新生儿高胆红素血症

1、 新生儿黄疸是新生儿时期最常 见的临床症状，大部分都是良 性的临床经过，但临床医生仍 应警惕少数病理性高胆红素血 症发生，以防止过高的血清胆 红素形成胆红素脑病造成神经 系统损害。所以，必须在新生 儿早期充分地识别并监测高胆 红素血症的临床经过，严密观 察和追踪, 以确保及时地正确 评估和治疗。 一、高胆红素血症的概念 新生儿黄疸是指 新生儿时期发生 的血清胆红素浓 度过高而引起皮 肤、黏膜、巩膜 和组织被染黄的 症状。 二、新生儿黄疸分类 新生儿黄疸可分为生理性黄 疸和病理性黄疸 病理性黄疸又可分为母乳性 黄疸、溶血性黄疸、感染性 和阻塞性黄疸 概述 生理性黄疸是新生儿出生24小时后血清胆

2、红素由出生时的1751mol/L(13mg/dl)逐 步上升到86mol/L(5mg/dl)或以上临床上出现 黄疸而无其它症状，12周内消退。生理性黄 疸的血清胆红互足月儿不超过204mol/L （12mg/dl）早产儿不超过255mol/L （15mg/dl）。但个别早产儿血清胆红素不到 204mol/L（12mg/dl）也可发生胆红素脑病， 对生理性黄疸应有警惕以防对病理性黄疸的误 诊或漏诊。 1 1、生理性黄疸、生理性黄疸 新生儿生理性黄疸是新生儿时期所特有的一种现 象，由于胎儿在宫内低氧环境下，血液中的红细胞 生成过多，且这类红细胞多不成熟，易被破坏，胎 儿出生后，造成胆红素生成过多，

3、约为成人的两倍； 另一方面，新生儿肝脏功能不成熟，使胆红素代谢 受限制等原因，造成新生儿在一段时间出现黄疸现 象。 足月儿的生理性黄疸是在第23天开始，这时 皮肤呈浅黄色，巩膜（白眼珠）以蓝为主微带黄色， 尿稍黄但不染尿布，第45天最黄，足月儿在第 1014天消退，检查肝功能正常、血清未结合胆红 素增加。早产儿的生理性黄疸会出现得较早、较高， 也持续较久，可延迟致3周4周消退。虽有黄疸， 但孩子没有什么不适，一般情况好。生理性黄疸属 于正常生理现象，不需治疗。 2、病理性黄疸 (1)黄疸出现得早，生后24小时内即出黄疸； (2)黄疸程度重，呈金黄色或黄疸遍及全身，手 心、足底亦有较明显的黄疸或

4、血清胆红素大于 1215毫克/分升； (3)黄疸持久，出生23周 后黄疸仍持续不退甚至加深，或减轻后又加深； (4)伴有贫血或大便颜色变淡者； (5)有体温不 正常、食欲不佳、呕吐等表现者。 有病理性黄疸时应引起重视，因为它常是疾 病的一种表现，应寻找病因。此外未结合胆红 素浓度达到一定程度时，会通过血脑屏障损害 脑细脑(常称核黄疸)，引起死亡或有脑性瘫痪、 智能障碍等后遗症。所以一旦怀疑小儿有病理 性黄疸，应立即就诊 常见的几种新生儿病理性黄疸常见的几种新生儿病理性黄疸 1）、母乳性黄疸）、母乳性黄疸 因吃母乳新生儿发生黄疸称为母乳性黄疸，这是一种特殊类 型的病理性黄疸。少数母乳喂养的新生儿

5、，其黄疸程度超过正常生 理性黄疸，原因还不十分明了。其黄疸特点是：在生理性黄疸高峰 后黄疸继续加重，如继续哺乳，黄疸在高水平状态下继续一段时间 后才缓慢下降，如停止哺乳48小时，黄疸明显下降，若再次哺乳， 黄疸又上升。由于母乳中含有孕二醇激素，它可以抑制新生儿肝脏 中葡萄糖醛酸转移酶的活力，致使血液中的胆红素不能及时进行代 谢和排泄，于是血液中的胆红素浓度增加，出现新生儿皮肤和巩膜 的黄染。 出现母乳性黄疸后，一般不会影响小儿的健康，也无发烧和食 欲不好的症状。如及时停止喂母奶，黄疸大约在24天内减弱， 610天内全部消失。对于母乳性黄疸，一般不会引起神经系统的 伤害。对于母乳性黄疸也不必惊慌

