重骤然下降提示病情危重七七、治疗要点治疗要点 应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物 手术治疗手术治疗开颅血肿清除术；开颅血肿清除术；脑室引流术脑室引流术 等等。其他：亚低温疗法其他：亚低温疗法 康复疗法康复疗法 八八、护理评估护理评估 病史病史高危因素、诱因、局灶和全脑症状、高危因素、诱因、局灶和全脑症状、ct所见。所见。 身体评估身体评估肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。 辅助检查辅助检查头颅头颅ct或或mri。九九、常用护理诊断常用护理诊断1 1意识障碍意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。与脑出血、脑水肿有关。2 2、躯体移动障碍、躯体移动

12、障碍 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。 3 3、生活自理缺陷、生活自理缺陷 与躯体瘫痪与躯体瘫痪 、意识障碍有关、意识障碍有关4 4潜在并发症：脑疝、消化道出血、肺部感染等潜在并发症：脑疝、消化道出血、肺部感染等 5 5、有受伤的危险、有受伤的危险 与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关6 6、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。7 7、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关。与意识和运动障碍及长期卧床有关。1.1

13、.休息与体位：急性期休息与体位：急性期242448h48h内不能搬动患者，内不能搬动患者，2-42-4周卧床休息，头抬高周卧床休息，头抬高15153030。2.2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇用甘露醇护理：备无结晶甘露醇151530min30min滴完，滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。防药外渗，观察尿量，电解质情况。3.3.严密监护严密监护: :观察意识、瞳孔、生命体征、血压监测。观察意识、瞳孔、生命体征、血压监测。 十十、护理措施护理措施4 4防止再出血防止再出血 （1 1）严密监控血压，避免血压过高。）严密监控血压，避免血压过高。（2 2）避免搬动：病情危重者发病初）避免搬动：病情危

14、重者发病初242448h48h内避内避免搬动。免搬动。 （3 3）减少刺激：环境安静。各项护理操作要轻）减少刺激：环境安静。各项护理操作要轻柔，保持大便通畅，避免屏气用力排便等。柔，保持大便通畅，避免屏气用力排便等。 （4 4）头置冰袋或冰帽。）头置冰袋或冰帽。5.5.饮食：发病后禁食饮食：发病后禁食24244848小时。此后酌情小时。此后酌情进食或鼻饲。进食或鼻饲。6.6.大小便护理：便秘者可使用缓泻剂或开塞大小便护理：便秘者可使用缓泻剂或开塞露，排便时避免屏气用力，禁止灌肠，以露，排便时避免屏气用力，禁止灌肠，以免颅内压增高。免颅内压增高。7 7并发症护理并发症护理（1）预防脑疝:避免用力

15、、屏气及腰穿。对颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。（2）消化道出血：密切观察病情；避免诱因；快速建立静脉通道并予补充血容量和纠正酸中毒。（3）预防感染：保持病室清洁和空气流通，定时消毒空气，限制探视，以防交叉感染。注意保暖，保持口腔清洁，及时清除呼吸道分泌物，以防误吸。8 8康复护理康复护理 系统症状稳定系统症状稳定48-72h48-72h后即应开始早期后即应开始早期康复，因为最初康复，因为最初3 3个月内神经功能恢复最快，个月内神经功能恢复最快，效果最好。效果最好。9.健康指导：健康指导： 保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚持保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚持规律服用降压药，维持血压平稳。脑出血病人常有不可逆转规律服用降压药，维持血压平稳。脑出血病人常有不可逆转的肢体残废，造成行动困难而情绪抑郁，应培养病人对病后的肢体残废，造成行动困难而情绪抑郁，应培养病人对病后生活能力，告知其坚持锻炼许多症状体征可生活能力，告知其坚持锻炼许多症状体征可1-3年得到改善，年得到改善，以免有心理压力影响功能恢复。对于患肢要早锻炼先作被动以免有心理压力影响功能恢复。对于患肢要早锻炼先作被动运动，待瘫痪肢体肌力有所恢复，再进行主动运动，指导病运动，待瘫痪肢体肌力有所恢复，再进行主动运动，指导病人训练生活自理能。