6、，停母乳时可用牛奶暂时替代， 待黄疸好转后可以继续用母乳喂养。 2）、溶血性黄疸）、溶血性黄疸 溶血性黄疸最常见原因是ABO溶血，它是 因为母亲与胎儿的血型不合引起的，以母亲血 型为O、胎儿血型为A或B最多见，且造成的黄 疸较重；其他如母亲血型为A、胎儿血型为B或 AB；母亲血型为B、胎儿血型为A或AB较少见， 且造成的黄疸较轻。据报道，新生儿ABO血型 不合溶血的发病率为11。9。新生儿溶血性 黄疸的特点是生后24小时内出现黄疸，且逐渐 加重。早期可进行换血疗法，如果是ABO血型 引起的轻微症状，只要采用光照疗法即可。 3)、感染性黄疸、感染性黄疸 感染性黄疸是由于病毒感染或细菌 感染等原因

7、，使得肝细胞功能受损害而 发生的黄疸。病毒感染多为宫内感染， 以巨细胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常 见，其他感染有风疹病毒、EB病毒、弓 形体等较为少见。细菌感染以败血症黄 疸最多见。黄疸的特点是生理性黄疸后 持续不退或生理性黄疸消退后又出现持 续性黄疸。 4)、阻塞性黄疸、阻塞性黄疸 阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引 起的，以先天性胆道闭锁较为常见，其 黄疸特点是生后12周或34周又出现 黄疸，逐渐加深，同时大便颜色逐渐变 为浅黄色，甚至呈白陶土色，这种黄疸 一般B超检查即可确诊。 此外，还有药物性黄疸。如由维生素K3、K4、新生 霉素等药物引起者。遗传性疾病如红细胞6磷酸葡萄 糖脱氢酶（G6P

8、D）缺陷、红细胞丙酮酸激酶缺陷病、 球形红细胞增多症、半乳糖血症、1抗胰蛋白酶缺乏 症、囊性纤维病等也可引起黄疸。 不论是何种原因，病理性黄疸严重时均可引起 “核黄疸”，其预后较差，除了造成神经系统损害外， 严重的还可能引起死亡，因此，新生儿病理性黄疸应 重在预防，如孕期防止弓形体、风疹病毒的感染，尤 其是在孕早期防止病毒感染；出生后防止败血症的发 生；新生儿出生时接种乙肝疫苗等。平时要密切观察 孩子的黄疸变化，一旦发现有病理性黄疸的迹象，应 马上及时送医院诊治。面对宝宝的黄疸不要紧张也不 要着急，是生理性的自然会消除，是病理性的就抓紧 时间治疗，平时注意仔细观察，精心护理。 三、临床症状三、

9、临床症状 因病因不同表现各异。如新生儿溶血病，RH 溶血者大多在24小时内出现黄疸，ABO溶血大 多在出生后23天，黄疸发展迅速，伴贫血、 水肿、肝脾肿大。 病理性黄疸患儿可出现四肢、手足心黄染，精 神食欲欠佳，苍白等；当血清胆红素超过 342mol/L (20mg/dl) ,易引起核黄疸(脂溶性的 未结合胆红素过多而通过血脑屏障,引起脑组织 的不可逆病理性损害),患儿出现嗜睡、尖声哭 叫、肌张力下降、双眼凝视、发热抽搐、角弓 反张、呼吸不规则等症状。 四、辅助检查 根据病因不同选择不同的检查方法，测 血清胆红素、红细胞数及血红蛋白值、 网织红细胞及有核红细胞数、母婴血型 （ABO及RH血型）

10、、肝功能等。 五、新生儿黄疸治疗原则五、新生儿黄疸治疗原则 1）生理性黄疸常不需要特殊治疗。 2）病理性黄疸则需尽快去除病因。 3）注意保暖，提早喂养，供给足够热量，保 持大便通畅。 4）降低血清胆红素，防止胆红素脑病（核黄 疸）发生，可采取蓝光疗法，使用酶诱导剂、 血浆或白蛋白、中药等方法。必要时考虑换 血疗法。 光疗 光疗是高胆红素血症最常用的治疗方法。理 想的光谱是400-500nm(血清胆红素的最高吸 收波长460-465 nm) 其他治疗方法其他治疗方法 （1）白蛋白可以减少游离的胆红素，一般用于生后1周内的重症高胆 红素血症，用量为1g/kg加入葡萄糖液10-20ml静脉滴注。也可

11、用血浆 25ml/次，静脉滴注，每日1-2次。换血前1-2小时应输注一次白蛋白。 （2）喂养促进肠蠕动和肠道菌群移植。肠蠕动增加了胆红素从大 便排出的速度，使胎便在出生几天后尽早过渡到黄褐色大便，肠道移 植正常菌群促进酶使胆红素转化为其他不能被重吸收的物质或重新转 化成为结合胆红素。在生后的头几天，喂养不够的新生儿能够用增加 喂养的频率和奶量的摄入来改善黄疸的程度。 （3）苯巴比妥（5mg/kg/d，分2-3次）刺激胆红素结合酶和肝脏 分泌系统；有明确新生儿高胆红素血症家族史的新生儿，或有换血禁 忌症的新生儿，例如，宗教的原因。母亲或新生儿早期服用小剂量苯 巴比妥是有益的。但需要3-7天方起作

12、用。这是控制高胆红素血症的一 个方法，但在北美没有得到广泛的认同。 1、 护理问题的确立 （1）皮肤黄染与血清中胆红素浓度过高 有关。（2）皮肤完整性受损的可能与新 生儿皮肤薄嫩、尿布等不良刺激有关。 （3）潜在并发症:胆红素脑病。（4）知 识缺乏:家长缺乏有关新生儿黄疸的病因 和护理知识。 六、新生儿黄疸的观察与护理六、新生儿黄疸的观察与护理 一般患儿 1）、精神状态观察新生儿一般精神状态良好，若出现嗜睡、 反应差、拥抱反应减弱等，要注意防止胆红素脑病的发生，严重 可致婴儿死亡。 2）、皮肤颜色观察观察新生儿黄疸的颜色、部位变化，可 判断黄疸的严重程度。若新生儿黄疸从巩膜、头面部，逐渐扩散

13、到四肢、手足心，且颜色加深，说明黄疸逐渐加重，应引起临床 的高度重视。 3）、喂养奶量观察生理性黄疸和母乳性黄疸不影响婴儿的 饮食，这一点也是婴儿家长不重视的原因，认为小儿吃奶正常， 身体没有病，其实是家长缺乏黄疸的相关知识，应引起广大婴儿 家长注意。若婴儿出现拒乳、喂养困难、吮吸无力等，应予以重 视，及时治疗，防止核黄疸发生。 4）、粪便、尿液观察观察婴儿粪便、尿液颜色的变化情况。 尿液颜色变化，反映黄疸轻重变化，新生儿溶血病引起的黄疸， 尿液呈酱油色；粪便由浅黄转为白色，应考虑胆道闭锁引起的黄 疸。所以，粪便、尿液观察有助于查找病因及时诊断和治疗。 2、护理措施 5）、生命体征观察观察体温

14、、脉搏、呼吸等变化， 判断有无感染以及有无核黄疸的发生。 6）、光照疗法用蓝光照射治疗时，婴儿双眼应用 黑色眼罩保护，以免视网膜受损，除会阴、肛门部位 用尿布遮掩外，其余均裸露，持续时间14天。光疗 时不显性失水增加，应注意补充水分，注意保暖，防 止发热、腹泻、皮疹等不良反应。 7）、提早人工喂养暂停母乳喂养，提早人工喂养， 刺激肠道蠕动，促进大便和胆红素的排出。本文7名婴 儿均为母乳性黄疸，停止母乳喂养37天后，黄疸下 降，认为此母乳-葡萄糖醛酸酶活性过高，使胆红素 在肠道重吸收增加而引起黄疸。 8）、健康宣教大多数新生儿家长缺乏对黄疸的认 识，思想上不够重视，要向家长讲解黄疸原因及临床 表

15、现以及治疗护理措施，严重时可引起核黄疸，致婴 儿死亡，取得家长信任，保持良好医患关系，他们会 主动配合医护人早做好婴儿的观察、治疗和护理。 对低体重儿、窒息儿、母婴血型不合者以及其 它容易发生高胆红素血症的高危新生儿，应及 早在产后监测其血清胆红素，必要时即予光疗。 这是产院新生儿科医、护人员必须把好的第一 关，对住院期短出院早的新生儿也应向家属交 代出现重症或进展快的黄疸需及早就诊。国外 为避免母婴分开、有的对高危儿开展预防性家 庭光疗天。 1） 积极保暖、合理喂养 低体温和低血糖时血中未结 合胆红素（CB）与白蛋白的结合受到阻碍，故应加强 保暖措施，使体表温度维持在3637。将患儿置入 新

16、生儿病房，温度2426，相对湿度55%65%， 避免对流风和日光的直接照射。必要时置入保暖箱。 2） 密切观察病情 （1）观察黄疸出现的时间、颜色、 范围及程度等，积极协助医生判断病因。（2）准确记 录每日大小便次数、第1次排胎便和胎便变黄时间，若 24h未排胎便，或超过72h胎便未变黄情况及时通知医 生。（3）监测生命体征、哭声、吸吮力及肌张力等变 化，及时判断有无核黄疸发生。（4）使用经皮胆红素 仪每日监测新生儿胆红素的变化，数值25时（校对后 相当于血胆红素），进一步测量血清胆红素。 3） 加强基础护理，防止并发症 （1）及时更换尿布， 保持尿布平整干燥。每次排便后用温水清洗臀部，并 用

17、软布拭干，必要时涂氯考锌油，防止尿布皮炎。（2） 每次哺乳后，将患儿抱起，并轻拍背部，以驱尽胃内 空气，并给予右侧卧位10min，防止溢乳。（3）每次 喂乳后，少许温开水洗净口腔，因新生儿口腔粘膜柔 嫩，血管丰富，不宜擦洗。（4）每天用95%乙醇涂擦 脐带残端，并更换无菌纱布，保持局部清洁干燥，同 时注意观察脐部有无脓性分泌物和异味，脐轮有无红 肿等，及时发现感染表现。 4 ）做好家长的健康指导 尽早帮助产妇建立母乳喂养 的信心，由浅入深逐步讲解母乳喂养的好处及方法、 技巧;剖宫产和自然产后伤口疼痛，耐心指导产妇采取 侧卧或坐位哺乳;用通俗易懂的语言讲解新生儿黄疸发 生的原因和患儿的病情，取得合作;示范指导新生儿更 换尿布、沐浴等方法，为出院后家庭护理打下良好的 基础。 七、新生儿黄疸的预防七、新生儿黄疸的预防 (1)胎黄常因孕母遭受湿热侵袭而累及胎儿，致使胎儿出生后出现胎 黄，故妊娠期间，孕母应注意饮食有节，不过食生冷，不过饥过饱，并 忌酒和辛热之品，以防损伤脾胃。 (2)妇女如曾生过有胎黄的婴儿，再妊娠时应作预防，按时服用中药。 (3)婴儿出生后就密切观察其巩膜黄疸情况，发现黄疸应尽早治疗， 并观察黄疸色泽变化以了解黄疸的进退。 (4)注意观察胎黄婴儿的全身症候，有无精神萎靡、嗜睡、吮乳困难、 惊惕不安、两目斜视、四肢强直或抽搐等症，